Дијабетес тип 1 - индикација за терапија со инсулинска пумпа • општ лекар преку Интернет
Уште во 70-тите години на минатиот век започна употребата на уреди за дозирање („инсулински пумпи“) за (повеќе или помалку) континуирана администрација на инсулин со кратко дејство во поткожното масно ткиво. Доколку резултатите од интензивната инсулинска терапија се незадоволителни, инсулинската пумпа треба да ја подобри метаболичката контрола. Така, континуираната поткожна инфузија на инсулин (CSII), наречена „третман со пумпа“ во секојдневниот јазик, претставува продолжение на „засилената конвенционална терапија со инсулин (ИКТ)“. Овој преглед има за цел да ги прикаже моменталните индикации за CSII.
Карактеристична карактеристика и на пумпната и на интензивираната инсулинска терапија е посебната замена на базалниот и зависниот оброк на инсулин. Терапијата ја контролира самиот пациент врз основа на резултатите од самоконтролата на шеќерот во крвта пред главните оброци и пред спиење. Резултатите од мерењата пред јадење и планираните количини на јаглени хидрати се користат за пресметување на дозата на оброк на инсулин со кратко дејство („болус за јадење“). Рутинското само-мониторирање пред јадење е дополнето со повремени мерења на гликозата во крвта после јадење и ноќно време.
Со ИКТ, базалните потреби за инсулин се покриваат со единечна инјекција на ултра долготрајно дејство на инсулин или две, па дури и повеќекратни инјекции на задоцнет инсулин со средно дејство. Трендот кон употреба на современи, аналогни, ултра-долги или средно-дејствувачки инсулини за одложување е, сепак, во одделни случаи како резултат на нетолеранција на одредени инсулински препарати, потреба за поголема флексибилност (на пр., Поради спортски активности, работа во смени со различни физички оптоварувања, итн.) Или изразени разлики потребата од инсулин е ограничена во рамките на деноноќниот ритам.
Критички времиња: Зора и самрак
Таканаречениот „феномен на зората“ (феномен на самракот) претставува посебна форма на оваа околност: Тој го опишува зголемувањето на потребата од инсулин предизвикан од деноноќниот ритам, што е предизвикано од зголемување на хормонот за раст, адреналин, норадреналин, кортизол и тироксин во раните утрински часови . Овој пораст на шеќерот во крвта често не може да се контролира дури и со менување на времето на инјектирање на инсулинот што се одложува навечер. Од друга страна, зголемување на дозата на доцнење на инсулин не е можно поради ризик од паѓање на ноќниот шеќер во крвта или дури и ноќна хипогликемија. Патофизиолошки слична ситуација може да се развие во доцните попладневни часови кога ќе се намали ефектот на доцнењето инсулин инјектиран наутро или кога ќе се намали ефектот на ултра долгото дејство на инсулин инјектиран претходната вечер и ќе се зголеми потребата од инсулин и се нарекува таканаречена „појава на самрак“.
Овој пример, исто така, појаснува дека со ИКТ, одредени ритми за инјектирање на инсулин се дадени со карактеристиките на дејството на инсулините за одложување. Одложените инсулини, исто така, покажуваат повеќе или помалку изразена интра-индивидуална варијабилност во дневната рутина, што е веројатно предизвикано од варијација во апсорпцијата на инсулин и, доколку е поизразено, може да го направи прилагодувањето значително потешко. Во CSII, доцниот инсулин се заменува со скоро континуирана администрација на хумани или аналогни инсулини со кратко дејство. Овие препарати покажуваат помала интра-индивидуална варијација отколку различните инсулини за одложување.
Можни краткорочни прилагодувања
Инсулинот зависен од оброкот е заменет со инјекција на нормален инсулин поврзана со оброкот или (главно во моментов) со инјекција на аналоген инсулин со кратко дејство со кој не треба да се почитува интервал на јадење инјекции, корекциите се поефикасни и ризикот од хипогликемија е намален поради краткото времетраење на дејството може да биде. Развојот на соодветни алгоритми за контрола на терапијата со пумпа е дел од првичното поставување.
