ДОЈДЕ МЕДИЦИНАЛНА ТЕРАПИЈА НА ОГОВОРОК АНГОЛ - телеграма за лекови
1% до 2% од оние над 40-годишна возраст страдаат од глауком со отворен агол, што е повеќе од 90% од најчестиот глауком ("глауком") кај возрасни. Фреквенцијата се зголемува со возраста. 60 до 70 години се погодени до 5%, над 80 години до 14%.1.2 Роднините на пациентите со глауком, како и црноафриканците и афроамериканците имаат зголемен ризик од заболување.3 Оштетување на оптичкиот нерв со дупчење на папилата поради уништување на ганглиските клетки на мрежницата и прогресивни ограничувања на видното поле ја карактеризираат болеста, што може да доведе до слепило. Глауком е една од најчестите причини за неповратно слепило.
Причината за глауком не е добро разбрана. Зголемениот интраокуларен притисок е еден од најважните фактори на ризик. Сепак, притисокот може да биде и во нормалниот опсег (под 21 mmHg; глауком со нормален притисок). Спротивно на тоа, ако е зголемен интраокуларниот притисок, оштетувањето на глаукомот може да биде отсутно (изолирана очна хипертензија). Сепак, со зголемување на вредностите на притисокот, ризикот се зголемува. Секоја година околу 1% од пациентите со зголемен интраокуларен притисок развиваат оштетување на глаукоматозен оптички нерв.3.10
Хроничен глауком со отворен агол не предизвикува никакви симптоми до доцна во болеста. Околу 20% од пациентите веќе имаат напредни загуби на визуелното поле при дијагностицирање.1 Не постои едноставен метод за рано откривање. Мерењето само на интраокуларниот притисок не е доволно за да се дијагностицира или исклучи глаукомот. Кај околу една шестина од пациентите со глауком, притисокот е под 21 mmHg дури и со повеќе мерења. Според препораките на САД, скринингот со комбинирана тонометрија, фундоскопија, периметрија итн. Е поефикасен ако е насочен кон пациенти со висок ризик (постара возраст, позитивна семејна историја).3
ЦЕЛ НА ТЕРАПИЈА: Целта на третманот е да се запре прогресијата на губење на видот или оштетување на оптичкиот нерв.9 Достапните опции за терапија - лекови, ласери или хируршки третман - сите се насочени кон намалување на интраокуларниот притисок. Постои консензус за нивните клинички придобивки, дури и ако има главно индиректни докази до денес: Според една студија во Данска помеѓу 1955 и 1987 година, слепилото предизвикано од глауком се префрлило на постара возраст.4-ти Досега рандомизираните студии, во кои терапијата со лекови се споредува со плацебо или не-третман, исто така, укажуваат на клиничка корист, но се премногу мали за дефинитивни заклучоци.5.6 Неодамна објавената рандомизирана студија за глауком со нормален притисок исто така го поддржува принципот на третман. Тука, прогресијата на оштетувањето на глаукомот може да се одложи со намалување на интраокуларниот притисок (преку лекови или хируршки мерки) за најмалку 30% под почетното ниво.7.8 Во моментов се во тек неколку поголеми, рандомизирани, долгорочни студии во кои локалните лекови за глауком или ласерската терапија се споредуваат со „будното чекање“.
ИНДИКАЦИЈА: Третманот е индициран за глауком со зголемен или нормален интраокуларен притисок. Пациентите со изолирана окуларна хипертензија без докажано оштетување на глауком се препорачуваат на терапија само доколку постои висок ризик од развој на глауком, на пример, ако вредностите се многу високи или ако семејната историја е ненормална.10
ЦЕЛНИ ПРИТИСОК: Резултатите од студијата сугерираат дека колку повеќе се намалува интраокуларниот притисок, толку поефикасно оштетување на глаукомот се одложува. Американското здружение за офталмологија препорачува првично намалување на притисокот за 20% до 30%. Во зависност од сериозноста на оштетувањето на оптичкиот нерв, нивото на притисок или брзината со која напредува болеста, оправдано е поголемо намалување на притисокот.3 Нежноста на оптичкиот нерв се чини дека се зголемува со напредувањето на болеста.11 Затоа, колку повеќе напредува глаукомот, толку е помал почетниот целен притисок.3 Ако болеста напредува под терапевтски постигнатиот притисок, третманот мора да се провери и да се насочи кон нов притисок, кој треба да биде најмалку 15% под претходниот просечен притисок.3
МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЈА: Локалната терапија со лекови обично се препорачува како прв чекор на лекување.9 За оваа намена се користат бета блокатори, холинергици, симпатомиметици, инхибитори на карбонска анхидраза и простагландини. Третманот со единечна супстанција може да го намали интраокуларниот притисок на долг рок од околу 20% до 25%.2 Нема доволно докази за „невро-“ или „вазопротективни“ ефекти, бидејќи тие се дискутираат пред сè во врска со поновите лекови за глауком. Ние наоѓаме само рандомизирани студии со клинички крајни точки за бета блокаторите. Долготрајниот третман со надворешни агенси може да предизвика сензибилизација, што исто така може да биде насочено против конзерванси (на пр. Бензалкониум хлорид). Препарати со единечна доза без конзерванс се достапни, но се многу скапи (види рамка).
