Дијабетес мелитус и шизофренија

Бетина Цицец, Келхајм *

шизофренија

Шизоафективни нарушувања кај дијабетичари тип 1

И дијабетес тип 1 и болести од групата шизоафективни типови се манифестираат првенствено во пубертет или рана зрелост. Опишана е зголемена инциденца на ментални заболувања кај дијабетичари тип 1, главно депресија и анксиозни нарушувања [1, 2], но не и шизофренија [3]. Разбирливата врска помеѓу постојната шизоафективна болест и несоодветната метаболна компензација е докажана во студиите на дијабетичари тип 1 [4]. Со антипсихотична терапија, дијабетичниот метаболизам исто така значително се подобри [5].

Метаболизам на дијабетес кај шизофреничари

Терапија на шизофренија со невролептици

Терминот шизофренија се користи за да се опише група на ментални болести. Се прави разлика помеѓу следниве клинички форми:

  • Параноидно-халуцинаторна (најчеста) шизофренија
  • Шизофренија симплекс
  • Хефефренија
  • Кататонска форма на шизофренија
  • Шизофреничен остаток

Клиничките карактеристики на болеста кај шизофрениците вклучуваат основни симптоми (познати и како негативни симптоми) со нарушувања на размислувањето, афективноста и искуството и дополнителни симптоми (познати и како позитивни симптоми) како што се халуцинации, заблуди и пореметувања на моторот и возењето. Промените во глутаматергичното и серотонергичното пренесување на возбудата, особено прекумерната стимулација на допаминергичните рецептори Д2, се дискутираат како патогенетски причини за шизофренија [11].

Невролептиците користени за лекување на шизофренија ги подобруваат психолошките симптоми без значително да влијаат врз свеста или интелектуалните способности. Според нивната хемиска структура и фармаколошките својства, се прави разлика помеѓу трициклични невролептици, бутирофенони и дифенилбутилпиперидини и нетипични невролептици (Таб. 1). Сите невролептици имаат седативно и вегетативно дејство, како и екстрапирамидални моторни несакани ефекти во различен степен. Во споредба со конвенционалните невролептици, за атипичните невролептици се вели дека имаат позитивен ефект врз негативните симптоми и поретко предизвикуваат екстрапирамидални несакани ефекти на моторот. Последниот аспект неодамна беше доведен во прашање поради мета-анализата и споредбата на конвенционалните невролептици со ниска моќност и атипичните невролептици. Според резултатите на авторите, само клозапинот покажал значително помал спектар на несакани ефекти во споредба со конвенционалните супстанции [12].

Несакан ефект на атипични невролептици, со исклучок на амисулприд и зипразидон, е понекогаш значително зголемување на телесната тежина [13].

Дијабетоген ризик од атипични невролептици?

Терапија со атипични невролептици, особено оланзапин и клозапин, доведува до појава на дијабетес мелитус значително почесто отколку третман со конвенционални невролептици.

Од 1994 до 2000 година, беа објавени 30 случаи на дијабетес мелитус под клозапин. Средната манифестација или дијагноза на дијабетес се случила по просечно времетраење на третманот од 17,6 недели. Кај 50% од пациентите имало целосна ремисија или нормализирање на метаболизмот на глукозата по прекинувањето на атипичниот невролептик.

Во истиот период, 26 случаи на дијабетес беа објавени со оланзапин. Средното време за манифестација или дијагностицирање на дијабетес беше 18,3 недели; целосна нормализација на метаболизмот е забележана кај 53,8% од пациентите по прекин на лекот.

Не сите атипични невролептици се поврзани со зголемена инциденца на дијабетес. Од 1994 до 2000 година, во литературата се откриени само три случаи на антипсихотична терапија со рисперидон, само два случаи на кветиапин и ниту еден случај на развој на дијабетес со зипразидон [14]. Кај пациенти со атипични невролептици, Newcomer et al. Соодветно на тоа, во оралниот тест за толеранција на глукоза со рисперидон, вредностите на шеќер во крвта на постот беа само малку зголемени, што не беа значително зголемени во споредба со пациентите третирани со конвенционални невролептици и здрави контроли [15].

Дијабетогениот ефект на некои атипични невролептици се припишува на понекогаш драстичното зголемување на телесната тежина кај пациентите. Супстанциите клозапин и оланзапин, меѓу кои е опишана највисоката преваленца на дијабетес, предизвикуваат најизразено зголемување на телесната тежина (Таб. 2). И покрај тоа, Хендерсон и сор. Кај 82 шизофрени пациенти третирани само со клозапин или во комбинација со валпроична киселина и дијабетес со инциденца од 36,6% во период на следење од пет години, немало корелација помеѓу зголемувањето на телесната тежина и инциденцата на дијабетесот [16].

