Дијабетична нега на стапалата; Страна 2 од 2; Списание Галенус

содржина

Просечната ампутација на долните екстремитети во Романија е загрижувачка. Околу 30 пациенти со дијабетес страдаат од ампутација секој ден. Дијабетичното стапало е една од најчестите компликации на дијабетисот, заедно со дијабетична ретинопатија и дијабетична нефропатија [1]. Најчестата компонента на дијабетичното стапало е улцерацијата. Тој е во форма на црвен кратер кој може да биде површен или длабоко да ги нападне внатрешните структури на стапалото. Дијабетични улкуси и ампутации на стапалата може да се спречат, а едноставните интервенции може да ја намалат можноста за ампутација до 70% [2]. Дијабетичен преглед на стапалото треба да биде вклучен во општите клинички прегледи извршени при секоја посета на матичниот лекар.

Вовед

Дијабетес мелитус (ДМ) се јавува кога панкреасот не може да произведе доволно инсулин или кога телото не може ефикасно да користи инсулин, предизвикувајќи покачување на шеќерот во крвта.

На долг рок, високата гликоза во крвта влијае на крвните садови, нервниот систем (мозокот и периферните нерви), бубрезите, срцето, очите. Крвните садови и нервите стареат побрзо отколку кај лице без дијабетес.

Големите крвни садови може да се оштетат со зацврстување на идовите. Ова се случува многу често во срцето, главата или нозете, имплицитно се појавува ризик од срцев удар, мозочен удар или периферна артериска болест (тоа е најчеста причина за ампутации на долните екстремитети). Дијабетичното стапало е клиничко лице само по себе и вклучува мултидисциплинарен терапевтски пристап.

Светската здравствена организација го дефинира дијабетичното стапало како долниот екстремитет на пациент со дијабетес, ризичен од патолошки последици, вклучувајќи инфекции, чиреви или уништување на ткивата, поврзани со невролошки абнормалности или метаболни компликации. Во моментов, ризикот од пациент со дијабетес од улцерација или ризик од ампутација на заболениот екстремитет стана поголем од ризикот од губење на видот или достигнување на фаза на хронична бубрежна инсуфициенција.

Пресечна студија спроведена во неколку центри за дијабетес во Романија откри преваленца на чиреви на стапалата од 3,2% кај пациенти со дијабетес тип 1 и 3,8% кај пациенти со дијабетес тип 2 [3] . Факторите вклучени во развојот на оваа состојба се и предиспонирачки фактори (невропатија, артериопатија, инфекции, одложена дијагноза и третман) и преципитирачки фактори (повреди и физички инвалидитет). Присуството на артропатија на Шарко (невроартропатија или зглоб на Шарко) значително го зголемува ризикот од чир и следствено на тоа ризикот од ампутација на стапалото. Ниската контрола на гликемијата, исто така, го зголемува ризикот од дијабетични компликации на стапалото за пет пати.

Покрај овие фактори, и други фактори играат подеднакво важна улога во производството на лезии и нивната брза еволуција, како што се траума на обувки, габа на кожата и ноктите, нарушена локална циркулација, ограничена подвижност на зглобовите и начин на живот [4]. . Идентификувањето и управувањето со факторите на ризик ќе му овозможат на специјалистот да воспостави подобри решенија за превенција кои ќе резултираат во подобрен квалитет на живот и избегнување на компликации.

симптоми

Првите симптоми на дијабетична нога обично се пецкање и болка во нозете, особено ноќе. Меѓутоа, ако станува збор за инфекција или чиреви, најверојатно недостасуваат такви манифестации, а може да бидат присутни и други симптоми, како што се:

оток и црвенило на стапалото;
чиреви;
крварење;
мала чувствителност во стапалото;
вкочанетост или чувство на пецкање;
промена на бојата на кожата;
погодената област е топла на допир;
плускавци или други рани кои не предизвикуваат болка;
Лош мирис;
деформација на стапалото;
треска и/или треска;
висок шеќер во крвта.