Ако физичката активност се спроведува спонтано во текот на денот, обично само болусот планиран за оброк може да се модифицира со ИКТ. Доцнењето инсулин инјектиран неколку часа претходно не може повеќе да се менува. Со третман со пумпа, основното снабдување со инсулин може исто така да се модифицира накратко (барем во одредени граници) со цел да се избегне хипогликемија.
Индикации
„Класична“ индикација за употреба на инсулинска пумпа е присуството на „феномен на зора“ (види погоре). Со пумпата, независна количина на инсулин може да се додели во одредени периоди во раните утрински часови без да се прифати специфичен ефект на инсулин навечер.
Намалување на бројот на хипогликемии често е можно со инсулинска пумпа, бидејќи искуството покажа дека со третман на пумпа се потребни помали количини на инсулин отколку со ИКТ. Меѓутоа, во случаи со нарушена перцепција на хипогликемија, поставувањето на пумпата дефинитивно треба да се комбинира со обука за подигање на свеста за хипогликемија, така што пациентот може подобро да ги искористи техничките можности што ги отвори пумпата со учење на нови перспективи.
Друга можна индикација за третман на пумпа ќе биде присуството на дисрегулативни курсеви за шеќер во крвта со силни флуктуации што не може да се објасни со дополнителни оброци или дополнително вежбање. Варијабилностите во апсорпцијата на инсулин може да бидат одговорни за ова. Аналогниот инсулин со кратко дејство, најчесто користен во пумпата, покажува такви флуктуации во многу помала мера, така што може да се очекува постабилен курс на шеќер во крвта со помала интра-индивидуална варијабилност од третманот на пумпата.
Бидејќи, од една страна, одредени одложени аналози на инсулин не можат да се користат за време на бременоста, но од друга страна, целните нивоа на шеќер во крвта што треба да се постигнат се проценуваат особено строго, пренесувањето на инсулинска пумпа е често корисно. Ова е поддржано и од фактот дека потребите за инсулин се менуваат во текот на бременоста и дозата на инсулин мора да се прилагоди на кратко време. Сето ова може да се постигне побрзо и поефикасно со третман со инсулинска пумпа отколку со ИКТ.
Пациентите со многу ниски потреби од инсулин, исто така, честопати имаат корист од инсулинска пумпа. Бидејќи мали количини на инсулин честопати се поврзани со премногу кратко времетраење на дејството, особено во однос на базалното снабдување со инсулин. Администрацијата на одложен инсулин три или повеќе пати може да биде алтернатива, но честопати значи сериозно или неприфатливо намалување на квалитетот на животот за погодените.
Контраиндикации
Инсулинска пумпа е технички уред што се контролира од микропроцесор. За да ги внесете потребните параметри, корисникот мора да има основно разбирање за структурата и употребата на оперативното мени. Искуството покажа дека потенцијален пациент со пумпа треба барем да може да користи мобилен телефон за да може да се справи со инсулинска пумпа на релаксиран начин. Во отсуство на основно разбирање на информатичката технологија, секоја болусна доза, особено привремено прилагодување или дури и промена на базалната стапка, се развива во акција оптоварена со хормон на стрес што не ја промовира стабилноста на поставката.
За полнење на ампулата и проверка и поврзување на катетерот, минимална острина на видот и одредена умешност се неопходни.
Пациенти со недоволно прифаќање на нивниот дијабетес и како резултат на отфрлање на самоконтролите на БГ и инјекции на инсулин, па дури и само со недостаток на документација, нема да ги користат предностите на третманот со пумпа и нема да можат да го подобрат својот став со третманот со пумпа. За добри резултати, третманот со пумпата бара барем исто толку посветеност како ИКТ; од друга страна, третманот со пумпата има висок потенцијал за заведување преку полесната администрација на болус, да не се посветува потребното внимание на дијабетесот. Пациенти со злоупотреба на лекови, лекови или алкохол или длабоки психолошки или психосоцијални проблеми честопати нема да можат да ја искористат терапијата со пумпа.