Се разгледуваат средствата за прв избор Капки бета блокатори. Тие го намалуваат интраокуларниот притисок со намалување на производството на воден хумор. Повеќето искуства лежат Тимолол (CHIBRO-TIMOPTOL et al.), Што претставува околу 40% од пропишаните дневни дози.12-ти Долгорочни рандомизирани студии за превенција на лекови од оштетување на глауком главно се спроведени со тимолол.5.6 Постојат и ефтини генерики.
Според прегледот, новите капки бета блокатори имаат како на пр Левобуноло(Виктагин Вистаган) нема предности во однос на тимололот.13-ти Во рандомизирана долгорочна споредба, тимололот има тенденција да се стори подобро од релативно бета-1 селективниот во однос на ефективноста за намалување на притисокот и зачувување на полето на гледање Бетаксолол (БЕТОПТИМА).14-ти
Бета блокаторите промовираат сувост на очите, ја намалуваат чувствителноста на рожницата и предизвикуваат пункција на кератитис. Бетаксолол- Капките горат особено често кога се всадуваат (над 50%).15-ти На Метипранолол (БЕТАМАН) советуваме против тоа. Овој бета блокатор може да предизвика воспаление во окото, особено во цилијарното тело (увеитис).13-ти Во Велика Британија, поконцентрираниот препарат (0,6%) беше повлечен од пазарот во раните 1990-ти (a-t 1991; бр. 1: 7).
Дури и по локална апликација, бета блокаторите можат да развијат системски, особено бронхопулмонарни, кардиоваскуларни и централни нервни ефекти. Затоа се контраиндицирани за опструктивни заболувања на дишните патишта, брадикардија, AV блок и срцева слабост. Акутни напади на астма исто така се опишани во врска со бетаксолол (сп. A-t 1986; бр. 5: 35-6).16 Како и кај сите локални лекови за глауком, навлегувањето во крвта може да се намали со затворање на очите или притисок врз солзниот канал по капнување.
Холинергичари се користат за лекување на глауком повеќе од 100 години. Главен претставник е Пилокарпин (SPERSACARPIN и сор.). Го зголемува одливот на воден хумор и го намалува интраокуларниот притисок за околу 25%. Пилокарпинот мора да се инстилира три до четири пати на ден. Може добро да се комбинира со бета блокатори.
Холинергиците ја стеснуваат зеницата (миоза) и со тоа ја влошуваат адаптацијата во мракот (пештера: возење автомобил). Цилијарен мускулен спазам доведува до миопија, особено кај младите! Миотиците можат да промовираат непроityирност на леќата и, многу ретко, да предизвикаат одвојување на мрежницата. Системските непожелни ефекти се сметаат за ретки во вообичаените дози кај глауком со отворен агол. Миотиците можат да предизвикаат гадење, повраќање и дијареја, тахикардија, зголемен крвен притисок и бронхоспазам. Подолгиот Карбахол (ISOPTO-CARBACHOL итн.) Е помалку толерирана од пилокарпин со сличен опсег на нарушувања.17-ти
Симпатомиметика понизок интраокуларен притисок со намалување на производството на воден хумор и зголемување на неговиот одлив. Во споредба со алфа-2 селективните агенси како што се Клонидин (ISOGLAUCON и сор.) Има претходник на адреналин Дипивефрин (ГЛАКОТИЛ и др.) Изгубени по важност.