Во случај на дијабетична невропатска нога, пациентот повеќе не ја согледува болката по расекотина или изгореници и веќе не му пречат непријатните чевли. Нечувствителноста е причина за чиреви. Во случај на исхемична дијабетична нога, главните симптоми се засилување на болката, особено ноќе, и грчеви во мускулите, трнење или вкочанетост [5]. Чиревите на стапалата се резултат на преципитирачки фактори како што се оштетување на кожата предизвикано од неправилна обувка или продолжена употреба на нечувствителна област и случајна траума.

Посетата на докторот специјалист се прави најмалку еднаш на секои 3 месеци или кога и да се појават компликации. Следните симптоми вклучуваат итна презентација на специјалист:

промена на бојата на кожата на стапалото;
оток во стапалото или глуждот;
вкочанетост на стапалата или прстите;
болка во ногата;
нозете ја изгубија чувствителноста;
пукнатини, деформитети, плускавци, чиреви во нозете;
габа на ноктите на нозете;
крварење на рани и хиперкератоза (задебелување на кожата);
испукана кожа особено во областа на петицата;
мускулни атрофии во нозете.

Според студија спроведена во Романија, се покажа дека продолжувањето на периодот помеѓу појавата на симптомите и терапевтската интервенција го зголемува ризикот од компликации на стапалата. Дури и презентацијата еден месец по појавата на симптомите драматично ги зголемува шансите за компликации во нозете [1].

Дијагностички

Дијагнозата на дијабетични инфекции на стапалата треба да вклучува клиничка евалуација, како и параклинички лабораториски истражувања и испитувања на слики. Клиничката проценка исто така треба да вклучува невролошки преглед за да се утврди присуство на губење на нервната чувствителност и васкуларна проверка за артериска инсуфициенција.

Во клиничката дијагноза треба да се направи темелна проценка на здравјето на пациентот, долните екстремитети и погодените области. Дијагнозата на инфекција се заснова на присуство на најмалку две класични состојби: воспаление и гноење. Физичкиот преглед треба да вклучува одредување на големината, длабочината, бојата и положбата на дијабетичен улкус на стапалото [6]. Дијагнозата вклучува и неинвазивни и инвазивни истраги. Неинвазивни истраги се пресметка на индексот Винзор (со поделба на систолниот притисок на артериите на нозете со притисокот на брахијата), транскутано определување на парцијалниот притисок на кислород и преглед на ехо-доплер.

Од инвазивните истражувања, најточна за утврдување на локацијата и степенот на лезиите, како и за утврдување на можноста за реконструкција на крвните садови е артериографија со или без нуклеарна магнетна резонанца. Едноставната радиографија на стапалото помага да се процени оштетувањето на коските, присуството на гас или туѓо тело што ја активира инфекцијата, но има ограничена чувствителност, особено во раните фази на дијабетичното стапало. Чувствителноста на радиографијата варира помеѓу 28% и 75%, во зависност од тоа кога се прави.

Во дијагнозата на остеомиелитис (локализирана инфекција во коската), важна улога игра компјутерската томографија и магнетна резонанца (МРИ), а МНР е најточна студија за сликање, со чувствителност од 90% и специфичност од 80% . Ако васкуларниот хирург открие дека пациентот има слаба циркулација на крвта во долните екстремитети, може да се изврши ангиограм како подготовка за операција за подобрување на циркулацијата на крвта. Ангиографијата со магнетна резонанца дијагностицира периферна артериска болест, а неговото рано откривање може да спречи исхемија на долните екстремитети и последователни инфекции. Васкуларни консултации и ултразвук на артериски доплер често го зголемуваат сомневањето за постоење блокади, артериски опструкции, кои ќе треба дополнително да се испитаат со артериографија.

Третман

Во зависност од тежината на состојбата, третманот може да биде во форма на засек, дренажа, дебридманција, активни преливи за забрзување на заздравувањето на раните, антибиотска терапија, советување за избор на тип на обувки и психо-емоционална поддршка. Клучот за спречување на дијабетични компликации на стапалата е едукација на пациент [7].