Контроверзни индикации
Самостојни пациенти со нарушена перцепција на хипогликемија се група која бара посебни барања од лекарот: За засегнатите пациенти, во преден план е стравот од неоткриена и соодветно нелекувана хипогликемија. Од друга страна, употребата на пумпата треба да ја намали фреквенцијата на хипогликемија; од очигледни причини, ваквиот став дефинитивно треба да се комбинира со обука за хипогликемија.
Предност на третманот со пумпата што не е спомената досега е можноста за прилагодување на испораката на болус кон особеностите на внесувањето храна. Ако пациентите со соодветно долго траење на дијабетесот редовно не покажуваат покачување на шеќерот во крвта после јадење и на тој начин нудат индикации за задоцнето празнење на желудникот, може да има смисла да не се даваат болуси во целост пред оброците како и обично, но само 50-30% веднаш, а остатокот одложено над 60 до 90 мин. Ова често може да спречи хипогликемија после јадење. Под овој посебен аспект, третманот со пумпа може исто така да им овозможи на пациентите со автономна невропатија, кои честопати се тешки за прилагодување, да ги подобрат своите поставки.
Варијанта на "третман со пумпа" е интраперитонеална инсулинска инфузија ("Континуирана интраперитонеална инсулинска инфузија" = CIPII), која, сепак, и покрај својата фасцинантна пристапна патека, не беше во можност да добие широко прифаќање заради инвазивниот и сложен тип на примена на катетерот. Затоа, нема да се дискутира понатаму во овој напис.
Недостатоци и ограничувања
Кога користите инсулинска пумпа, вметнатиот катетер создава трајна врска помеѓу резервоарот за инсулин и поткожното масно ткиво. Местото на пункција на катетерот и околната кожа е интерфејс со повеќе можни компликации: Можни се мали локални инфекции до поголеми поткожни апсцеси, алергиски реакции директно на местото на пункција преку челична игла или пластична канила заселена или преку лепилото на перифокалниот леплив малтер. Оклузиите или протекувањето на катетерот се типични компликации на терапијата со пумпа и, како незабележаното лизгање на иглата од кожата, честопати доведуваат до метаболички дисбаланс што, доколку засегнатото лице е несоодветно третирано, може да се претвори во кетоацидоза.
Од психолошка гледна точка, не треба да се занемари дека употребата на инсулинска пумпа значи нова конфронтација со метаболичката болест: Засегнатото лице има помагало на своето тело кое, според субјективната проценка, го потсетува носителот на болеста во смисла на „протеза“ и ако тие се внимателни Исто така, може да предизвика други луѓе да поставуваат прашања. Исто така, парот може да биде оптоварен со употреба на пумпа ако лицето кое е засегнато и неговиот/нејзиниот метаболички здрав партнер не се занимаваат со помош пред почетокот на третманот и знаат за посебните карактеристики на оваа форма на третман.
Со цел да ги научат посебните карактеристики на ракување со инсулинската пумпа, пациентите мора да земат учество на специјален курс за обука за оваа форма на терапија на амбулантско или стационарно ниво. Целта е да се пренесат не само теоретско знаење, туку и практични вештини кои исто така треба да се практикуваат. Содржината на обуката вклучува:
- Индикација за употреба на привремена базална стапка
- Индикација за модификација на болус
- Употреба на болус калкулатор: теоретски основи, практична имплементација, проценка на резултатите и соодветна измена на постапката.
За возрасните се покажа дека, како по правило, потребно е најмалку едногодишно искуство со ИКТ за да може да се спроведе терапија со пумпа без премногу стрес. Исто така, од „страната на давателот“ мора да се осигура дека има доволно искуство со започнување на терапија со пумпа и дека доволно пациенти биле третирани со пумпа.
Конфликт на интереси: Во последните дванаесет месеци работев на два советодавни одбори и предаваше предавања за Абот ГмбХ и Ко КГ; Учество во советодавен одбор на Анимас корпорација; Такси за предавања од Берлин-Чеми АГ
Објавено во: Општ лекар, 2015 година; 37 (7) страници 58-64