Дијагноза и управување со кашлица; Списание Галенус

Специјалист за семејна медицина,
Клиника Медиковер Пипера - Букурешт

Кашлицата е физиолошки рефлекс за да се елиминираат прекумерните секрети и ситници од респираторниот тракт. Тоа е една од главните причини за примарната медицинска услуга во Соединетите Држави (според студијата на ЦДЦ во САД - помеѓу 2001-2002), барајќи внимание за правилно дијагностицирање и лекување. Кашлицата според нејзиното траење може да се класифицира во: акутна кашлица (8 недели). Од друга страна, според етиологијата може да се класифицира во: пост-инфективна и не-пост-инфективна кашлица. Главните причини за хронична кашлица се кашлица од синдром на горните дишни патишта (постназна пад), астма, гастроезофагеален рефлукс и хроничен не-астматичен еозинофилен бронхитис. Почетниот третман е емпириски, со оглед на високата фреквенција на случаи на кашлица кај синдромот на горните дишни патишта, со дополнителни испитувања како што е соодветно и во зависност од клиничкиот преглед и одговорот на третманот. Потребно е следење на третманот и внимание на сите знаци на предупредување што можат да укажат на потенцијално сериозна состојба.

Клучни зборови: кашлица, астма, пост-инфективна кашлица

Кашлицата претставува физиолошки рефлекс кој помага да се елиминираат секретите и остатоците од пулмоналниот тракт. Потребно е внимание поради бројот на пациенти кои бараат услуги за примарна здравствена заштита, што е најважниот симптом за примарна медицинска помош во САД, според истражувањето на широкото население, организирано од ЦДЦ помеѓу 2001 и 2002 година. Кашлицата може да се класифицира во зависност од нејзиното времетраење во: акутна кашлица (под 3 недели), субакутна кашлица (3-8 недели), хронична кашлица (над 8 недели). Исто така, може да се класифицира во постинфективна кашлица и нестинфективна кашлица, во зависност од етиологијата. Најважните причини за хронична кашлица се: синдром на горните дишни патишта (синдром на постназална капка), астма, гастроезофагеален рефлукс, хроничен не-астматичен еозинофилен бронхитис. Првичниот третман е емпириски, поради високата фреквенција на синдромот на горните дишни патишта и се состои од антихистаминици и назални деконгестанти со дополнителни испитувања во зависност од одговорот на третманот и другите клинички знаци. Сепак, силно е потребно да се набудува реакцијата на овој третман и да се обрне внимание на евентуалните алармни знаци што може да се појават и кои можат да укажуваат на можна тешка болест.

Клучни зборови: кашлица, астма, постинфективна кашлица

Фреквенција и преваленца

Кашлицата, особено хроничната кашлица, е почеста кај жените отколку кај мажите, а нејзината распространетост се зголемува со возраста. Поголемиот дел од времето, дури и ако тоа е единствениот симптом, тоа има долгорочно негативно влијание врз квалитетот на животот на поединецот, поради што тој оди на лекар. Хроничната кашлица влијае на спиењето, предизвикува промена на тонот на гласот во дисфонија, произведува индиректни и вознемирувачки ефекти врз семејството и заедницата на која припаѓа индивидуата, создавајќи општа непријатност.

Класификација на кашлица според времетраењето на времето

акутна кашлица - помалку од 3 недели;
субакутна кашлица - помеѓу 3 и 8 недели;
хронична кашлица - над 8 недели.

Класификацијата според времетраењето на кашлицата е важна за дијагнозата, бидејќи може да го насочи лекарот за можната причина.

Акутна кашлица

Може да се појави во ситуации со сериозен и многу сериозен потенцијал, како што се пневмонија, тешка астма во криза, опструкција на дишните патишта од различни причини, конгестивна срцева слабост. Исто така, може да биде присутна во помалку сериозни ситуации, како што се бронхиектазии, акутни инфекции на горните дишни патишта, фактори на животната средина или професионалци. Најчести причини за акутна кашлица се инфекции на горните дишни патишта (IACRS), како што се синузитис, фарингитис, фаринготонзилитис или акутни или хронични акутни нарушувања на трахеобронхијата, алергии - алергиски ринитис, иританти во животната средина (чад, прашина, долу, полен).

Субакутна кашлица

Најчесто, тоа може да биде продолжување на акутна кашлица во случаите презентирани погоре - субакутна пост-инфективна кашлица. Во други ситуации може да има не-пост-инфективна кашлица, што може да се појави кај други хронични бронхопулмонарни заболувања, итн.