Подобрувањето на метаболичката контрола и третманот на истовремените болести треба да вклучуваат оптимална контрола на дијабетесот, управување со ризик фактори како што се зголемен крвен притисок и дислипидемија, престанок на пушење, управување со едем и подобрен начин на живот, со што се избегнува ампутација, затоа што ако дијагнозата тој е поставен колку што е можно поблиску до почетокот, заздравувањето е можно. Компликациите на дијабетичното стапало може да преминат во гангрена (смрт на ткиво), за што е потребна ампутација на екстремитетот.

Дијабетесот може да го промени изгледот на кожата на стапалото. Кожата на нозете или бутовите може да биде сува, ексфолирана, со пукнатини, поради фактот што нервите во нозете исто така ја контролираат хидратацијата на кожата, а промената на нивната функција предизвикува сушење на кожата. Хидратантен лосион или масло за тело што се користи по капењето може да ги ублажи овие симптоми, но треба да се избегнува областа помеѓу прстите, бидејќи инфекциите може да се развијат таму побрзо [1].

Постојат неколку упатства за управување со дијабетична нога. Целта е да се контролира шеќерот во крвта и да се ограничат структурните загуби, избегнувајќи ампутација, бидејќи заздравувањето е можно во раните фази на болеста кога ќе се дијагностицира што е можно порано. Програмите за пешачење кај пациенти со клаудикација прилагодени на коегзистираните истовремени болести се покажаа како корисни. Се препорачува одење со брзо темпо, до појава на болка, со продолжување на одење до ремисија на болка, најмалку три сесии неделно, во траење од 30-60 минути. Овие се контраиндицирани кај пациенти со чиреви или гангрена.

Поради нискиот имунитет на пациент со дијабетес, инфекциите на стапалата можат брзо да се шират влијаејќи на лигаментите, мускулите, па дури и на коските. Оштетувањето на коските може да доведе до целосно уништување на скелетот на ногата, кој се нарекува зглоб Шарко. Препорачливо е да се преземат следниве мерки за одржување на стапалата во добра состојба:

дневно испитување;
секојдневно миење на стапалата и правилно сушење, особено помеѓу прстите;
сечење права нокти, доколку е потребно, повикајте педикир за ова;
употреба на крем за стапала за нега на кожата;
носење соодветни чорапи и избор на удобни чевли со ниска потпетица;
избегнување одење бос;
избегнувајте затоплување на стапалата со приближување до оган или употреба на топли шишиња, бидејќи тие можат да предизвикаат сериозни изгореници.

Третман со калус

Плантарните калуси се области на закоравена кожа кои можат да попуштат и да се претворат во чиреви. Тие се формираат полесно и растат побрзо кај луѓе со дијабетес поради притисок врз екстремитетите, кој дејствува постојано и подолг временски период [8]. Плантарните калуси може да се натопат со хидратантни креми и потоа да се отстранат. Забрането е да се сече калусот или да се отстрани со остри предмети. Сите мерки преземени против калуси мора да се преземат под строго водство на специјалист. Во екстремни случаи, може да се разгледа и операција за нивно отстранување.

Третман на чиреви

Дијабетични улкуси на стапалата се поврзани со разни компликации како што се септичен шок, дијабетична кетоацидоза, хиперосмоларна кома и хипонатремија, кои можат да бидат опасни по живот, доколку не бидат откриени и навремено лекувани. Ризикот од дијабетични чиреви на стапалата се зголемува со возраста и сериозноста на дијабетесот [9]. Чиревите предизвикани од дијабетична артериопатија обично се наоѓаат на прстите, петицата и грбното лице на стапалото, предизвикани од недоволно хранење на ткивата со кислородна крв, поради затнувањето на артериите во тој регион.

Примарниот третман за дијабетични чиреви на стапалата останува да се одржува нормалното ниво на шеќер во крвта за да се поддржи заздравувањето на раните и да се спречи повторување на чиревите [10]. Третманот на дијабетични чиреви на стапалата се заснова на следниве постапки: хируршка нега на рани со дебридман, влажни преврски, полнење на рани, контрола на крвните садови, третман на инфекции и контрола на гликемијата [9].

