Двоен тест (пренатален скрининг трим

Генерални информации

трим

Во последните 30 години, бројни истражувања се фокусираа на развој на неинвазивни истраги за проценка на ризикот од бремена жена да роди дете со абнормалности. Ризикот од Даунов синдром е најпроучуван; Првично, пренаталниот скрининг беше препорачан само во случај на мајчинска возраст ≥ 35 години, но во последниве години специјалисти по медицина на мајки и фетуси тврдат дека оваа опција за скрининг треба да им се понуди, преку точни информации, на сите бремени жени.

Пренаталниот скрининг во вториот триместар од бременоста се заснова на фактот дека во овој период може да се извршат најбезбедни инвазивни истражувања (амниоцентеза). Сепак, постои поголема придобивка, како за лекарите, така и за пациентите, доколку може да се добијат информации за здравјето на производот за зачнување што е можно порано во бременоста. Откривањето на серумски маркери што може да се утврди во првиот триместар и кои се корисни при проценка на ризикот од хромозомски аберации на фетусот доведе до развој на истрагата наречена двоен тест 1, 3 .

Серумски маркери

PAPP-A (плазматски протеин поврзан со бременост) е гликопротеин добиен од плацентата. За време на бременоста се произведува во големи количини од трофобластот и се ослободува во циркулацијата на мајката. Серумските нивоа на овој протеин се зголемуваат со возраста на гестација, најчесто во последниот дел од бременоста. Неодамнешните студии покажаа дека намалената концентрација на PAPP-A за време на бременоста е поврзана со хромозомски абнормалности на фетусот: трисомија 21, 18, 13, Тарнеров синдром, триплоидија на таткото (мало намалување), триплоидија на мајката (значително намалување).

Бесплатен бета-HCG - бесплатната бета-единица на HCG - се смета за порелевантен маркер од недопрената молекула на HCG во првиот триместар од бременоста. Во бремености поврзани со Даунов синдром, слободните нивоа на бета-HCG се> 2 ММ. Вредностите се исто така многу повисоки во триплоидот од татковско потекло. Кај Тарнеровиот синдром, нивото на бета-HCG бесплатен е нормално. Во присуство на трисомија 18 или 13, како и триплоидија на мајката, концентрациите на слободен бета-HCG се значително пониски.

Со цел да се добие стандардизација и за гестациската возраст и за систематските разлики помеѓу популациите, лабораториите и методите на работа, добиените вредности од серумските маркери ќе бидат изразени како ММ (средни мултипли). MoM за маркер се добива со делење на измерената вредност со медијаната што одговара на гестациската возраст на која е направено определувањето, медијаната што е специфична за популацијата од која е тестираното лице и методот на работа што се користи во лабораторијата 4 .

Проценка на гестациската возраст

Се изведува од програмата LifeCycle заснована на вредноста на CRL и се изразува во недели + денови; датумот на последната менструација е исто така воведен во програмата, но во случај на несогласување помеѓу гестациската возраст пресметана врз основа на CRL и онаа утврдена врз основа на последната менструација (како резултат на неправилен менструален циклус) се зема предвид оној утврден врз основа на ултразвучно мерење. .

Податоци за мајки

Мајчинска возраст

Ризикот за трисомија на фетусот (13, 18, 21) се зголемува со мајчинска возраст. Почетниот ризик („претходен ризик“ или „ризик за возраст“) за фетална абнормалност се однесува на распространетоста при раѓање на тој дефект, специфична за одредена мајчинска возраст; ризикот се пресметува врз основа на формулата што ја зема предвид преваленцата специфична за возраста кај различни популации. Треба да се напомене дека ризикот од Тарнер синдром и триплоида не се менува со возраста на мајката.

Претходна бременост погодена од фетални анеуплоидии

Ризикот за трисомија кај жена која имала историја на фетус или дете со трисомија е поголема од ризикот од старост.

Ако откриената абнормалност во претходната бременост се случи де ново (поради немеиотска дисјункција), возрасниот ризик се прилагодува со додаток на конфигурирање. За Дауновиот синдром, факторот е претходно конфигуриран во програмата LifeCycle и е изведен од мета-анализата на комбинирани податоци од 3983 бремености, од кои 28 беа поврзани со Даунов синдром (Cuckle, Arbuzova 2001).

Ризикот е многу поголем ако феталната абнормалност е наследена; бидејќи ризикот е тесно поврзан со начинот на пренесување, програмата LifeCycle не може да обезбеди проценка на ризик во овој случај 4; 5 .

Коваријати на мајката

Секој МО ќе се коригира за секој од коваријатите наведени подолу, кога ќе се обезбедат информации за нив. Вредноста на MoM ќе се подели со фактор еднаков на просечната MoM за бременост без влијание поврзана со таа коваријација. Овие прилагодувања претпоставуваат дека ефектот на коваријатот врз нивото на маркерот не е различен во засегнатите задачи во споредба со оние што не се погодени.

На концентрацијата на серумските маркери влијае мајчината тежина. Womenените кои се потешки имаат зголемен волумен на крв, што ја разредува концентрацијата на аналитите. Мајчината тежина се користи за математичко прилагодување на концентрацијата на обележувачи на разликите во волуменот на крвта.

Претпоставката дека варијацијата на телесната тежина во ММ е пропорционално слична и кај погодената и кај неа непогодената бременост е поддржана од студија на Волд и Какл (1987), која вклучува 51 бременост со Даунов синдром и 3.000 нормални бремености. Вредноста на MoM за дадена тежина е изведена од регресивна анализа на жени кои се презентираат на рутински истражувања. Факторот на корекција е специфичен за одредена популација бидејќи зависи од распределбата на тежината кај популацијата.

Инсулин-зависен дијабетес мелитус

Тоа влијае на вредностите на серумските маркери, така што програмата правилно прилагодување на ММ.

Тоа влијае на концентрацијата на серумските маркери (најмногу го намалува нивото на PAPP-A) и може да влијае на перформансите на скринингот. Поради оваа причина, програмата го прилагодува MoM според статусот на пушач/непушач.

Постојат варијации во просекот за еден или повеќе серумски маркери во зависност од етничката група на која припаѓа мајката, така што програмата ќе ги земе предвид овие информации.

Асистирана репродукција

Студиите покажаа дека нивото на серумски маркери се менува во задачите добиени со асистирана репродукција. Од оваа причина, потребно е лекарот што испраќа да обезбеди податоци за применетата постапка: ин витро оплодување (ИВФ), интрафалопијан трансфер на зигот (ZIFT), интрафалопијан трансфер на гамета (ПОДАРОК), интрацитоплазматска инјекција на сперма (ICSI) итн. Датумот на екстракција и датумот на пренесување на јајцето исто така ќе бидат наведени 5 .

Конечниот ризик („претходен ризик“ или „возрасен ризик“) се проценува преку програмата LifeCycle од почетниот ризик и вредностите на серумските маркери засновани врз стандарден Гаусов модел или Гаусов модел на најавување. Така, за секој обележувач (изразен како MoM) ќе се утврди дали распределбата во погодените и не погодените задачи е од гаусов или лог-гаусов тип. За еден маркер, методот е еквивалентен на множење на почетниот ризик со односот на веројатност за тој маркер (пресметано со делење на процентот на фетуси со хромозомски абнормалности со процентот на нормални фетуси, со таа вредност на маркерот: „сооднос на веројатност“). За повеќе од еден маркер, дистрибуциите се повеќедимензионални и вклучуваат корелации помеѓу секој пар обележувачи. Методот е еквивалентен на множење на почетниот ризик со глобалниот сооднос на веројатност добиен од повеќедимензионални дистрибуции 4; 5 .

Ултразвучни параметри

Бидејќи феталниот НТ се зголемува со CRL, од суштинско значење е да се разгледа гестациската старост за да се утврди дали вредноста на НТ е покачена. При скрининг на фетален дефект, специфичните индивидуални ризици се пресметуваат со множење на почетниот мајчин ризик со фактор што зависи од измереното отстапување на НТ (во mm) од нормалната средна вредност за истиот CRL 4; 5 .

Одредување на PAPP-A заедно со бесплатен бета-HCG во првиот триместар од бременоста (недели 10-13 + 6 дена бременост) открива Даунов синдром во приближно 63% од случаите. Ако на 2-те параметри се додаде големината на нухалната проlирност (мерена со ултразвук во специјализиран центар), стапката на откривање на Даунов синдром може да достигне 86% (стапката на лажно позитивни резултати е 5%). Така, оваа комбинирана проценка - биохемиски и ултразвук - станува поефикасна од скринингот во втор триместар (троен тест). За други фетални анеуплоидии, комбинираната стапка на скрининг е приближно 90%, со лажно позитивна стапка од 1% 1; 3; 4 .

Во моментов, два типа на комбиниран скрининг се практикуваат во првиот триместар од бременоста:

  • и земањето мостри и мерењето на нухалната проlирност се изведуваат во интервалот 11 недели - 13 недели + 6 дена (CRL минимум 40 mm, CRL максимум 79 mm), идеално во 12-та недела од бременоста;
  • земањето мостри се изведува рано - во 9-10 недела од бременоста - и ултразвук во недела 12. Ризикот ќе се пресмета по добивањето на параметрите на ултразвук 4 .