Додека со Дипивефрин се очекуваат системски адреналински ефекти како што се покачување на крвниот притисок и тахикардија, агонистите на алфа-2 го намалуваат крвниот притисок и срцевиот ритам. Клонидинот, кој лесно ја преминува крвно-мозочната бариера поради своите липофилни својства, честопати е поврзан со системски ефекти како што се седација, хипотензија и брадикардија. Без разлика дали е поновата, исто така липофилна Бримонидин (АЛФАГАН; a-t 1998; бр. 3: 30-1) нуди релевантна предност во однос на системските ефекти не е сигурна. Во не рандомизирано контролирано испитување, 41% од корисниците на бримонидин се пожалиле на системски ефекти, често видливо поспано.15-ти Исто така е опишана психоза.18-ти
Агонистите на алфа-2 се локално имуногени. Во студиите со бримонидин, 7% до 15% престанале да го земаат лекот поради алергиски реакции.19-ти По долготрајна употреба, предниот увеитис е опишан со подобрување по прекинување и позитивно повторно изложување.19-ти Клонидинската варијанта апраклонидин (ИОПИДИН) предизвикува алергиски реакции до 50% од случаите и е одобрена само како краткотрајна дополнителна терапија поради тахифилакса.
Инхибитори на јаглеродна анхидраза гас лачењето на воден хумор. Покрај системските инхибитори на јаглеродна анхидраза, тие постојат уште од средината на 90-тите години на минатиот век Ацетазоламид (ДИАМОКС и други) локално употребливиот Дорзоламид (ТРУСОПТ; a-t 1996; бр. 1: 2-3), уште од 2000 година Бринзоламид (AZOPT; a-t 2000; 31: 52). Двата локални инхибитори на јаглеродна анхидраза се одобрени како додатоци на бета блокаторите. Тие можат да се користат за монотерапија само ако бета блокаторите не се ефикасни или се контраиндицирани.
Дорзоламидот честопати лошо се толерира локално со горење и убод по капнување кај секоја трета личност, површен пунктиформен кератитис од 10% до 15%, алергиски реакции во 10% и заматен вид, солзи, сувост или фотофобија од 1% до 5%. 25% се жалат на горчлив вкус по употребата.20-ти Според претходните податоци, се чини дека бринзоламид е поврзан со нетолеранција на очите толку често колку и дорзоламидот.
Како ацетазоламид, двата локални инхибитори на јаглеродна анхидраза, исто така, имаат структура на сулфонамид. Алергиски реакции, вклучително и депресија на коскена срцевина, како што се познати по ацетазоламид, во основа се исто така можни по локална апликација. Постои контраиндикација за алергии на сулфонамид. Опишана е тешка имуногена тромбоцитопенија за дорзоламид.21-ви Исто така, треба да се очекуваат системски последици од инхибиција на јаглеродна анхидраза: Каменчиња во бубрезите се случиле под дорзоламид, како и губење на тежината, депресија и деменција со подобрување по прекинот.22.23
Новиот принцип на третман се Деривати на простагландин F2a Латанопрост (XALATAN; a-t 1997; бр. 8: 82-3) и Травопрост (ТРАВАТАН). Двете се дозволени само како резервни фондови. Сопствените простагландини на телото, исто така, делуваат како медијатори на воспаление во окото и ја зголемуваат дренажата на воден хумор на инаку неважната увеосклерална рута.2 Земено еднаш на ден навечер, латанопрост го намалува интраокуларниот притисок сличен или малку подобар од тимололот. Кога се комбинира со капки од други групи активни состојки, се чини дека има додаток.
Латанопрост е поврзан со значителни локални ефекти на нарушување. 20% до 40% од пациентите се жалат на горење, убод или зголемено кинење по капнување. 3% до 15% реагираат со хиперемија на конјуктивата. Заматен вид, болка во очите, чувство на туѓо тело или кератитис се опишани во 1% до 22%.17-ти
Извештаите за воспаление на очите се зголемуваат. Според ретроспективна студија, 1% од корисниците развиваат преден увеитис, со историја на увеитис дури 3 (23%) од 13.24 Неколку пати е опишан повторувачки кератитис на херпес симплекс, од кои некои се подобруваат само по прекинување на латанопростот.25-ти Едем на макула може да се развие, особено кај предиспонирани пациенти, на пример по операција на леќата.26-ти Опишан е и едем на оптичкиот диск.27 Латанопрост ја зголемува пигментацијата на ирисот веројатно неповратно кај секој трет корисник. Особено мешани очи во очите потемнуваат (пештера еднострана терапија). Може да доведе до хипертрихоза на трепките и зголемување на пигментацијата на трепките и капаците.
