ДОБИНДИРАНА АБДОМИНАЛНА ПАТОЛОГИЈА
3.3. ДОБИНДИРАНА АБДОМИНАЛНА ПАТОЛОГИЈА
3.3.1. Акутен додаток кај деца и шеќер
Кај деца над 5-годишна возраст, апендицитисот е најчеста акутна абдоминална состојба.
Нозолошка рамка.
Многу се дискутираше за причините за воспаление на слепото црево. Така, тие можат да се групираат во: поволни причини и утврдувачки причини; Меѓу поволните причини ги споменуваме: богатството на слепото црево во лимфното ткиво, причина што определи некои автори да го нарекуваат додатокот "амигдалата на стомакот" Ова богатство во лимфните фоликули на слепото црево фаворизира појава на воспалителни процеси на негово ниво.
Обликот на додатокот, во прстот на ракавицата, фиксиран на проверката, би фаворизирал стаза и ќе ја зголеми вирулентноста на микробната флора.
Цревната паразитоза, а особено црвените црви може да промовираат појава на акутен апендицитис преку мукозни лезии.
Регионалните инфекции, како што се ентеритис, ентероколитис, колитис, итн., Исто така, го фаворизираат апендицитисот кај воспалителни лезии и микробната флора што ја одржуваат.
Исхраната се смета, според некои автори, исто така, да има своја улога. Реткоста на апендицитисот кај доенчињата беше објаснета со природата на нивната исхрана.
Возраста исто така има одредено влијание врз појавата на воспаление на слепото црево. Општо земено, акутен апендицитис може да се појави на која било возраст, дури и кај доенчиња или мали деца, но бројот на случаи станува поголем по возраст од 5 години. Колку е помладо детето, толку е поретко воспаление на слепото црево, но се почести перфорациите и поголема смртност.
Определувачка причина што предизвикува воспаление на слепото црево е микробната флора што може да достигне овде преку хематогена, цревна или лимфна форма. Најчести микроби се: колибацили, сами или поврзани со ентерококи, хемолитички или нехемолитички стрептококи, стафилококи, анаероби итн. Кај гангренозните додатоци преовладуваат анаеробите, што предизвикува брза и длабока интоксикација на телото.
Анатомапатолошките лезии се разликуваат во зависност од нивната еволутивна фаза. На почетокот, лезиите влијаат на мукозата, која е пренатрупана, едематозна и понекогаш улцерирана. Во понапредните фази, воспалителниот процес влијае и на другите туники на слепото црево, така што тој добива флегмонозен или гангрена карактер, бидејќи преовладува метеж или тромбоза.
Луменот на слепото црево често содржи еден или повеќе копролити, а во еден од нив е изразена улцерацијата на мукозата.
Честопати, количество гној го исполнува луменот на слепото црево, формирајќи апендикуларен емпием.
Перфорацијата се јавува особено на местото каде што се наоѓа копролитот, дозволувајќи им на септичката содржина на додатокот да се исцеди во перитонеалната празнина.
Честопати, оментумот или цревните јамки формираат конгломерат околу слепото црево, произведувајќи т.н. пластрон или апендикуларен блок.
Перитонитис, за возврат, може да се лоцира со ограничувачки процес што се одвива (апендикуларен блок) и да се генерализира кога перфорацијата се одвива во слободниот перитонеум, целата перитонеална сероза е вклучена во воспалителниот процес.
Пенетрација на серозната перитонеална инфекција може да се појави и надвор од перфорацијата на слепото црево, преку транспариетална миграција на микроби ако има понапредни лезии на другите туники. Овој перитонитис се нарекува перитонитис со размножување или транспариетална миграција.
Акутен апендицитис кај деца има полиморфна симптоматологија, утврдена од нивната посебна реактивност. Не постои јасна паралела помеѓу сериозноста на лезиите кај акутен апендицитис и клиничките манифестации, некои катарални форми кои манифестираат бучава и гангренозен апендицитис може да бидат придружени со избришани клинички симптоми.
Клиничкиот преглед ќе биде завршен со лабораториски прегледи, од кои леукограмот покажува леукоцитоза со неутрофилна полинуклеоза, поголема во однос на сериозноста на формата на слепото црево. Во катарални форми, леукоцитоза варира помеѓу 8000 и 12000, кај флегмоните и гангрените обично ги надминува овие вредности. Во перфорациите, како и во супуративните форми, бројот на леукоцити може да се зголеми до 15000-20000.
Леукоцитозата понекогаш може да биде отсутна веднаш по перфорацијата на слепото црево, поради токсичното дејство, како и кога воспаление на слепото црево е истовремено со вирус како што се сипаници или грип, ситуации во кои постои леукопенија.
Тест на урина е важно со цел да се исклучат кожата, епидемискиот хепатитис, камењата во уретрата или дијабетесот.
Ултразвукот покажува зголемување на луменот на слепото црево, паравезикален апсцес, проширување на петелките и вишок на перитонеална течност. Особено е корисно на рана возраст.
Воспоставена е врз основа на симптомите на акутен апендицитис на кои може да претходи продромални нарушувања како гадење, губење на апетит, замор, повраќање, нејасна болка во стомакот што се засилува кога започнува акутната криза на апендицитисот. Понекогаш почетокот е ненадеен, со споменати симптоми, што се чини уште од самиот почеток.
Во многу случаи, дијагнозата на акутен апендицитис лесно се утврдува врз основа на класичните знаци. Февр инсистира на тоа функционална тријада (болка во десната илијачна јама, повраќање и прекин на цревниот транзит) на оние два физички знака (болка предизвикана во илијачна јама и одбрана со контрактура на слуз) и оние три општи знаци (треска, тахикардија и перитонеално фација).
Заедно со типичните клинички форми, исто така, се наоѓаат атипични форми, во зависност од локацијата, видот и сериозноста на лезии на слепото црево.
- акутен апендицитис кај деца под 5 години. Почетокот може да биде сличен на опишаниот кај постарите деца. Меѓутоа, честопати, општите знаци се повеќе изразени и го одземаат лекарот од дијагнозата на слепо црево. Функционалните знаци се исполнети само делумно. Болката е повеќе дифузна, помалку локализирана, повраќањето понекогаш е отсутно, а може да се појави дијареја наместо запек. Физичкиот преглед е особено важен и, изведен во кратки интервали, го олеснува разјаснувањето на дијагнозата. Мускулна одбрана и контрактура, како и јасно локализирана болка се вредни траги. Ако симптомите не се карактеристични, но сепак се најде јасен знак, подобро е да се интервенира хируршки;
-акутен апендицитис кај доенчиња. Во првата година од животот апендицитисот е редок, но е многу сериозен, смртноста е максимална во овој период. Почетоците на симптомите се некарактеристични, а потоа генерализиран, тежок перитонитис напредува брзо кон излез. Болката на почетокот се манифестира со врисоци и вознемиреност подолго од инвагинацијата. Бебето одбива храна и повраќањето е почеста. Болката предизвикана во областа на слепото црево ја издава затегнатоста на бебето и вреска. Контрактурата заедно со болката предизвикана на одредена точка се најважните знаци. Понекогаш има дијареја, а температурата е често некарактеристична. Дијагнозата на воспаление на слепото црево треба да се сомнева кај доенчиња и само сигурни знаци на друга состојба може да ја исклучат дијагнозата на акутен апендицитис;
-апиретични форми исто така мора да се спомене; тие понекогаш еволуираат и покрај фактот дека треската е отсутна;
-токсична форма се карактеризира со длабока промена на општата состојба, за разлика од фрустрирачката природа на локалните знаци, се наоѓа кај доенчиња.
-апендицитис маскиран со антибиотски третман тоа е индивидуализирана форма, по воведувањето на антибиотици во пракса. Под влијание на антибиотици, температурата често опаѓа, пулсот се нормализира, абдоменот останува подуен и, по слободен интервал, општата состојба се менува, децата почнуваат да повраќаат од нас и не ретко, за време на интервенцијата има перфориран додаток со генерализиран перитонитис;
-паразитски апендицитис тоа е одредена форма. Почетокот е ненадеен, со болка во форма на колика во илеоцекалниот регион, што е значително нагласено под влијание на притисок. Контрактурата на абдоминалниот wallид недостасува, а кај претходниците има кружни црви или иглички;
-воспаление на слепото црево од инфлуенца. За време на епидемии на грип има значително зголемување на бројот на акутен апендицитис. Почетокот е обично грип, со катарална, назофарингеална форма, треска, изменета општа состојба, така што по неколку дена има болки во стомакот, гадење, повраќање и по повод абдоминален преглед да се најдат клинички знаци на акутен апендицитис.
Кај децата, еволуцијата на акутен апендицитис е побрза и потешка отколку кај возрасните, за некои физиолошки карактеристики на кои Омбредана привлече внимание. Така кај децата, инфекцијата наоѓа помалку имунизирано поле, со послаби средства за одбрана, причина за која еволуцијата е побрза. Перфорацијата се пости по 24-36 часа, а апсцесите може да се формираат за 6-8 дена. Кај децата, апендицитисот понекогаш може да биде воспалителен. Отпорноста на телото на септички и токсични услови е мала и понекогаш се распаѓа ненадејно.
Еволуцијата на воспаление на слепото црево не може да се предвиди и под влијание на таканаречениот "ладен" медицински третман, подобрувањето на столбот може да биде измамливо.
Диференцијална дијагноза.
Треба да се направи со услови што можат да симулираат акутен апендицитис. Овие се многу чести кај децата. Поради оваа причина, таа ќе се разликува од:
Терапевтски принципи.
Во акутен апендицитис, третманот е само хируршки и се состои во отстранување на воспалениот илеоцекален додаток. Операцијата се нарекува апендектомија. Ова треба да се направи што е можно поблиску до почетокот на болеста. Во едноставен акутен апендицитис, по интервенцијата, антибиотиците не се потребни.
Техниката на слепо црево кај децата е идентична со онаа што се користи кај возрасните.
Во воспаление на слепото црево во градите (апендикуларен блок) ќе се направи третман со медицинско ладење, кој се состои од одмор во кревет, антибиотици, диета, ледено пакување на стомакот и внимателно набудување на пациентот, со цел да се интервенира при апсцес и генерализација на перитонитис.
Постоперативниот третман, во едноставни случаи, е вообичаен по интервенциите на дигестивниот тракт. Во флегмонозни или гангренозни додатоци, како кај перитонитис, во врска со сериозноста на случајот и ситуацијата откриена интраоперативно, постоперативниот третман ќе биде повеќе или помалку интензивен.
Високата смртност во минатото значително се намали. Сепак, останува високо во додатоците на доенчиња и мали деца. Инаку, резултатите од хируршкиот третман се особено добри.
3.3.2. ЦЕЛНА ОКЛУЗИЈА СЕ ДОБИВААТ ДЕЦАНозолошка рамка
Иако, генерално, децата имаат помалку натоварена дигестивна хируршка историја од возрасните, стекнатите цревни оклузии се наоѓаат и во хируршката пракса на деца со одредена фреквенција. Со исклучок на вродени оклузии, кои најмногу се јавуваат во периодот на новороденче, стекнатите оклузии се наоѓаат особено кај доенчиња, а потоа кај деца на училишна возраст.
Постои специфичност во однос на возраста на која се појавуваат различните форми на оклузија. Така, ако оклузиите произведени од цревна инвагинација се појавуваат како врвни, помеѓу 6-ти и 24-ти месец по раѓањето, оклузиите произведени од волвулусот, од снопови на кружни црви, од прирабници и постоперативни адхезии или перитонитис tbc, обично се појавуваат по возраст од 7 години.
Треба да се направи уште едно споменување. За време на новороденчињата, во дистрофии, бронхопневмонија, како и поради проголтани туѓи тела, итн., Функционалните цревни оклузии можат да се појават релативно често, што резултира и од тешка хидроелектролитичка нерамнотежа и како резултат на рефлексивно одржувана пареза на цревата.
Појавата на оклузии стекнати кај деца може да биде фаворизирана од некои вродени малформации или може да биде последица на патолошки абдоминални или дигестивни процеси.
Оклузии секундарни на вродени малформации на дигестивниот тракт може да се појави на која било возраст, а во некои случаи пациентите можат да имаат други вродени дефекти освен дигестивни.