Во случај на пост-инфективна кашлица, идентификувани се неколку механизми:

постојаност на секрети во задниот фаринкс;
перзистенција на воспаление или иритација во горните дишни патишта;
бронхијална хиперреактивност (поврзана со астма или други алергии).

Хронична кашлица

Диференцијалната дијагноза вклучува широк спектар на услови и може да коегзистира со акутни состојби, што го отежнува дијагностичкиот алгоритам. Најчесто, хроничната кашлица има повеќе од една причина истовремено и поретко е предизвикана од соживот на три, пет или повеќе причини истовремено. Една европска студија спроведена на млади пациенти со акутна или хронична кашлица покажа дека приближно. 20% од нив пријавиле сува или продуктивна кашлица за време на студената сезона. Исто така, 18% од популацијата вклучена во епидемиолошките студии во САД пријавуваат постојана кашлица. Како преваленца, пријавено е дека хроничната ноќна сува кашлица е позастапена кај жените отколку кај мажите.

Причини за хронична кашлица

надразнувачка, преостаната кашлица од IACRS (синдром на постназална капка или синдром на кашлица во горниот респираторен тракт);
бронхијална астма;
не-астматичен еозинофилен бронхитис;
гастроезофагеален рефлукс;
хроничен бронхитис (од различни причини);
бронхиектазии.

Клиничкиот преглед може да открие:

назална опструкција со хипертрофија на корнет или полипоза, секрети во задниот фаринкс;
објективизирана или декларирана дисфонија од страна на пациентите или промена на тонот на гласот;
тонзилична хипертрофија кај некои пациенти;
иритација на ларингеалната мукоза или хипофаринксот откриена со видео ендоскопија или директна ларингоскопија;
отежнато дишење;
продолжено истекување;
oring рчењето рале - во бронхиектазии;
отежнато дишење - во астма;
крцкање или крцкање рале - во интерстицијални воспаленија.

Механизми на хронична кашлица

Рецепторите одговорни за активирање на рефлукс на кашлица се наоѓаат во ларинксот, карина и бифуркација на бронхиите. Импулсите се пренесуваат до центарот на кашлицата од јадрото на осамениот тракт што е поврзано со респираторниот центар. Оттука, импулсите се пренесуваат во гркланот, и трахеобронхиалното вратило од една страна, до меѓуребрените мускули, дијафрагмата, абдоминалниот wallид и карличниот под, од друга страна. Во некои ситуации, рефлексот на кашлица може да биде самоодржлив со производство на хронична иритација и локално ремоделирање на ткивото, што потоа доведува до претерана реакција на рефлекс со продолжена кашлица.

Тој кашлаше во горниот респираторен тракт

е најчеста причина за хронична кашлица;
се јавува кај: алергиски ринитис, поинфективен ринитис, ринитис предизвикан од фактори на животната средина, ринитис со лекови, професионален ринитис, бактериски синузитис или габичен алергиски синузитис.

Третманот е каузален, со антихистаминици од прва генерација (лоратадин и деривати, псевдоефедрин), обично за период од приближно. 10 дена со поволен одговор по неколку дена или една или две недели. Ако кашлицата опстојува по соодветен третман, потребно е понатамошно испитување.

Кашлица од гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Хронична кашлица од астма

ако пациентот не е претходно дијагностициран со астма и постои сомневање за оваа дијагноза, тестовите за предизвик треба да се потврдат со едноставна спирометрија и/или броходилатациона спирометрија;
ако пациентот веќе е дијагностициран, факторите на ризик за напади на астма мора да се отстранат, затоа е важна медицинска историја за да се утврди што ја предизвикува кашлицата;
Третманот со астма започнува со инхалирани бета2-агонисти и инхалирани кортикостероиди со поволен одговор приближно. две, шест или осум недели;
ако кашлицата опстојува под овој третман, се вршат дополнителни тестови - истакнување на еозинофилите во индуциран спутум, НЕ тест во антагонисти на рецептори на воздух и истечен рецептор (монтелукаст, зафирлукаст) или системски кортикостероиди (преднизон во доза од 40 мг/ден една недела со постепено намалување на дозата). Неодамнешните студии покажаа дека антагонистите на рецепторите на леукотриен се покажаа ефикасни и се препорачуваат пред да се започне системска терапија со кортикостероиди.

Кашлица од хроничен не-астматичен еозинофилен бронхитис

состојбата беше дијагностицирана во 1989 година и се чини дека е причина за хронична кашлица приближно. 10-30% од случаите;
карактеристики - присуство на еозинофили во големи количини во предизвиканиот спутум;
без хиперреактивност на бронхиите/бронхоспазам;
нема одговор на бронходилататор;
добар одговор на кортикостероиди.