Назалната коска на фетусот може да се види ултразвук помеѓу 11-13 + 6 недели од бременоста. Неколку студии покажаа дека недостатокот на визуелизација на носната коска во овој период е поврзан со зголемен ризик од Даунов синдром и други анеуплоиди. Во студија која опфатила 15.822 фетуси, чиј профил бил успешно испитан во 97,4% од случаите, 1,4% од нормалните фетуси немале носна коска, додека оваа промена е откриена кај 69% од фетусите со долу Кај деца со трисомија 18 носната коска е отсутна во околу 50% од случаите, а кај оние со трисомија 13 кај

30% од случаите. Евалуацијата на носната коска беше вклучена во некои алгоритми за скрининг во првиот триместар од бременоста, но од суштинско значење е тоа да го вршат искусни специјалисти за ултразвук. Кога овој параметар се додава на комбинираниот скрининг, стапката на откривање на Даунов синдром е над 95%, со лажно позитивни резултати од 5% 3; 4 .

Повеќекратно оптоварување

Може да произлезе од два механизма:

Во сите полигоготни бремености, секој ембрион развива своја амниоза, хорион и плацента; во монозиготна бременост, поделбата на ембрионот во првите 3 дена по оплодувањето доведува до дикорионска дијамнионска бременост, во 3-9 дена се јавува монокорионска дијамнионска бременост, во деновите 9-12 ќе се формира монокорионска моноамнионска бременост и по 12 дена ќе генерира сијамски.

Скринингот за фетални анеуплоиди кај повеќекратна бременост продолжува да биде предизвик поради ограничените податоци и употребата на главно математички модели. Скринингот заснован на серумски параметри може да биде тешко да се толкува во бременост близнак бидејќи нивото на биомаркери кај нормален фетус може да ги прикрие абнормалните резултати кај погодениот фетус; поради оваа причина, скринингот не може да се примени на бремености со повеќе од две лица.

Во дизиготна бременост почетниот ризик на мајката (поврзан со возраста) на фетални аномалии за секој близнак е ист како и за единечна бременост; поради оваа причина, ризикот барем еден од фетусите да претстави анеуплоидија е двојен во споредба со единечната фетална бременост. Со оглед на тоа дека стапката на дизиготи се зголемува со возраста на мајката, процентот на близнаци со бремени аномалии е поголем отколку кај единечни бремености.

Во монозиготна бременост ризикот од хромозомски абнормалности е ист како кај монофетална бременост; во огромното мнозинство на случаи, двете страни се засегнати.

Бидејќи релативната пропорција на дизиготни близнаци во споредба со монозиготните близнаци кај кавкаската популација е околу 2: 1, преваленцата на хромозомски абнормалности кај барем еден фетус е 1,6 пати поголема од онаа што одговара на единечна бременост.

Во случај на двојна бременост, важно е да се направи ултразвучна разлика помеѓу монохорионска (моноамнотична или дијамнионска) и дикорионска бременост. Врз основа на хорионоста, може да се направат попрецизни проценки во врска со можната штета на едното или на двете лица. Така, во случај на монохорионска бременост и двете страни ќе бидат засегнати, а ризикот е сличен на оној на единечна бременост. Ако бременоста е дихорионска, ризикот од неусогласеност за хромозомска абнормалност е скоро двојно спореден со единечната бременост, додека ризикот од засегнување на двете страни може да произлезе од квадрат на ризикот за единечна бременост. На пример, 40-годишна жена има почетен ризик од 1: 100 за бременост со Даунов синдром; во случај на дизиготна близначка бременост ризикот од едната страна да биде засегната е 1:50 (1: 100 + 1: 100), додека ризикот од засегнување на обете страни е 1: 10000 (1: 100 x 1: 100). Во реалноста, ова е поедноставување, бидејќи, за разлика од монокорионтната бременост која е секогаш монозиготна, дикорионската бременост е дизиготска само во 90% од случаите.

Кај близначки бремености, просечната вредност на серумските маркери на мајката е скоро двојна во споредба со бременоста на еден фетус. Ако се користи само нухална проlирност во проценката на ризикот, стапката на откривање на Даунов синдром кај дикорионска бременост е слична на онаа во единечна бременост (

75% со лажно позитивна стапка од 5% по фетус или 10% по бременост); Индивидуалните ризици за трисомија 21 се пресметуваат одделно за секој фетус врз основа на НТ и мајчината возраст. Важна предност на скринингот базиран на НТ кај дикорионска бременост е тоа што, во случај на несогласување за хромозомска абнормалност, ултразвучниот преглед овозможува правилно идентификување на погодениот фетус. Во случај на монокорионска бременост, стапката на лажно позитивни резултати во скринингот на НТ е поголема отколку кај дикорионска бременост - 8% по фетус или 14% по бременост; ризикот од трисомија 21 се пресметува за секој фетус врз основа на НТ и мајчината возраст, по што се смета дека просечниот ризик помеѓу двата фетуса е вкупниот ризик поврзан со таа бременост 4; 5 .