Минимално инвазивен и современ третман на пациенти со дијабетично стапало е таканаречената „влажна терапија“, засновано на употреба на современи хидроактивни преливи. Општо, целта на облекувањето е да се создаде влажна средина за да се олесни заздравувањето на раните. Чиревите на нозете се хетерогени и поради тоа нема идеално облекување за сите видови рани [1]. Третман на површни чиреви (лоцирани само во горните слоеви на кожата) вклучува чистење на чир и дебридман. Дебридмирањето на раната вклучува отстранување на сите некротични и девитализирани ткива што спречуваат заздравување, како и калусот околу нив [5]. Овој процес помага при формирање на гранулационо ткиво и реепителизација и ги намалува притисоците на плантарот во областите опфатени со калусот [11].

Третман на инфекции

Според една студија, над 50% од дијабетичните улкуси на стапалата ќе се заразат во одреден момент, што резултира со зголемена стапка на хоспитализација и ризик од ампутација. Покрај тоа, во рок од 5 години од првата ампутација, помеѓу 20-50% од пациентите имаат потреба од нова ампутација [12]. Кај пациенти со дијабетес, инфекциите се потешки за лекување, поради нарушена микроваскуларна циркулација што го ограничува пристапот на фагоцитните клетки и антибиотиците во погодената област, предизвикувајќи помала концентрација на антибиотици. Третманот на дијабетична инфекција на стапалото се заснова на нејзината големина и сериозност. Лесни инфекции може да се третираат со орални антибиотици 1-2 недели. На пример, цефалексин и клавуланат амоксицилин може да бидат ефикасен избор. Во случај на инфекција со S. aureus, отпорна на метицилин, може да се користат клиндамицин, триметоприм-сулфаметоксазол, миноциклин, линезолид.

Кај пациенти со умерени инфекции кои имаат слаба гликемиска контрола или периферна артериска болест или не се во можност да соработуваат за антибиотска терапија и нега на рани и кај пациенти со тешки инфекции е потребна хоспитализација за парентерална антибиотска терапија со широк спектар за 2- 3 недели. Изборот на лекови и начинот на администрација треба да бидат водени од степенот на инфекција, изолираниот етиолошки агенс и чувствителноста на антибиотиците. Времетраењето на третманот треба да се прилагоди. За парентерален третман, без остеомиелитис, доволно е 2-4 недели. Кај пациенти со остеомиелитис, 6 недели антибиотска терапија може да биде доволна, дури и ако не се изврши операција.

Тековните упатства препорачуваат 3 месеци или повеќе антибиотска терапија кога остеомиелитисот не се третира хируршки или кога останува остаток од мртва коска по операцијата, за да се избегне повторување. Ампутацијата останува неопходен терапевтски пристап кога инфекцијата не може да се контролира и станува опасна по живот. Хируршките техники мора да бидат избрани правилно според секој пациент. Трансметартарската ампутација (Лисфранц) се користи почесто од транстарзалната ампутација (Чопарт) и двете се пофункционални од дисартикулацијата на глуждот (Сим) [13].

заклучоци

Сите дијабетични пациенти треба да бидат подложени на систематски преглед на стапалото најмалку еднаш годишно и почесто ако постојат фактори на ризик за чиреви на стапалата на дијабетисот. Превентивните мерки вклучуваат: соодветна грижа и избегнување на траума на стапалата, контрола на шеќерот и крвниот притисок, престанок на пушење, употреба на обувки на рецепт, внимателен преглед на стапалото кај матичниот лекар за рано откривање на какви било промени, интензивна нега субдијатрија/поддијарија (од лекар специјализиран за нега на стапала и глужд) и проценка на наведените операции. Ако раната меѓу прстите не заздрави за седум дена, консултирајте се со лекар.

Многу близок надзор и соодветен антибиотски и хируршки третман ќе можат да спречат тешки компликации, кои можат да доведат до ампутација на погодениот екстремитет или дури можат да бидат опасни по живот, вклучително високи трошоци за хоспитализација и значително економско и социјално влијание [8].