Астмата и силната главоболка од мигрена сега се исто така опишани под латанопрост.28,29 73-годишен човек со коронарна артериска болест развил ангина пекторис во рок од еден час по инстилацијата, што се подобрило по прекинувањето и повторно се појавувало неколку пати по обидите за повторно изложување. Познато е дека простагландин F2a има вазоконстрикторни ефекти.30-ти Агенцијата за лекови на САД има загриженост во врска со кардиоваскуларни настани и смртни случаи со латанопрост.31
Објавени податоци за достапните од крајот на 2001 година Травопрост се ретки. Се чини дека го намалува интраокуларниот притисок сличен на латанопрост. Како што е опишано под латанопрост, опишана е хиперпигментација на окото, хиперемија и воспаление на окото. Во ЕПАР *, Европската агенција за лекови експлицитно зборува против одобрувањето како лек од прв избор за травопрост затоа што, како латанопрост, тој е локално помалку толериран од тимололот и долгорочните ефекти на ваквиот воспалителен медијатор се непознати. 32
КОМБИНАЦИИ И СИСТЕМСКА ТЕРАПИЈА: Во рандомизирана долгорочна споредба на локалните бета блокатори, 43% од пациентите со тимолол успеале да поминат со монотерапија седум години, во споредба со 29% со бетаксолол.14-ти Ако третманот со една супстанција не е доволен, може да се додаде втор лек. Бета блокаторите се добро прилагодени за комбинации, бидејќи тие дејствуваат како додаток на сите други групи на супстанции.33 Цените на фиксни комбинации понекогаш се произволни: фиксната комбинација на тимолол и пилокарпин (TIMPILO итн.) Е поскапа од комбинираната индивидуална компонента, фиксната комбинација на дорзоламид и тимолол (COSOPT) е поевтина од самата дорзоламид.
Во случај на многу високи вредности на притисок, системската терапија исто така може да се разгледа на кратко време, на пример, премостување до операција. Манитол i.v. (OSMOFUNDIN и сор.) И системскиот инхибитор на јаглеродна анхидраза ацетазоламид i.v. (ДИАМОКС).
МЕРКИ ЗА НЕДОЛОГОДИЛИ Хируршкиот (трабекулектомија) или ласерскиот (трабекулопластичен) третман обично се смета за терапија од втор ред. Според едно американско истражување, се чини дека етничкото потекло е одлучувачки фактор за текот на дејствието по неуспехот на терапијата со лекови: Афро-Американците имаат корист од првичната ласерска терапија, проследена со хируршка интервенција, додека кај белците Американците почнуваат со операција се чини поевтино.34 Во една студија, трабекулектомијата е поврзана со значително зголемен ризик од катаракта.7.8
Лек од прв избор за третман на глауком со отворен агол е локалниот бета блокатор тимолол (CHIBRO-TIMOPTOL, итн.). Поновите потомци немаат докажани придобивки. Бетаксолол (BETOPTIMA) има послаб ефект. Локалните бета блокатори, вклучително и оние кои се релативно селективни бета-1, се контраиндицирани за опструктивна болест на дишните патишта, брадикардија, AV блок и срцева слабост.
Докажаната холинергична пилокарпин (PILOMANN et al.) Сè уште е едно од средствата што треба прво да се испробаат. Поради нарушувања на видот и грчеви на цилијарите, прифаќањето може да биде проблем. Пилокарпинот може добро да се комбинира со тимолол.
Агонистот на алфа-2 клонидин (ISOGLAUCON и сор.) Често предизвикува системски ефекти. Може да се смета како алтернатива ако не може да се користат средства од прв избор. Предностите на новиот скап бримонидин (АЛФАГАН) не се докажани.
Локално активните инхибитори на јаглеродна анхидраза дорзоламид (TRUSOPT) и бринзоламид (AZOPT) се резервирани за резервата поради нискиот степен на тестирање и честата локална нетолеранција. Треба да се очекуваат системски имуногени и метаболни непожелни ефекти; тие сега се исто така опишани под дорзоламид.
Дериватите на простагландин латанопрост (XALATAN) и травопрост (TRAVATAN) се поврзани со значителни ефекти на локално нарушување. Доказите за воспаление на очите за време на употребата се зголемуваат. Пулмоналните и кардиоваскуларните компликации сега се опишани со латанопрост. Долгорочната сигурност на средствата не може да се управува. Затоа, тие се ресурси од последната резерва.
ЕПАР = Европски извештај за јавна проценка. Список на EPAR на: http://www.emea.eu.int/htms/human/epar/ a-zepar.htm; Тековни EPAR на почетната страница на ЕМЕА (http: // www. Emea. Eu. Int /) под „Што има ново“ и таму во „Ново објавено“
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.