Комбиниран скрининг (серумски маркери и НТ) на близначки бремености може да идентификува 85-90% од трисомија 21 случај со стапка на лажно позитивни резултати двојно поголема од единечната бременост (10%). Хорионоста не е поврзана со значителни разлики во вредностите на серумските маркери во првиот триместар од бременоста 3; 4 .

Ретроспективна студија која вклучува двојна бременост покажа дека додавањето проценка на носната коска во комбинираниот скрининг во првиот триместар ја зголемува стапката на откривање на Даунов синдром на 87-89% 3 .

Програмата LifeCycle не ја смета двојната задача како коваријант за која е потребно да се направи корекција на ММ. Бидејќи сите објавени студии укажуваат на тоа дека стандардните отстапувања и коефициентите на корелација кај двојните бремености, поврзани или не со аномалии на фетусот, се исти како и кај бременоста на еден фетус, програмата ги користи овие параметри за единечна бременост при пресметувањето на ризикот за бременост близнак. .

Во случај на бременост со повеќе од две лица, само мерењето на нухалната проlирност може да се користи за проценка на ризикот од фетална анеуплоидија. 3 .

Скринингот извршен во првиот триместар од бременоста нуди можност за рана проценка и, во случај на позитивни резултати, можност за рана дијагноза со цитогенетски преглед извршен од хорионски ресички 1 .

Во повеќецентрична студија спроведена во Соединетите Држави, која вклучуваше голем број бремени жени и го спореди скринингот во првиот триместар со скринингот во втор триместар (побрза студија - проценка на ризикот во првиот и во вториот триместар), Откривам дека во првиот триместар стапката на откривање на Даунов синдром е малку поголема во споредба со вториот триместар (83%, наспроти 81%). Слични резултати се пријавени во Велика Британија по СУРУС (Студија за скрининг на серум, урина и ултразвук). Поголеми стапки на откривање се добиени кај жени ≥35 години, но со повеќе лажно-позитивни резултати во скрининг тестовите 3. Побрзата студија исто така покажа дека врз основа на комбиниран скрининг во првиот триместар од бременоста, може да се идентификуваат 78% од бременостите комплицирани со трисомија 18, 13, Тарнеров синдром или триплоида, во споредба со стапка на откривање од 69% добиена врз основа на скрининг во второто тримесечје, со лажно-позитивни стапки од 6% и 8,9%, соодветно 2 .

Во прилог на двоен и троен тест, постои и метод на пренатален скрининг наречен интегриран тест, која ги комбинира информациите обезбедени од серумските маркери извршени во првиот и вториот триместар од бременоста. Штом сите мерења станат достапни во вториот триместар, програмата LifeCycle ќе пресмета единствен ризик 3: 5. Со овој метод, стапката на откривање на Дауновиот синдром може да се зголеми на 94-96% (според студиите FASTER и SURUSS), стапките варираат во зависност од гестациската старост, со стапка од 2% лажно позитивни резултати 3. За трисомија 18 се очекува стапка на детекција од 90% со помош на интегриран тест, со стапка од само 0,1% лажно позитивни резултати 1. Независниот скрининг извршен и во првиот и во вториот триместар е обесхрабрен бидејќи стапката на лажно-позитивни резултати е неприфатливо висока. .

Обука на пациентот - пост (на празен стомак) или после јадење; за обезбедување на комбиниран ризик, собирањето примероци и ултразвукот се вршат во интервалот 11 недели - 13 недели + 6 дена (CRL минимум 40 mm, CRL максимум 79 mm); За таа цел, пациентите и лекарите што испраќаат мора да го пополнат листот за пресметка на пренаталниот ризик (кој вклучува клинички податоци за мајките и податоци за ултразвук: должина на кранија-опашка, големина на нухална транслуценца, присуство/отсуство на назална коска). Пред да го извршите тестот, пациентите мора да бидат информирани за двојната истрага за тестот, како и за ризикот од лажно позитивни и лажно негативни резултати.

Ако примероците се собрани во 9-10 недела од бременоста, лабораторијата ќе комуницира само со вредностите на серумските маркери 5 .

Примерок собрани - крвта ќе дојде 5 .

Контејнер за берба - правосмукалка без антикоагуланс, со/без одвојувачки гел 5 .

Причини за одбивање да се обиде - интензивно хемолизиран примерок 5 .

Потребна е обработка по бербата - одделете го серумот со центрифугирање 5 .

Волумен на тест - минимум 2 mL ser 5 .

Стабилност на тестот - одделениот серум е стабилен: