Дијагноза на гестациски дијабетес Суштината на ова прашање лежи во примерокот на крв
Клајнвехселтер, Хелмут; Хајнеман, Луц; Фрекман, Гвидо
Со концентрации на глукоза близу до границата, грешките во ракувањето со ананалитички примероци можат да имаат влијание врз дијагнозата и на тој начин да влијаат на здравјето на мајката и детето.
Гестациски дијабетес мелитус (ГДМ) е нарушување на толеранција на глукоза, кое се јавува за прв пат во текот на бременоста и е едно од најчестите болести во овој период (1). За да се избегнат негативните последици врз мајката и детето, важно е ГДМ да се дијагностицира што е можно порано. Германското друштво за дијабетес (ДДГ) и Германското друштво за гинекологија и акушерство (ДГГГ) затоа препорачуваат во нивното заедничко упатство да ги испитаат сите бремени жени за присуство на ГДМ (2).
Дијагнозата се заснова на резултатите од оралниот тест за толеранција на глукоза (oGTT), кој обично се спроведува на амбулантско ниво во лекарска канцеларија (Слика 1). Мерењето на HbA 1c не е соодветно и затоа не е дозволено .
Постои меѓународна препорака за консензус (4) за имплементација на oGTT, на која се однесува и горенаведеното упатство. Сепак, овие барања не се секогаш соодветно спроведени. Покрај тоа, правилното спроведување на oGTT во никој случај не е тривијално и претставува критична точка за сигурна дијагноза.
Резултати од лажно ниско мерење ако инхибицијата на гликолизата е премала
Еден аспект е неопходен за сигурна дијагноза: употреба на соодветни цевки за собирање крв за земање примероци и подготовка за мерење на гликоза во венска плазма. Ако се користат цевки кои не обезбедуваат соодветна инхибиција на гликолизата, ова може да доведе до резултати од мерењето што се под реалната концентрација на ин виво гликоза. Таквите лажно-ниски резултати од мерењето не можат да се користат за дијагностицирање ако се под граничните вредности.
Овој проблем, исто така, влијае на дијагностицирање на сите други форми на дијабетес мелитус, под услов да се користат мерења на гликоза во венска плазма за ова.
За соодветна дијагноза на ГДМ, треба да се исполнат важни барања:
- OGTT треба да се спроведе помеѓу 24-та и 28-та недела од бременоста под стандардизирани услови (2).
- За време на деновите пред тестот, бремената жена треба да ги одржува навиките за јадење и пиење.
- Важно е да се одржува отрезен период од најмалку осум часа пред тестот.
- За време на целиот тест, бремената жена треба да седи и да не се движи непотребно.
- Утрото помеѓу шест и девет часот бремената жена во докторската канцеларија пие 75 гр безводна гликоза растворена во 300 мл вода; или соодветно претходно собран раствор на гликоза.
- Примероци од венска крв се земаат непосредно пред тестот и еден и два часа потоа.
- Мерењето на гликозата се врши во канцеларијата на лекарот со систем за тестирање на точка за нега (мора да биде изрично обезбеден од производителот за дијагноза ГДМ) или во подоцнежен момент во централна лабораторија.
- Ако концентрацијата на гликоза во примерокот на венска целосна крв е утврдена во пракса веднаш по собирањето, гликолизата (види подолу) може да се занемари поради краткото време помеѓу собирањето крв и мерењето.
Избегнување на грешки при подготовка на примерок е од суштинско значење
Ако барем една од трите измерени вредности на глукоза ги надминува наведените гранични вредности (Слика 1), ова му дава право на пациентот да дијагностицира ГДМ. Граничните вредности беа поставени во меѓународен консензус и се засноваат на резултатите од големата клиничка студија (3, 4, 6).
Со оглед на важноста на лажно-негативната или лажно-позитивната дијагноза за бремени жени и потенцијалната фреквенција на таквата дијагноза (околу 650 000 бремености годишно), можните извори на грешка мора во голема мера да се исклучат. Фокусот тука е на избегнување на пренаналитички грешки при подготовка на примерок (7).