Хипотези за дијабетогениот ефект на атипични невролептици

Механизмите со кои атипичните невролептици можат да предизвикаат или барем да придонесат за дијабетична метаболичка состојба сè уште не се целосно истражени. Ефектите за блокирање на рецепторот Д2-допамин и рецепторот на серотонин-5-HT2a се дискутираат како можни објаснувања. Сепак, рисперидонот, под кој беа забележани значително помалку случаи на дијабетес, исто така ги блокира рецепторите Д2 и 5-ХТ2а [17]. Атипичните невролептици, кои се поврзани со зголемена инциденца на дијабетес, како што се оланзапин и клозапин, се хемиски карактеризирани со нивната структура од 3 прстени. Може да има врска помеѓу хемиската структура и дијабетогеноста. Зголемувањето на концентрацијата на лептин во серумот, како што е забележано со клозапин, исто така може да игра улога.

Намалување на концентрацијата на IGF (фактор на раст сличен на инсулин) -1 во серумот, што исто така беше забележано со клозапин, исто така може да придонесе за развој на дијабетес.

Дијабетес мелитус е полигенска болест. Неодамна се забележани мутации на хепаталниот фактор на транскрипција-1α (HNF) на хромозомот 12, што предизвикува нарушување на конверзијата на проинсулин во инсулин и мутации во генот глукокиназа на хромозомот 7q [18].

Многу невролептици, особено нетипични, предизвикуваат хиперлипидемија [19]. Зголемената концентрација на слободни масни киселини исто така може да биде фактор во развојот на инсулинска резистенција како причина за дијабетичен метаболизам кај шизофрени пациенти. На крајот на краиштата, треба да се дискутира и за директните токсични ефекти на невролептиците врз бета клетката, како што беше докажано ин витро со хлорпромазин.

Furtherе бидат потребни дополнителни истражувања за да се открие кој од овие механизми игра улога во развојот на дијабетес кај атипични невролептици и како може да се спречат метаболичките ефекти и несаканите ефекти преку развој на нови супстанции.

Терапија со дијабетес кај пациенти со шизофренија

Инциденцата на дијабетес е зголемена кај шизофрени пациенти. Терапијата со лекови со конвенционални невролептици, како што е халоперидол, често доведува до развој на дијабетес тип 2 [19], иако поретко од третманот со атипични невролептици [20]. Иако тенденцијата да се здебели под атипични невролептици не може да се обвини како единствена причина за развој на дијабетес, веројатно може да предизвика зголемена отпорност на инсулин [21-25]. Покрај тоа, квалитетот на животот кај шизофрени пациенти со дебелина е значително намален [26].

Психијатрите и другите лекари треба да спроведуваат скрининг на дијабетес во редовни интервали, особено во текот на првите шест месеци, кога ја следат терапијата за нивните шизофрени пациенти. Кај пациенти со прекумерна тежина, совети за исхрана во однос на хипокалорична диета и упатства за зголемена физичка активност треба да се спроведат како превентивни мерки на почетокот на терапијата. Трансферот на знаење потребен за ова треба да биде едноставен и практичен и дополнет со практични вежби [27].

Ако дијабетична метаболичка состојба се манифестира или дијагностицира кај шизофреничен пациент, треба да се направи укинување на невролептикот или намалување на дозата со избор на комбинирана терапија.

Доколку е неопходна антидијабетична терапија базирана на лекови, терапијата со чекор се спроведува според упатствата на Германското друштво за дијабетес. Во патогенезата на дијабетес мелитус кај шизофренични пациенти, преовладува инсулинска резистенција, наспроти недостаток на инсулин. Соодветно на тоа, земајќи ги предвид контраиндикациите, метформинот по можност треба да се користи како монотерапија или во комбинација со тиазолидиндиони („глитазони“) пред употреба на бетазитотропни лекови (сулфонилуреа, „глиниди“) и инсулин (слика 1) [28]. Откако ќе се манифестира дијабетична метаболичка состојба, неопходен е чекор по чекор курс за обука, кој мора да биде прилагоден на одредена когнитивна и ментална состојба на шизофреничниот пациент. Покрај нагласувањето на практичните вежби, наставната содржина треба намерно да се сведе на потребното.

Во време на недостиг на ресурси, да ги разгледаме трошоците за терапија: За „глитазоните“ и „глинидите“, но исто така и за некои инсулини, мора да се земат предвид високите трошоци за дневна терапија (до 2,44 евра), како и при изборот на невролептик (од 1 0,03 до 7,90 евра).

литература

1. Vila G, Robert JJ, Jos J, Mouren-Simeoni MC. Инсулин-зависен дијабетес мелитус кај детството и адолесцентите: педопсихијатриско следење. Arch Pediatr 1997; 4: 615-22.

2. Ковач М, Оброски Д.С., Голдстон Д, Бонар Л.К. Психијатриски нарушувања кај младите со IDDM: стапки и фактори на ризик. Diab Care 1997; 20: 36-44.

3. Фини ГОХ. Малолетнички дијабетес и шизофренија? Лансет 1989; 2: 1214-5.

4. Konvacs M, Mukerji P, Iyengar S, Drash A. Психијатриско нарушување и метаболна контрола кај младите со IDDM. Надолжна студија. Нега на дијабетес 1996; 19: 318-23.

5. Наказато М, Кодама К, Мијамото С, Сато М, и др. Психијатриски нарушувања кај малолетни пациенти со инсулин-зависен дијабетес мелитус. Дијабетес Рес Клин Практ 2000; 48: 177-83.

6. Muherjee S, Decina P, Bocola V, Saraceni F, et al. Дијабетес мелитус кај шизофрени пациенти. Компр психијатрија 1996; 37: 68-73

7. Диксон Л, Вајден П, Делаханти Ј, Голдберг Р, и др. Преваленца и корелации на дијабетес во примероци на национална шизофренија. Шизофр Бул 2000; 26: 903-12.

8. Regenold WT, Thapar RK, Marano C, Gavirneni S, et al. Зголемена преваленца на дијабетес тип 2 кај психијатриски пациенти со биполарно афективно и шизоафективно нарушување, независно од употребата на психотропни лекови. J Affect Disord 2002; 70: 19-26.

9. Рајан МЦ, Колинс П, Такоре Ј. Нарушена толеранција на гликоза во гладно во првата епизода, лекови наивни пациенти со шизофренија. Am J Psychiatr 2003; 160: 284-9.

10. Холден Р.Ј. Естрогенска врска: етиолошка врска помеѓу дијабетес, рак, ревматоиден артритис и психијатриски нарушувања. Мед хипотези 1995; 45: 169-89.

11. Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Schäfer-Korting M. Drug effects - учебник за фармакологија и токсикологија, 8-то издание, Штутгарт: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2001: 157-69.

12. Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. Антипсихотици од новата генерација наспроти конвенционални антипсихотици со ниска моќност: систематски преглед и мета-анализа. Лансет 2003; 361: 1581-9.

13. Баптиста Т, Кин НМ, Болие С, Де Баптиста ЕА. Дебелината и сродните метаболички абнормалности при администрација на антипсихотични лекови: механизми, управување и перспективи на истражување. Фармакопсихијатрија 2002; 35: 205-19.

14. Ananth J, Venkatesch R, Burgoyne K, Gunatilake S. Атипична употреба на антипсихотични лекови и дијабетес. Психотер Психосом 2002; 71: 244-54.

15. Новодојденците WВ, Хаупт ДВ, Фуцетола Р, Мелсон АК и сор. Абнормалности во регулацијата на гликозата за време на антипсихотичен третман на шизофренија. Arch Gen психијатрија 2002; 59: 337-45.

16. Хендерсон ДЦ, Каглиеро Е, Греј Ц, Насралах Р.А., и др. Клозапин, дијабетес мелитус, зголемување на телесната тежина и аномалии на липидите: Петгодишна натуралистичка студија. Am J Psychiatry 2000; 157: 975-81.

17. Koro CE, Fedder DO, L’Italien GJ, Weiss SS, et al. Проценка на независниот ефект на оланзапин и рисперидон врз ризикот од дијабетес кај пациенти со шизофренија: вгнездена студија за контрола на случај врз основа на популација. BMJ 2002 година;
325: 243.

18. Tai SL, Hong CS, YU YW, Lin Ch. -759C/T генетска варијација на 5HT (2C) рецептор и зголемување на телесната тежина предизвикана од клозапин. Лансет 2002; 360:
2086-7 година.