Ретки причини за хронична кашлица

се земаат предвид по исцрпување на вообичаените методи на истрага и третман ако кашлицата опстојува;
Треба да се исклучат причините по лекот, затоа е важно да се оцени моменталната терапија на пациентот за други хронични состојби, како што се инхибитори на ензими кои претвораат во ангиотензин, третман со инхалатори, нитрофурантоин, бета-блокатори. Во овие случаи може да се обиде да го прекине третманот за одреден временски период ако е можно или да го промени за да се набудува влијанието врз кашлицата и да се утврди причината;
може да се користат дополнителни дијагностички методи - бронхоскопија, КТ на синус или градниот кош.

Примери за поретки причини за хронична кашлица:

Малформации или други хронични бронхопулмонални нарушувања, како што се:

бронхомалација трахеобронхитис;
строгини на долните или горните дишни патишта;
остеопатска трахеобронхопатија;
Синдром Муние-Кун;
странски тела;
пулмонална хистиоцитоза (Лангерхансова болест);
значителна хипертрофија на крајниците;
голема надморска височина.

Дијагноза и третман кај хронична кашлица

Анамнезата може да обезбеди податоци за коморбидитети на пациентот, за третман на други болести, времетраење на кашлица и значителна лична патолошка историја - неоплазми, ТБ, хипертензија, ХИВ-СИДА, алергии. Важно е да се утврди дали пациентот пуши (колку долго, колку долго). Можно е да се испита и работната средина и домашната средина (загадувачи, калапи, испарливи материи, пасивен чад, прекумерна прашина или други можни причини за алергии). Сето ова може да го насочи лекарот до една од најчестите причини за хронична кашлица што се среќава во пракса и може да донесе правилна терапевтска одлука. Друга важна компонента на дијагнозата е клиничкиот преглед што може директно да ја потенцира причината. Основните параклинички прегледи се пулмонален рендген и спирометрија. Ако има промени во овие два начина на истрага, можно е да се оди понатаму, во зависност од случајот, со други истражувања - КТ на градите, бронхоскопија, преглед и/или култура на спутум, биопсија, итн.

Третман на хронична кашлица

Се индивидуализира според основната дијагноза:

назални антихистаминици и деконгестиви се користат за кашлица во горните дишни патишта;
за астма се применуваат бета2-агонисти кашлица и инхалирани или инхибиторни кортикостероиди за рецептори на леукотриен;
при кашлица кај ГЕРБ се администрираат прокинетички агенси, антациди, инхибитори на протонска пумпа и рецептори H2 заедно со диетата;
кортикостероиди се администрираат при не-астматичен еозинофилен бронхитис кашлица.

Третмани под истрага и валидација

Во моментов се испитуваат и потврдуваат други супстанции за третман на хронична кашлица кои не реагираат на вообичаениот третман или за кои не може да се идентификува јасна причина, како што се:

опиоиди;
антагонисти на неврокинински рецептори;
агонисти на рецептори на гама-амино-бутинска киселина (GABA2) - на пр. баклофен;
агонисти на рецептори за канабиноиди;
локални анестетици;
активатори на калиумови канали.

Сигнали за аларм

Во случај на еден или повеќе алармни сигнали, мора да разгледаме дијагноза на сериозна или потенцијално сериозна болест, за што се потребни дополнителни мерки за дијагностицирање и соодветен третман со следење на пациентот.

хемоптиза;
пушачи> 20 пакувања годишно;
пушачи> 45 години со нова кашлица или промена на кашлица, нововоспоставена дисфонија;
тешка диспнеа;
изобилство на искашлување> 15 ml/ден;
физичка астенија;
системски симптоми - треска, губење на тежината;
ГЕРБ комплициран со губење на тежината, анемија, хематемеза или мелена, дисфагија, тешка odynophagia или неуспех на класичен емпириски третман;
рекурентна пневмонија;
абнормалности на клинички преглед;
модифицирана радиографија на белите дробови.

заклучоци

Хронична кашлица е симптом кој често го пријавуваат пациенти кои одат на примарна здравствена заштита. Најчестите причини за хронична кашлица кај имунокомпетентни пациенти кои не пушат, без хроничен третман за други состојби (на пр., АКЕ-инхибитори) се:

синдром на кашлица од иритација на горниот респираторен тракт;
астма;
гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРД);
хроничен не-астматичен еозинофилен бронхитис.

Во овие услови, може да се започне емпириски третман со антихистаминици и деконгестиви и ќе се извршат дополнителни тестови за да се потенцира друга патологија, како што е соодветно.

Библиографија: