Дијагноза и терапија на акутна кашлица кај возрасни
Дијагнозата и третманот на акутна кашлица кај возрасни
Холцингер, Феликс; Бек, Сабине; Дини, Лорена; Сцтер, Кристијан; Хајнце, Кристоф
Позадина: Со околу 8% од сите консултации, кашлањето е најчеста причина за совет во практиките на општите лекари. Сеопфатно ажурирање на упатството „Кашлица“ на Германското друштво за општа пракса и семејна медицина од 2008 година беше потребно поради обемни нови докази.
Метод: Ажурирање на интердисциплинарен доказ и упатство засновано на консензус S3 врз основа на систематско пребарување на литература (MEDLINE, библиотека Кохрејн, ЕМБАСЕ, Веб на наука) во периодот од 2003 до јули 2012 година. Процедура за проценка на докази и консензус според стандардите на AWMF со учество на 7 медицински друштва
Резултати: Разгледани се 182 публикации за ажурирање на упатството, вклучувајќи 45 систематски прегледи (26 со мета-анализа) и 17 дополнителни рандомизирани контролирани испитувања (RCT). Во процесот на номинална група, беа договорени 11 препораки за акутна кашлица. Анамнезата и физичкиот преглед се основата на дијагнозата. Во случај на клиничка дијагноза на акутен, некомплициран бронхитис, треба да се избегнуваат лабораториски тестови, дијагностика на спутум и рендгенски преглед на градите. Не треба да се користи антибиотска терапија. Нема доволно докази за ефикасноста на антитусиците или експекторансите при акутно кашлање. Основата на докази за фитотерапевтски агенси е хетерогена. За пневмонија стекната во заедницата, пресметаната антибиотска терапија треба да се дава 5-7 дена. Изборот на активна состојка, меѓу другото, зависи и од присуството на специфични фактори на ризик. Не се препорачува рутинска употреба на лабораториска дијагностика и инхибитори на неураминидаза кај грип.
Заклучоци: Препораките се наменети особено за да помогнат во намалувањето на употребата на антибиотици кои не се индицирани во случај на настинка и акутен бронхитис. Потребни се понатамошни студии за терапија со кашлица поради недоволната база на докази.
Со околу 8%, кашлањето е најчеста причина за совет во практиките на општите лекари (1). Преваленцата кај популацијата во рок од една година е дадена околу 10–33% (2). При акутно кашлање, инфекциите на горниот респираторен тракт и акутниот бронхитис се далеку најважните причини - заедно повеќе од 60% од дијагнозите (1). Економското значење е огромно: респираторните инфекции се одговорни за околу 20% од неспособноста за работа (AU) и околу 10% од болните денови (3).
Најважните содржини и препораки од ажурираното упатство за „акутна кашлица“ (времетраење помалку од осум недели) се сумирани подолу. Целта на упатството е да се покажат диференцијални дијагнози на симптомот на кашлица кај возрасни, да се обезбедат помагала за донесување одлуки за соодветна дијагноза и за терапија базирана на докази. Фокусот е ставен на важноста за реалноста на грижата за општ лекар. Во согласност со специфичните околности во примарната здравствена заштита, упатствата на Германското друштво за општа медицина и семејна медицина (ДЕГАМ) честопати не се „ориентирани кон дијагностицирање“. Ова упатство се базира и на причината за советот или симптомот. Основните клинички слики не се дискутираат исцрпно, туку во врска со кашлицата што се јавува.
Ажурирање на упатството
Пред повеќе од десет години, ДЕГАМ усвои сеопфатен концепт за развој, дисеминација, имплементација и евалуација на упатствата (4). Овие упатства се дополнети со кратки верзии поврзани со апликацијата и информации за пациентот. Оригиналната верзија на упатството „Кашлица“ беше објавена во 2008 година. Во 2013 година беше извршено сеопфатно ажурирање во согласност со методичките стандарди за упатствата за S3, модерирани од Работната група на научни медицински друштва (AWMF). Новата верзија беше неопходна поради обемни нови докази за дијагностика и терапија.
Претставници од седум медицински здруженија беа вклучени во ревизијата на упатството (Рамка 1). Членовите на групата за упатства открија потенцијални судири на интереси, а извештајот за упатствата детално ја документира постапката.
Стратегијата за пребарување на оригиналната верзија беше проширена до јули 2012 година. Барани се базите на податоци MEDLINE, библиотеката Кохрејн, EMBASE и Web of Science. Покрај тоа, имаше потрага по национални и меѓународни упатства, како и рачно пребарување, кое исто така вклучуваше извори со датум на објавување по завршувањето на систематското пребарување на базата на податоци.
Прегледани беа идентификуваните извори (наслов, апстракти, целосни текстови). Беа вклучени релевантни рандомизирани контролирани испитувања, мета-анализи и - по можност систематски - прегледи, како и висококвалитетни упатства. Вкупно 182 публикации беа разгледани за ажурирање (поле 2, графички приказ) .
На 17 јуни 2013 година, нацрт-упатствата беа одобрени на консензуална конференција, модерирана од AWMF. Препораките засновани врз проценка на доказите беа едногласно прифатени во процесот на номинална група - со исклучок на една препорака во која еден учесник беше воздржан поради само-перципиран судир на интереси.
Јачината на препораката се заснова на силата на доказите (тип на студија, соодветност, внатрешна валидност, веројатност за пристрасност), како и критериумите за ОДДЕЛЕНИЕ (оценување, развој и евалуација на препораките за оценување), на пример несигурност за степенот на придобивките од дијагностичките или терапевтските процедури, разгледување на преференциите на пациентот, Ефикасност на трошоците (5). Се прави разлика помеѓу три одделенија на препораки (A - C), чија квалитативна градација се изразува со формулацијата („треба“, „треба“, „може“) (Табела 1) .
Презентација на содржината на упатството и препораките
Медицинска историја и клинички преглед
Кај повеќето амбулантски пациенти со акутна кашлица, медицинската историја и физикалниот преглед ориентиран кон симптомите се доволни за да се утврди дијагнозата. Важноста на понатамошните технички прегледи во дијагнозата е мала за оваа група на пациенти (6).
Важни елементи на медицинската историја и физичкиот преглед се претставени во Табела 2.
Целта на анамнезата и физичкиот преглед е да се разликуваат инфекциите со бениген тек од сериозни болести и да се препознаат потенцијално загрозени пациенти во рана фаза. Витална закана ретко може да постои или да се случи на краток рок (Табела 2). Предупредувачки знаци („црвени знамиња“) се пред се диспнеа, тахипнеа, болка во градите, хемоптиза, значително намалена општа состојба и променети витални знаци (висока температура, тахикардија, артериска хипотензија) како и присуство на комплицирана основна болест (на пр. Малигнитет, имуносупресија).
Потребна е итна акција во итни ситуации. Како по правило, мора да се изврши непосреден брифинг за пациенти со (итен) медицински надзор.
Општи болести, опции за дијагностика и терапија
Преглед на најважните диференцијални дијагнози може да се најде во Табела 3. Најчестите причини за акутно кашлање се дискутирани подолу.
Настинки и акутен бронхитис
Клиника - Инфекција на горниот респираторен тракт (УРТИ), „обична настинка“) се најчеста причина за акутна кашлица. Други типични симптоми се воспаление на грлото, течење на носот, главоболка и болки во телото, замор и евентуално треска. Вирусните инфекции (аденовируси, риновируси, вируси на грип и параинфлуенца, коронавируси, респираторен синцицијален вирус [РСВ], коксакиевируси) обично се причина. Со акутен бронхитис, обично се јавува сува, а потоа продуктивна кашлица. Преминот од обична настинка во акутен бронхитис (вклучување на долниот респираторен тракт) е течен. Во две третини од случаите, настинката се ограничува само во рок од две недели, додека кај бронхитисот кашлицата може да трае неколку недели (7). Акутниот синузитис предизвикан од настинка исто така може да ги стимулира рецепторите за кашлица.
Дијагностика - Х-зраци на градите или лабораториски тестови не се потребни, со оглед на соодветната медицинска историја и клиничките наоди, ниту во случај на настинка или акутен бронхитис, ако нема индикации за опасен тек (Табела 2). Диференцијација помеѓу вирусен и бактериски бронхитис со одредување на леукоцити или ЦРП (Ц-реактивен протеин) не е неопходна поради недостаток на терапевтски последици (8). Бојата на спутумот нема предиктивна вредност за дијагноза на бактериски бронхитис, ниту за диференцирање на пневмонија од бронхитис (9, 10). Испитувањето на спутум во случај на акутен бронхитис кај инаку здрави возрасни лица нема смисла бидејќи антибиотиците не се потребни (11). Ако има докази за бронхијална опструкција, индицирана е спирометрија, бидејќи акутниот бронхитис може да резултира со привремена опструкција на дишните патишта (9). Најдоцна по осум недели, треба да се изврши сеопфатна истрага за постојана кашлица.
Терапија - Постојат малку научни докази за ефективноста на третманите без лекови. Од патофизиолошка гледна точка, препорачливо е пиење доволно количество; не се препорачува прекумерно внесување на течности (може да има ризик од хипонатремија) (12). Препорачливо е да се воздржувате од пушење, затоа што пушачите и пасивните пушачи страдаат од настинка подолго (13). Резултатите од рандомизирани контролирани студии се неконзистентни во однос на ефективноста на испирање на носот или спрејови за нос со раствор на NaCl и вдишувања на пареа (14, 15). За да спречите инфекција, треба да кашлате во дупката на раката, а не во дланката. Покрај тоа, почесто миење на рацете е корисно во време на студ (16).
Кашлицата поврзана со настинка или акутен бронхитис/синузитис обично заздравува без никаква специфична терапија со лекови. Пациентот треба да биде свесен за самоограничувањето и безопасноста на болеста, а со тоа и можноста да се избегне третман со лекови без последици. Меѓутоа, ако пациентот сака, лековите можат да помогнат во ублажување на симптомите.
За симптоматска терапија на главоболки и болки во телото, се препорачуваат аналгетици како што се парацетамол или ибупрофен. Во рандомизирани контролирани студии, антитусиците (на пример, кодеин) не се подобри од плацебо во однос на кашлање на болести. Сепак, тие веројатно можат да го подобрат ноќниот сон (17, 18). Експекторантите често се пропишуваат за продуктивна кашлица, иако нема докази за терапевтски ефекти кај акутна кашлица - за оваа индикација недостасуваат високо квалитетни набудувачки студии и рандомизирани контролирани испитувања (РКТ). Преносливоста на податоците од студиите за хроничен бронхитис е нејасна. Администрацијата на деконгестивни капки/спрејови за нос има краткорочен смирувачки ефект. Употребата подолго од седум дена не доведува до трајно подобрување на симптомите ако постои ризик од атрофичен ринитис (20).
Редовното внесување на витамин Ц нема никакво влијание врз појавата на настинка кај просечното население. Тоа само го намалува ризикот од настинка кај луѓето кои се изложени на екстремни физички побарувања (на пр. Маратонци) (28). Ниту еден терапевтски ефект не може да се докаже за употреба на витамин Ц на почетокот на настинката. Во мета-анализа (29), редовната потрошувачка на цинк ја намали инциденцата на симптомите на настинка. Сепак, се појавија несакани ефекти како гадење и лош вкус. Бидејќи сè уште нема знаење за потребната доза и должината на внесувањето, цинкот во моментов не може генерално да се препорачува.
Не е потребна антибиотска терапија за некомплициран акутен бронхитис. Донесува само маргинално олеснување на симптомите и мало намалување на времетраењето на болеста за помалку од еден ден. Од друга страна, постојат можни несакани ефекти и развој на отпорност (11). Фреквенцијата на препишување антибиотици може да се намали преку насочено образование на пациентот (9, 30). Администрацијата на антибиотици треба да се разгледува во индивидуални случаи кај пациенти со тешки хронични заболувања или имунодефициенции, бидејќи пневмонијата честопати е тешко да се разликува тука (9). И покрај ова, не треба да се дава рутински антибиотик за овие пациенти, бидејќи бронхитисот е претежно предизвикан од вирус.
Клиника - кашлица со тахипнеа, тахикардија, висока температура, типични наоди за аускултација и болка зависна од здив сугерира пневмонија. Кај постари лица, имуносупресивни лица или пациенти со хронични белодробни заболувања, пневмонијата може да се манифестира атипично, на пример без треска (31).
Дијагностика - Рентгенскиот преглед на градите во два рамнина треба да биде насочен, особено во случај на двосмисленост во диференцијалната дијагноза, тешка болест или придружни болести (31). Ниту утврдувањето на бројот на леукоцити ниту CRP не можат јасно да ја потврдат дијагнозата на „пневмонија“ (32). Вредностите на ЦРП можат да бидат корисни во следењето на напредокот, не се препорачува рутинско утврдување во амбулантско опкружување. Со помош на одредувања на прокалцитонин, третманите со антибиотици може да се скратат или евентуално да се избегнат во студиите. Како резултат на високите трошоци, во моментов не може да се препорачаат прокалцитонин за рутинска нега (33, 34). Во пневмонија стекната во заедницата и третман надвор од пациентите, прегледите за спутум имаат мала чувствителност и специфичност. Покрај тоа, бидејќи специфичната антибиотска терапија не е супериорна во однос на емпириската терапија (31, 34), испитувањето на спутум не може да се препорача во случај на пневмонија стекната во заедницата.
Терапија - Клинички стабилни пациенти со пневмонија стекната во заедницата може да се третираат во услови на матичен лекар. Пресметаниот третман со антибиотици зависи од тоа дали има фактори на ризик и затоа мора да се земе предвид проширен спектар на патогени микроорганизми (31). Потребна е клиничка проценка на успехот на терапијата по 48-72 часа. Времетраењето на терапијата подолго од седум дена не го подобрува успехот на терапијата (35). Флуорохинолоните треба да се користат само во исклучителни случаи поради сериозни несакани ефекти и да се избегне отпорност во амбулантско опкружување (Табела 4) .