19. Lindenmayer JP, Czobor P, Volvaka J, Citrome L, et al. Промени во нивото на гликоза и холестерол кај пациенти со шизофренија третирани со типични или атипични антипсихотици. Am J Psychiatry 2003; 160: 290-6.

20. Бусе J.Б. Метаболни несакани ефекти на антипсихотици: фокус на хипергликемија и дијабетес. Ј Клиничка психијатрија 2002; 63 (додаток 4): 37-41.

21. Green AL, Jayendra KP, Goisman RM, Allison DB, et al. Зголемување на телесната тежина од нови антипсихотични лекови. Потреба за акција. Психијатрија генерал Хос 2000; 22: 224-35.

22. Biswasl PN, Wilton LV, Pearcel GL, Freemantle S, et al. Фармаковигиланс на оланзапин: резултати од пост-маркетинг студија за надзор врз 858 пациенти во Англија. Ј Психофармакол 2001; 15: 265-71.

23. Lindenmayer JP, Nathan AM, Smith RC. Хипергликемија поврзана со употреба на атипични антипсихотици. Ј Клин психијатрија 2001; 62
(додаток 23): 30-8.

24. Рејнолдс ГП, hangанг ЗЈ, Занг ХБ. Здружение на зголемување на телесната тежина предизвикано од антипсихотични лекови со полиморфизам на ген рецептори со 5-HT2C. Лансет 2002; 359: 2086-7.

25. Рајан МЦМ, Такоре Ј. Физички последици од шизофренија и нејзино лекување: метаболички синдром. Живот Sci 2002; 71: 239-57.

26. Алисон ДБ, Мекел Ј.А., Мекдонел Д.Д. Влијанието на зголемувањето на телесната тежина врз квалитетот на животот кај лицата со шизофренија. Психијатр Серв 2003; 54: 565-7.

27. Пари Р.Ј., Бартон С.Н. Тешкотии во комуникацијата на пациенти со шизофренија и физички болести. South Med J 1988; 81: 489-90.

28. Häring HU, Joost HG, Laube H, Matthaei et al. Антихипергликемична терапија на дијабетес мелитус тип 2 - упатства засновани на докази на ДДГ. Дијабетес и метаболизам 2003; 12 (Додаток 2): 13-31.

* Предавање на 3. симпозиум во Регенсбург за клиничка фармакологија „Мултиморбидниот пациент“, со кој претседаваше проф. медицински Д-р рер. нат Екехард Хаен, клиника и поликлиника за психијатрија и психотерапија на Универзитетот во окружната болница во Регенсбург (медицински директор: проф. Д-р Мед. Хелмфрид Е. Клајн)

Прив.-Доз. Д-р Бетина Зиц, Интерна медицина II,
Окружна болница во Келхајм, Траубенвег 3, 93309 Келхајм, е-пошта: [email protected]

Табела 1. Групи на супстанции на невролептици [11]

Трициклични невролептици (фенотијазини и фенотиазин аналози)

1. Фенотијазини од типот на хлорпромазин

  • Прометазин (на пр. Атосил)
  • Промазин (на пр. Протактил®)
  • Хлорпромазин (на пр. Пропафенин)
  • Алимемазин (Репелтин)
  • Левомепромазин (на пр. Левиум®)

2. Фенотијазини од типот на пеказин

  • Тиоридазин (на пример, Мелерил®)

3. Фенотијазини од типот на перфеназин

  • Перазин (на пр. Таксилан®)
  • Перфеназин (Decentan®)
  • Флуфеназин (на пр. Дапотум)

  • Протипендил (Доминална форте®)

  • Хлопротоксиксен (на пр. Truxal®)
  • Флупентиксол (Fluanxol®)
  • Zuclopenthixol (Ciatyl-Z®)

Бутирофенони и дифенилбутилпиперидини

  • Мелперон (на пр. Eunerpan®)
  • Халоперидол (на пр. Халдол Јансен)
  • Бромперидол (на пр. Impromen®)
  • Пипамперон (Дипиперон®)

  • Флуспирили (на пр. Imap®)
  • Пимозид (Орап®)

Таканаречени атипични невролептици

1. Трициклични атипични невролептици

  • Клозапин (на пр. Лепонекс®)
  • Оланзапин (на пример, Zyprexa®)
  • Кветиапин (Seroquel®)
  • Зотепин (Nipolept®)

  • Сулпирид (Догматил)
  • Амисулприд (Солијан)

3. Рисперидон, зипразидон

  • Рисперидон (Риспердал®)
  • Зипрасидон (Zeldox®)