Дијагноза и терапија на рак на ендометриумот

Напредок и полемика

Дијагноза и третман на ендометријален карцином: Напредок и полемики

Деншлаг, Доминик; Улрих, Уве; Емони, Гнтер

терапија

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Ракот на ендометриумот е четврта најчеста малигност кај жените во Германија, со околу 11.000 нови случаи годишно. Од една страна поради делумно спротивставените докази, од друга страна поради модификацијата на класификацијата на FIGO фаза која стапи на сила на 1 јануари 2010 година, авторите се гледаат себеси соочени со нејаснотии во клиничкото управување со овие пациенти, кои ги презентираат и дискутираат во следната статија.

Методи: Преглед заснован врз селективно пребарување на литература, како и упатства и препораки базирани на докази.

Резултати и заклучок: За разлика од скринингот на асимптоматски пациенти, за кои не постојат докази за докажување, треба да се испита хистопатолошки постменопаузално и ациклично крварење, особено ако факторите на ризик се присутни како потенцијален клучен симптом. Според општопризнатата класификација на FIGO, поставувањето на ендометријален карцином се заснова на хируршки и оперативно утврдени наоди. Во зависност од стратификација на ризик (на пример, фаза на тумор, степен на диференцијација), покрај хистеректомијата и отстранувањето на анексот, треба да се изврши систематска карлична и пара-аортна лимфаденектомија, особено за пациенти во „групата со висок ризик“ (FIGO IB и повисоко, степен 3). Адјувантната радиотерапија исто така се користи во согласност со оваа стратификација на ризик, со употребата на хемотерапија се дискутира дополнително или како алтернатива, особено за пациентите во „групата со висок ризик“. Досега, за ова се достапни само несоодветни резултати од литературата.

Со над 11.000 нови случаи годишно и учество од 5,6% во сите малигни неоплазми, ракот на ендометриумот (ЕК) е четврта најчеста малигност кај жените во Германија (1). Петгодишната стапка на преживување (сите фази) е дадена помеѓу 75 и 83% (1). Максималната возраст на болеста во Германија е помеѓу 65 и 85 години, но ЕК исто така може да се појави пред менопауза (до 20%) дури и кај жени под 45 години (до 5%) (2). Со оглед на демографската промена на нашата популација, трендот на зголемена распространетост на ЕЗ (од 1990 до 2004 година за 10-20%), особено кај постарите возрасни групи (> 70 години), може да продолжи соодветно (2).

Целта на овој преглед е да се презентираат тековните докази во врска со управувањето со пациентите со рак на ендометриумот.

Селективно пребарување литература во Медлајн преку ПабМед како додаток на постојните упатства на Работната група за гинеколошка онкологија.

Етиологија и патогенеза

Денес, ракот на ендометриумот е генерално препознаен како малигна неоплазма на епителниот дел на ендометриумот (3):

  • Карцином поврзан со естроген, тип I и
  • Карцином независен од естроген тип II.

Околу 75-80%, карциномот тип I е најчеста варијанта, која хистопатолошки е класифицирана како ендометриоиден аденокарцином, веројатно со компонента на сквамозен клетка.

Кај карцином тип I, вишок на ендогени или егзогени естрогени, што не е или само недоволно антагонизирано од прогестини, на пример предизвикано од дебелина, ановулаторни циклуси кај синдромот на полицистични јајници (PCO), но исто така и од ингестија на парцијалниот, веројатно доведува до карцином тип I Агонист на естроген, тамоксифен или терапија за замена на естроген (Табела 1 gif ppt) прва до ендометријална хиперплазија (4).

Според класификацијата на СЗО, се прави разлика помеѓу едноставна хиперплазија (иден ризик од карцином 5 мм како осомничен (6). Кај пациенти во менопауза на хормонска терапија (или тамоксифен) и кај пациенти пред или перименопауза, мерењето на дебелината на ендометриумот не е дијагностичко употреблив.

  • Хистероскопија и фракционо абразија.