Меѓу вродените малформации кои ја фаворизираат појавата на оклузивни компликации ги споменуваме: обичната мезентерија, што со фактот дека е единствена и за илеалните јамки и за проверката и асцендентното дебело црево, овозможува реализација на волвулус; понекогаш вродени влакна и адхезии ги фиксираат рачките во одредени позиции што ќе го попречат транзитот.
Вродени цисти на мезентериумот и апиплонот често се манифестираат со субјективни и објективни знаци на интестинална оклузија.
Смешна Мекел фиксиран на theидот може да биде причина за волвулус, додека воспаленијата понекогаш доведуваат до адхезии, што во последната анализа исто така може да биде почетна точка на цревната инвагинација.
Цревните оклузии може да се појават и како резултат на патолошки процеси што се случиле во стомакот. Во оваа категорија првото место го заземаат оклузии по апендецектомијата.
Оклузии постпапендицектомија може да се појави претежно како резултат на адхезии кои се формираат во перитонеалната празнина и поретко, следејќи ја прирабницата што ја задави, влече или компресира цревна јамка.
Овие оклузии може да се појават во првите денови по апендисектомијата, други пати тие се појавуваат во рок од неколку недели, па дури и неколку години по операцијата. Оклузиите на апендицектомијата не се разликуваат или се разликуваат од механичките оклузии кои се среќаваат кај возрасните.
Паразитски оклузии претежно се последица на инфекција со кружни црви. Исто така се цитираат оклузии произведени од пински црви и трихоцефалус, но тие се многу поретки.
Механизмот со кој кружните црви вршат цревна оклузија е разновиден. Така, во повеќето случаи, снопови кружни црви го блокираат луменот на тенкото црево, постигнувајќи оклузија со оптурација.
Но, покрај овој механизам, париеталните лезии произведени од кружни црви може да бидат почетна точка на инвагинација или може да генерираат спазам на кружните мускули, што ќе го попречи транзитот. Овие оклузии се јавуваат особено кај деца, бидејќи цревната паразитоза е почеста во овој возрасен период.
Постоењето на претходната наезда, палпација на еластичен, тестен, подвижен тумор во стомакот, како и еозинофилија, на кои потоа им се додаваат знаците на оклузија, овозможуваат да се утврди дијагнозата.
3.3.3. ИНТЕСТИНАЛНА ИНВАГИНАЦИЈА ВО ДЕЦАНозолошка рамка: Цревната инвагинација е најчестата форма на интестинална опструкција која се наоѓа кај мали деца.
Под цревна инвагинација се подразбира продирање на сегмент од цревна јамка во луменот на горниот или основниот цревен сегмент. Крувелхиер го спореди со превртен прст на ракавицата.
Цревната инвагинација е сериозна состојба, особено кај доенчиња и мали деца, што обично доведува до смрт ако дијагнозата и третманот се одложат. Ова телескопување на цревата може да се појави во илеалните или коликалните јамки. Поголемиот дел од времето, инвагинацијата е надолу, односно проксималниот фрагмент влегува во дисталниот сегмент. Ретко, инвагинацијата се случува во спротивна насока, т.е. искачување. Во однос на локацијата на лезијата разликуваме: инвагинација илеоцекална (82%), тогаш илеоколица и поретко инвагинација на тенкото црево во тенкото црево (илеоилеала). Најретката форма е инвагинација колоколица.
Цревната цевка што ја прима инвагираната јамка се нарекува ракав и сочинуваат надворешниот цилиндар. Инвагираниот дел е потпишан од два вѓумбинести цилиндри: средниот цилиндар и внатрешниот цилиндар и таа е повикана заразени. Местото на премин помеѓу внатрешниот и средниот цилиндар се нарекува главата или врвот, и се нарекува зона на премин каде што инвагинацијата продолжува со ракавот вратот или прстенот. Целокупноста на формацијата (ракавот и инвагинацијата) претставува тумор на инвагинација. Дел од мезентериумот, до мезентеријата, продира еднаш со инвагираната јамка низ прстенот за инвагинација и го окупира просторот помеѓу внатрешниот и средниот цилиндар. Нејзината напнатост ја ограничува прогресијата на инвагинацијата.