Во однос на измерените вредности на гликоза, мора да биде јасно дека граничните вредности се однесуваат на вредностите на венската плазма. Ако мерниот уред сè уште покажува вредности на целата крв, тие мора да се претворат во еквивалентни плазматски вредности според препораката за консензус (DDG и DGKL) (фактор на конверзија 1.11) (8, 9).
Употребата на примероци од капиларна крв не е дозволена.
Не смеат да се користат уреди за мерење што се наменети за следење на текот на дијабетисот од страна на пациентот.
Со оглед на високите барања во дијагностиката на ГДМ, може да се користат само системи чиј квалитет на мерење и осигурување на квалитет ги исполнуваат барањата на упатствата на Германското здружение на лекар (RiliBДK) (5).
Поради големите побарувања за квалитетот на мерењето, мерењето на глукозата не се спроведува директно во многу практики, но примерокот од цевката е испратен во медицинска лабораторија за мерење. За оваа постапка што одзема многу време, примерокот од венска крв мора да биде соодветно подготвен за транспорт во лабораторијата веднаш по собирањето.
Одлучувачки фактор е непосредната и соодветна инхибиција на гликолизата, односно распаѓањето на гликозата во еритроцитите и леукоцитите, што започнува веднаш по намалувањето и доведува до намалување на концентрацијата на глукоза во примерокот на крв (Слика 2) (10, 11). Само ако концентрацијата на глукоза во употребените епрувети може да се смета за стабилна, времето од времето на земање на примерокот во пракса до мерењето на глукозата во централната лабораторија нема влијание врз резултатот од мерењето, а со тоа и врз дијагнозата ГДМ.
За оптимална подготовка на ананалитички примерок, целиот примерок од крв се центрифугира во (ладен) центрифуга во рок од 15 минути по собирањето и со тоа се добива плазма без клетки и хемолиза.
Плазмата може да се испрати незаладена во медицинската лабораторија во рок од 24 часа. Оваа постапка е премногу време за многу практики, бидејќи тие немаат соодветен центрифуга ниту замрзнувач што е наменет за складирање на примероци од крв. Прагматична варијанта е земање примероци од венска целосна крв во специјални цевки за собирање крв и нивно испраќање во соодветната медицинска лабораторија во рок од 24 часа. Употребата на соодветни цевки е клучна тука.
И покрај јасните препораки од специјалистичките здруженија, цевките за земање примероци сè уште се користат во практики што содржат само натриум флуорид (NaF) за да ја инхибираат гликолизата. Ефективна инхибиција на гликолизата не е можна на овој начин (12); Со NaF, доволна инхибиција на распаѓање на глукозата се постигнува само околу четири часа по земањето на примерокот (13).
Во првите два часа може да се очекува пад на концентрацијата на глукоза до околу шест проценти и по 24 часа од околу седум проценти (Слика 2) (Слика 2) (10, 14, 15). Овој пад на концентрацијата на гликоза може да доведе до лажна негативна дијагноза, односно постоечкиот ГДМ не е препознаен.
Непосредна инхибиција на гликолизата се постигнува ако цевките за собирање на крв покрај NaF содржат и пуфер на цитрат. Ова резултира во ефективно намалување на pH вредноста (pH вредност приближно 5,5) на примерокот од целата крв. Се покажа дека ова води до ефективна инхибиција на гликолизата веднаш по извлекувањето на примерокот од крв (Слика 2) (10, 14). Различни производители сега нудат цевки за собирање крв кои содржат NaF и пуфер од цитрат. Важно е да се обрне внимание на упатствата на соодветниот производител:
- Greiner Bio-One (вакуета ® глукомедика)
- Лабораториска технологија Кабе (Primavette ® S, Kabevette ® G)
- Sarstedt (S-Monovette ® GlucoEXACT)
Производите на овие три компании содржат течен NaF и пуфер од цитрат. Затоа е од суштинско значење да се осигура дека цевката е исполнета со крв точно до ознаката. Само тогаш е загарантиран точниот сооднос помеѓу крвта и тампон растворот на NaF цитрат.Веднаш по отстранувањето, крвта мора доволно да се меша со течноста во цевката, вртејќи ја неколку пати. Во оваа смисла, ракувањето со соодветни цевки за земање мостри е покомплексно отколку ракувањето со несоодветни цевки. Ако ова ракување не е спроведено соодветно, може да се појават неточни резултати од мерењето.
- Терумо (VenoSafe ™ Гликемија): содржи NaF и цитрат пуфер како сува материја во форма на леплив гел. Овие цевки за собирање мора да се свртат доволно веднаш по извлекувањето на примерокот од крв. Само тогаш сувата супстанца во цевката е целосно растворена во целата крв.
Во медицинската лабораторија, читањето на глукозата се множи со факторот на разредување наведен од производителот за да се добие точниот конечен резултат. Цевки за собирање крв што очигледно не биле доволно превртени (нецелосен раствор на гелот) или кои пристигнуваат во лабораторијата со премалку/премногу крв или мора да се исфрлат или резултатите мора да се коментираат дека цевките не биле соодветно исполнети и резултатот не бил или само Може да се користи со ограничувања.
Обезбедете употреба на соодветни цевки за собирање крв
Во неодамна објавената заедничка изјава, ДДГ побара во иднина да се користат само соодветни цевки за собирање крв за дијагностика на ГДМ (16).
Целта е да се подигне свеста за важноста на пред-аналитичките фактори на нарушување кај сите тела што се обраќаат - практиките и нивните вработени, лабораторијата, производителите и одговорните органи. Само преку концентриран пристап може да се постигне дека во иднина ГДМ дијагностиката соодветно ќе се справи со примероците за секоја бремена жена. ▄
Д-р медицински Хелмут Клајнвехселтер
diabetologikum kiel, практика на фокус на дијабетес, центар за обука
Проф. Луц Хајнеман
Science & Co GmbH, Дизелдорф
Д-р медицински Гвидо Фрекман
Медицински директор и извршен директор на Институтот за компанија за истражување и развој на технологија за дијабетес, Улм
Конфликт на интереси: Авторите изјавуваат дека ниту една од адресаните компании немала никакво влијание врз содржината на овој напис.
Клајнвехселтер има добиено предавања од НовоНордиск и Берлин-Чеми АГ, како и такси за предавања и консултации од Баер Витал ГмбХ.
Хајнеман советува голем број дијагностички и фармацевтски компании за развој на нови производи за терапија со дијабетес. Фрекман добива такси за предавања и консултации од Абот, Баер,
Берлин-хеми, Бектон-Дикинсон, Декском, Менарини дијагностика, Ново Нордиск, Роше дијагностика, Санофи и Ипсомед.
@ Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit1715
| 1. | AQUA - Институт за применливо промовирање на квалитетот и истражување во здравствена заштита GmbH: Федерална евалуација за собирање на податоци 2013 година 16/1 - Индикатори за квалитет на акушерство. 2014. www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2013/bu_Gesamt_16N1-GEBH_2013.pdf (пристап: 1 декември 2014 година) |
| 2. | Kleinwechselter HJ, Schdfer-Graf U, Bьhrer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, Pawlowski B, Schunck K, Somville T, Sorger M: Gestational diabet mellitus (GDM). Упатство засновано врз докази за дијагностика, терапија и последователна нега на Германското друштво за дијабетес и на Германското друштво за гинекологија и акушерство (ДГГГ). 2011. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11_.pdf (пристапено на 21 ноември 2014 година) |
| 3. | Светска здравствена организација: Дијагностички критериуми и класификација на хипергликемија најпрво откриени во бременоста. 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf (пристапено на 11 декември 2014 година) |
| 4-ти. | Мецгер БЕ, Габе СГ, Персон Б, Буканан ТА, Каталоно ПА, Дамм П, Дајер АР, Леива А, Ход М, Кицмилер ЈЛ, Лоу ЛП, Мекин-гума ХД, Оутс Jеј, Омори Ј, Шмит МИ: Меѓународна асоцијација на дијабетес и студиски групи за бременост препораки за дијагностицирање и класификација на хипергликемија во бременоста. Грижа за дијабетес 2010 година; 33: 676-82 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 5. | Федерална медицинска асоцијација: Упатство на Сојузната медицинска асоцијација за обезбедување квалитет на медицински лабораториски прегледи. Дојчес Дрзтеблат 2008; 105 (7): 341-55 ЦЕЛОСЕН ТЕКСТ |
| 6-ти. | Nesbitt GS, Smye M, Sheridan B, Lappin TR, Trimble ER: Интеграција на локалните и централните лабораториски функции во светска повеќецентрична студија: Искуство од студијата за хипергликемија и несакани резултати од бременост (HAPO). Клинички испитувања 2006 година; 3: 397-407 БЕСНИК |
| 7-ми. | Федерално Министерство за здравство: Промени во упатствата за медицинска нега за време на бременоста и по породувањето (упатства за мајчинство): Воведување на скрининг за гестациски дијабетес од 5 декември 2011 година |
| 8-ми. | Lackner K, Luppa PB, Koschinsky T, Danne T: Единствена референца за калибрација (плазма наместо целосна крв) при одредување на глукоза на ниво на пациент ја подобрува безбедноста на терапијата при употреба на алгоритми за терапија кои зависат од вредностите на концентрацијата на глукоза. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/POCT-Glukose_Plasmastandard__DGKL_diabetesDE_1209.pdf (пристап: 1 декември 2014 година) |
| 9. | D'Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Kulpmann WR, Larsson L, Lewenstam A, Maas AH, Mager G, Naskalski JW, Okorodudu AO: Одобрена препорака на IFCC за пријавување резултати за гликоза во крвта: Научна поделба на Меѓународната федерација за клиничка хемија и лабораториска медицина, Работна група за селективни електроди и тестирање по точка на нега (IFCC-SD-WG-SEPOCT). Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1486-90 КРСРЕФ РЕД МЕДЛАН |
| 10. | Yagmur E, van Helden J, Koch A, Jadem J, Tacke F, Trautwein C: Ефективна инхибиција на гликолизата во венска целосна крв и плазма со цифери. J Lab Med 2012; 36: 169-77. |
| 11. | Bruns DE, Knowler WC: Стабилизација на глукозата во примероците од крв: зошто е важно. Клин хем 2009; 55: 850-2 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 12-ти. | Gambino R: Натриум флуорид: неефикасен инхибитор на гликолиза. Ен Клин Биохем 2013; 50: 3-5 КросРеф Медлајн |
| 13-ти. | Chan AY, Swaminathan R, Cockram CS: Ефективност на натриум флуорид како конзерванс на глукоза во крвта. Клин хем 1989; 35: 315-7 МЕДЛАНИ |
| 14-ти. | Gambino R, Piscitelli J, Ackattupathil TA, Theriault JL, Andrin RD, Sanfilippo ML, Etienne M: Ацидификацијата на крвта е супериорна само на натриум флуорид како инхибитор на гликолиза. Клин хем 2009; 55: 1019-21 КросРеф МЕДЛАН |
| 15-ти. | Mikesh LM, Bruns DE: Стабилизација на глукозата во примероците од крв: механизам на одложување на флуоридната инхибиција на гликолизата. Клин хем 2008; 54: 930-2 КРСРЕФ РЕД МЕДЛАН |
| 16. | Изјава на Германското друштво за дијабетес (ДДГ) и неговата Работна група за дијабетес и технологија (АГДТ) за правилен скрининг на гестациски дијабетес мелитус: Нема употреба на цевки за собирање крв што содржат само натриум флуорид (NaF) за да ја инхибираат гликолизата. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/Stellungnahme_Glucosemessung_GDM_final_mit_Nachtrag_14082014.pdf (пристапено на 1 декември 2014 година) |
Коментари на читателите
За да можете да коментирате написи, новости или блогови, мора да бидете регистрирани. Ако веќе сте регистрирани во билтенот или на пазарот на трудот, можете директно да се регистрирате тука.