    • Хируршкото стадирање на ендометријален карцином е задолжително уште од 1988 година според класификацијата на Fйdйration Internationale de Gynйcologie et d’Obstйtrique (FIGO). Оваа сцена е изменета на 1 јануари 2010 година (Табела 2 gif ppt). Принципот на оперативно стадирање треба да се отстапи само во случај на неоперативни пациенти поради коморбидитети. Но, дури и кај пациенти во менопауза кои сè уште не го завршиле планирањето на семејството, може да се издаде целосна хируршка стадирање во присуство на „ран“ карцином тип I (оставање на матката и аднексата in situ). Во овие случаи, томограм на магнетна резонанца со помош на контрастно средство (МРТ) на матката и анексот, во комбинација со дијагностичка лапароскопија, може да биде корисен со цел да се обезбеди постапка за зачувување на плодноста, иако веродостојноста на оваа дијагноза е ограничена.

    За огромното мнозинство на пациенти кои се подложени на хируршко стадирање (истражување на абдомен, хистеректомија, билатерална аднексална екстирпација, карлична и пара-аортна лимфаденектомија - цитологија на перитонеално црвенило нема никакво влијание врз фазата на тумор според модифицираната класификација на FIGO) предоперативни сценски прегледи:

    • внимателен физички преглед (вклучувајќи станици на супраклавикуларни лимфни јазли),
    • Х-зраци на градниот кош во две рамнини,
    • Абдоминална сонографија за да се исклучи опструкција на урина и метастази во горните абдоминални органи и
    • опционална цистоскопија и ректоскопија за да се исклучи FIGO IVa фаза.

    Хиперплазија без атипија

    Кај пациенти во менопауза со хиперплазија без атипија, треба да се препорача цикличен третман со прогестин. Како алтернатива на ова, постои и можност за локална апликација за прогестоген со употреба на интраутерина песар. Кај пациенти со хронични олиго-/ановулаторни циклуси (на пр. Синдром на полицистични јајници), администрација на орална контрацепција заснована на прогестоген е корисна (ниво на доказ I).

    Покрај тоа, требаше да се бара причината за хиперплазијата за потенцијален тумор што произведува естроген. Околу три до шест месеци по започнувањето на конзервативната терапија, треба да се изврши контролна сонографија и, во случај на абнормалности, дарежлива хистероскопија и абразија.

    После менопаузата, по индивидуална проценка на ризик, може да се разгледа хируршка рехабилитација со помош на хистеректомија и билатерално отстранување на анексот. Алтернативно, се препорачува редовно следење, кое вклучува повторена хистероскопија и абразија доколку се повтори крварење во менопауза.

    Хиперплазија со атипија

    Во случај на хиперплазија со атипија, хистеректомија и отстранување на аденкс итно се препорачува и по менопауза и пред менопауза кај пациенти со завршено планирање на семејството. Од една страна, оваа препорака се заснова на фактот дека ризикот од развој на инвазивен карцином во иднина се проценува на околу 30%. Покрај тоа, студиите покажуваат дека по абразија со само нетипична хиперплазија, околу 30% од пациентите веќе имаат инвазивен карцином во примерокот за хистеректомија (7) (ниво на доказ II).

    Конзервативен пристап е можен за жени кои сè уште сакаат да имаат деца и за пациенти со зголемен ризик од операција.

    За споредба, терапијата со прогестин треба да се дозира повисоко во хиперплазија со атипија (на пример, медроксипрогестерон ацетат 100 mg на ден, мегестрол ацетат 60 mg на ден). Употребата на интраутерина направа што содржи прогестоген е исто така можна тука.

    Конзервативниот третман, меѓутоа, бара од една страна разбирање и усогласеност на пациентот, а од друга страна внимателно следење од страна на присутниот гинеколог, бидејќи дури и по првичната ремисија под терапија со прогестоген, во околу една третина од случаите има повторувања во форма на атипија до инвазивен карцином може да се развие (8). Ова вклучува проверка на одговорот на терапијата со помош на хистероскопија и абразија по три до шест месеци.

    Дури и со инвазивен карцином, доколку семејното планирање сè уште не е завршено, во случај на високо диференциран карцином (степен 1) без сомневање за миометријална инвазија, постои можност за конзервативен обид за третман. Менаџментот на „зачувување на плодноста“ може да се разгледа кај овие пациенти откако ќе бидат информирани за стапката на примарна инсуфициенција од околу 25% и веројатноста за повторување од околу 30% и добиената потреба за внимателно следење во одделни случаи (8). Индикациите за миометријална инфилтрација и зафатеност на јајниците треба да се исклучат со трансвагинален ултразвук и/или магнетна резонанца пред да започне третманот. Треба да се насочи кон целосно, дијагностичко, како и терапевтско празнење на матката празнина со помош на хистероскопија и абразија. За дополнително исклучување на екстраутерина манифестација, треба да се разгледа лапароскопија, особено во поглед на релативно високата инциденца (до 25%) на синхрони ендометриоиден карцином на јајници, кои честопати се тешки за идентификување на слики (e2).

    Лекот по избор е континуиран орален внес на прогестоген на мегестерол ацетат 160 g на ден или медроксипрогестерон ацетат 200 до 250 mg/ден со времетраење на третманот најмалку три месеци. Наодите потоа се проверуваат со употреба на трансвагинален ултразвук, хистероскопија и абразија. По целосна ремисија, бременоста може да биде насочена, иако временската рамка дадена за ова е нејасна. Поради голема веројатност за повторување по конзервативна терапија, хируршка рехабилитација со хистеректомија се препорачува на пациент по завршување на планирањето на семејството (8) (ниво на доказ IV).

    Општо, според FIGO, систематско оперативно стадирање, кое се состои од хистеректомија со билатерална аднексална екстирпација, како и систематска карлична и пара-аортна лимфаденектомија (до под левата бубрежна вена) е одлучувачка основна терапија за повеќето пациенти, врз основа на која се користат дополнителни, соодветно прилагодени дополнителни мерки може да биде.

    Бидејќи систематска лимфаденектомија во фаза pT1a со степен 1 ​​или 2 на тумор поради нискиот ризик од зафатеност на лимфните јазли и придружната генерално многу добра прогноза веројатно не обезбедува никаква или само маргинална корист од преживување, таа не е индицирана во таква ситуација (3 ) (Ниво на доказ I).

    Дури и во напредни фази кои веќе не се лекуваат, оперативна интервенција (на пр. Циторедукција на големи туморски маси или само хистеректомија за контрола на крварењето) ја подобрува ефективноста на различните палијативни мерки и затоа обично е поврзана со придобивки (на пр. Подобра контрола на болката) за пациентот.

    Лапароскопска хистеректомија со аднексална екстирпација, вклучително и лимфаденектомија, се чини дека е безбедна и ефикасна како и абдоминална процедура кога ја прават хирурзи кои се искусни во оваа техника (9) (доказно ниво I). Што се однесува до постоперативниот морбидитет и обновување, според сегашните податоци, лапароскопската хируршка техника е супериорна во однос на постапката со отворен абдомен (e3).

    Доколку за време на абразијата е потврден серозен или чист клеточен карцином, треба да се изврши дополнителна оментектомија и отстранување на повеќе перитонеални биопсии (вклучително и дијафрагмални куполи) аналогно на операциската фаза за карцином на јајници (3) (ниво на доказ IV). Во фаза pT2 (вклучување на цервикална строма во абрадатот), се препорачува дополнителна ресекција на параметријата во смисла на радикална хистеректомија според Вертхајм-Меигс/Окабајаши (3) (ниво на доказ II).

    Фазата-зависна оперативна терапија е сумирана во eBox (gif ppt).

    Една од актуелните полемики во врска со оперативниот третман на пациентите со ендометријален карцином се врти околу прашањето дали дополнителната изведба на карлицата или пара-аортната лимфаденектомија има клиничка предност за пациентот, било да е тоа во дијагностичка смисла за адаптација на можен помошен третман, па дури терапевтски, кога отстранувањето на потенцијално погодените лимфни јазли на крајот би довело до подобрување на преживувањето.

    Голема ретроспективна мултиваријатна анализа на американската СЕЕР (надзор, епидемиологија и крајни резултати, Национален институт за рак) сугерираше дека вршењето лимфаденектомија доведува до статистички зголемена стапка на преживување, и за рак во напредни фази (5-годишно Преживување: фаза III 74 наспроти 63%, фаза IV 53 наспроти 27%), како и во фаза I со мала диференцијација (степен 3) (5-годишно преживување: 90 наспроти 85%) (10) (доказ ниво II).

    Анализата на истите податоци поставени од друга работна група, исто така, покажа дека ресекцијата на најмалку единаесет лимфни јазли е поврзана со значително подобрување на специфичното заболување и целокупното преживување (11), но исто така укажа на проблемот со ретроспективната анализа на податоците.

    Наводниот контраст на ова се резултатите од две неодамна објавени рандомизирани контролирани студии, кои не можат да демонстрираат значителна придобивка за преживување од лимфаденектомијата кај пациенти во наводна рана фаза (клинички FIGO I) (12, 13) (ниво на доказ I).

    Во врска со информативната вредност на овие студии, сепак, треба да се напомене дека и во двете студии беше извршена само една карлична (без пара-аортна) лимфаденектомија и дека во британската студија беше извршено само едно земање примероци во околу една третина од случаите (Табела 3 (гиф ppt) сумирана презентација на фаза или прилагодени на ризик адјувантни терапии.

    Рандомизираните контролирани студии објавени во последниве години разнишаа важни столбови на примарната терапија за рак на ендометриумот: од една страна, хируршка лимфаденектомија и, од друга страна, адјувантна терапија со надворешно зрачење. Придобивката од адјувантна хемотерапија или комбинација на радио и хемотерапија сè уште не е докажана со релевантни студии во фази I и II. Особено во случај на карциноми со висок ризик од повторна појава (на пример, одделение 3, тешка или чиста хистологија на клетките), стапките на преживување со претходниот третман треба да се оценат како многу незадоволителни. Начинот на оптимизирање на управувањето неизбежно води преку добро осмислен дизајн, доволно финансирање и доследно спроведување со вклучување на што повеќе пациенти во клинички студии (потенцијално рандомизирано контролирано), што на крајот може да обезбеди јасни изјави за да одговори на прашањата или полемиките наведени погоре (e4 ).

    Конфликт на интереси
    Проф. Деншлаг доби консултантски такси за Советодавниот одбор на КЛС Мартин, надомест на трошоците од Сераг-Виснер и Есекс Фарм и финансирање од трети страни од КЛС Мартин. Проф. Емонс доби советодавни давачки за советодавни одбори од Фајзер и Астра Зенека и надоместоци од Астра Зенека, Фајзер, Амген, Санофи Авентис, Новартис и Аетерна Зентарис. Проф. Улрих доби надомест на трошоците од Такеда Фарма и такси за предавања од Феринг.

    Датуми на ракописи
    Преземено во: 21.06.2010 година, ревидирана верзија прифатена на 23.09.2010 година

    Адреса за авторот
    Проф. медицински Доминик Деншлаг
    Главен лекар по гинекологија и акушерство
    Клиники за Хоктаунус Бад Хомбург
    Урселер Страсе 33
    61348 Бад Хомбург
    [email protected]

    Дијагноза и третман на ендометријален карцином:
    Напредок и полемики

    Позадина: Ендометријалниот карцином е четврти најчест вид на рак кај жените во Германија, со повеќе од 11000 ново дијагностицирани случаи годишно. Тековниот недостаток на јасност во врска со оптималното клиничко управување со овие пациенти делумно се должи на недоследностите во научните докази и делумно на неодамнешните модификации на класификацијата FIGO. Во оваа статија се презентирани и дискутирани прашањата што бараат појаснување.

    Методи: Оваа статија се заснова на селективен преглед на соодветното
    литература, вклучувајќи упатства и препораки засновани на докази.

    Резултати и заклучок: Тековните научни докази не поддржуваат скрининг на асимптоматски жени.

    Од друга страна, жените со постменопаузално и ациклично крварење треба да бидат подложени на хистопатолошка проценка, особено ако имаат фактори на ризик за ендометријален карцином. Тековната класификација на ФИГО го дели ракот на ендометриумот во фази во зависност од наодите за време на операцијата. Врз основа на стратификација на ризик (на пример, според фазата на тумор и степен на хистолошка диференцијација), жените за кои се проценува дека се изложени на висок ризик (FIGO IB и погоре, одделение 3) треба да се подложат не само на хистеректомија и аднектоктомија, туку и на систематска карлица и пара -аортна лимфаденектомија. Стратификацијата на ризикот исто така одредува дали треба да се направи адјувантна радиотерапија. Дополнителната или алтернативна администрација на хемотерапија е особено внимание кај жените со висок ризик, иако досегашните релевантни клинички студии дадоа спротивставени докази за оваа точка.

    Како да цитирам
    Деншлаг Д, Улрих У, Емонс Г: Дијагнозата и третманот на рак на ендометриумот: напредок и полемики. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (35-35): 571-7. ДОИ: 10.3238/arztebl.2011.0571