Екстремна анемија по крварење по породувањето

Р. Зандер (Мајнц), Петра Сибер (Гота), Рајнхолд Ромикс (Ален)

Прашање

Таканаречениот „Менаџмент на крв кај пациенти“ (PBM) е мултидисциплинарен, конкретен третман базиран на докази за намалување на анемијата и загубата на крв, со кој бројот на трансфузии може значително да се намали [7]. Како пример за PBM, се користи неодамнешната медицинска историја на Јеховин сведок за да се докаже кои екстремни вредности на концентрацијата на хемоглобин може да се толерираат под одредени околности. Пациентот kindубезно го обезбеди медицинското досие од 2013 година. Во однос на специјалната интраоперативна постапка кај Јеховините сведоци, се упатува на преглед [1].

анемија

Дијагностика и терапија

Текот на концентрацијата на хемоглобин заедно со мерките за стимулирање на еритропоезата се прикажани на Слика 1. Режимот на инфузија и инспираторниот дел O2 може да се најдат на слика 2.

дискусија

Еритропоеза

Сл. 1 покажува постојана стимулација на еритропоеза со еритропоетин (ЕПО) во врска со истовремена терапија со железо. Евидентно е дека оваа терапија доведува до релативно брзо зголемување на cHb за неколку дена. Незначителните трошоци за ЕПО од 210.000 IU (приближно 1.800 €) треба да се споредат со „заштедените“ приближно 10-15 концентрати на црвени крвни клетки.

Коагулација

Врз основа на медицинската евиденција, не може да се разјасни до кој степен нарушувањето на коагулацијата влијаело на текот на болеста. Интраоперативната администрација на фибриноген, ППСБ и трансексаминска киселина (TXA) беше очигледно доволна, за жал, соодветните дози не се достапни.

Волумен на крв

Од практично секогаш нормалните вредности на крвниот притисок (РР) може да се заклучи дека волуменот на крвта може да се одржи во голема мерка константен. Ова и покрај фактот што се користеа практично само кристални раствори, како што покажува слика 2.
Сепак, овие беа внесени во значителна мерка, имено до 6,5 литри на ден 0 и до 2,5 литри на ден 10, двата критични дена. Изборот на употребените раствори, сепак, остава многу да се посака: растворот на Рингер и растворот на лактат на Рингер сега треба да се заменат со избалансирани раствори. Ова е особено точно за застарениот 0,9% NaCl.
Дарежливата употреба на Олимел, исто така, треба да се доведе во прашање, бидејќи тоа е решение за парентерална исхрана (трикоморна вреќа направена од раствор на гликоза, липидна емулзија и раствор на аминокиселини со електролити), што не е случај со критична cHb од 2-3 g/dl треба да бидат наведени. Садот BE, не наведен во информациите за производот, е близу до 0 mmol/l.

Хипоксија знак

Миокард

Белешката во медицинското досие на ден 1 (cHb 4,1 g/dl) „тахикардија со мал напор“ како и „тахикардија“ на 2-4 и 13 ден (cHb 2,4 g/dl) покажува многу јасно дека срцевиот Надоместокот со зголемување на срцевиот минутен волумен ја достигна границата: Зголемувањето на волуменот на мозочен удар веќе не е доволно и мора да се зголеми понатаму со зголемување на срцевиот ритам.

Основа на вишокот БЕ

17 определувања на киселинско-базниот статус извршени дневно од 0-3 и 10-21 ден, понекогаш неколку пати, резултираа само со вредности на BE помеѓу -2,7 и + 2,5 mmol/l. Така, во ниеден момент немало да се плаши од метаболна ацидоза поврзана со хипоксија.

Концентрација на лактат

Дури и ако концентрацијата на лактат не била измерена, може да се претпостави дека немало зголемување на истата, бидејќи БЕ било нормално во секое време. Следните две слики 3 и 4 се прикажани за да се илустрира овој феномен. Тие покажуваат дека екстремните концентрации на Hb до 3 g/dl (деца) или 5 g/dl (постари возрасни) се толерираат и за деца и за возрасни. Ова значи дека маркерот за хипоксија лактат останува видлив константен. Сепак, бројките исто така покажуваат дека се забележуваат мало зголемување на навлегувањето на О2, што може да се толкува како израз на зголемување на срцевиот минутен волумен, а со тоа и на потрошувачката на О2 на срцето.

Слика 3 исто така покажува две посебни карактеристики. Како што се очекуваше, децата подложени на ресекција на црниот дроб покажуваат зголемување на концентрацијата на лактат кога се намалува cHb, бидејќи црниот дроб, како место на распаѓање на лактат, е привремено изгубен. Ако децата се оперираат под FIO2 од 1,0, cHb може да се намали на само 3 g/dl без никаков проблем, без зголемување на концентрацијата на лактат.

9-те препораки дадени на сл. 3 и 4 може да се најдат тука [5].

Ограничувачки фактор во екстремна анемија

Покрај тоа, тука се поставува друго прашање, имено дали миокардот може целосно да го искористи кислородот испорачан од артериите.
Во принцип, сите органи - со два исклучоци од различни причини - практично можат целосно да го искористат кислородот што го нуди артериската крв.

Поради своите посебни услови за снабдување со О2, на ЦНС му е потребен барем венски pO2 од 20 mmHg за одржување на свеста, а бубрезите можат да консумираат само мал дел од достапниот кислород поради нивниот многу голем проток на крв во однос на екскрецијата. За сите други органи, сепак, оваа изјава важи, особено за миокардот, за кој минималното pvO2 кај луѓето е утврдено дека е околу 5 mmHg, а исто така и за црниот дроб, што може да постигне искористување на 97 - 100% во експерименти врз животни [4].

На слика 5 е прикажана процентуалната промена во протокот на крв (Q), потрошувачката на O2 (QO2) и артерио-венската O2 разлика (avDO2) на срцето при експерименти врз животни како функција на концентрацијата на Hb (cHb g/dl). Користени се податоците од вкупно 5 автори, тие се однесуваат на изоволемична хемодилуција под нормоксија. Идеализираните функции ја земаат предвид комбинацијата на трите величини (QO2 = Q x avDO2). Со cHb од 3 g/dl, максималното петкратно зголемување на коронарниот проток на крв, со релативно мало зголемување на потрошувачката на O2, може да го намали avDO2 на приближно 25% од почетната вредност.

Во случај на хипероксија, ова резултира во промена на 1,5 g/dl. 5-те препораки дадени на слика 5 може да се најдат овде [3].

Ефект на хипероксија

Особено за време на акутна анемија, хипероксијата (FIO2 1,0 или 100% O2) со зголемениот процент на физички растворен O2 од 2 ml/dl може да замени дефицит на Hb од 1,5 g/dl, бидејќи Hb може да пренесе иста количина на О2.

Администрацијата на 2 концентрати на еритроцити од по 350 ml (cHb 19 g/dl) доведува до зголемување на cHb од 1,5 g/dl по трансфузијата. Ова значи дека екстремните cHb теоретски може да се намалат за уште 1,5 g/dl од 3,0 на 1,5 g/dl.

За секојдневна клиничка пракса, дефицит на Hb од 1,5 g/dl може да се замени за неколку минути со хипероксија (FIO2 1,0) под акутна анемија. Ова ја прави хипероксијата брза алатка за дијагностицирање и терапија: сомнителни симптоми на дефицит на О2 може да се исклучат или не; ако симптомите на хипоксија се елиминираат, хипероксијата може да се користи терапевтски веднаш се додека не бидат достапни потребните концентрати на црвените крвни клетки [6].
Хипероксијата се користеше постојано од 10-тиот ден, како што е прикажано на Слика 2 (на 10-ти ден од оптички причини беше внесена на 0,8 наместо 1,0).

Заклучок

Како типичен пример за таканареченото „управување со крвта на пациентите“, претставена е историјата на Јеховин сведок. Ова покажува дека дури и екстремна анемија, тука со cHb од 2,1 g/dl, може да се преживее сè додека пациентот со нормална срцева функција и волумен на крв со привремена хипероксија се снабдува со терапевтски агенси за зголемување на еритропоезата наместо трансфузија на крв. Одлучен предуслов за ова е „мотивацијата на терапевтот критички да ја испита индикацијата за трансфузија во секој поединечен случај и, покрај тоа, да ги искористи сите технички и медицински опции за да се избегне трансфузија на крв од странство“ [2].

Забелешки

недоразбирања

Јасно е наведеносmk дека толерирањето на анемија не е терапевтска цел, но дека треба да се стори сé за да се спречи таква тешка анемија.

ограничувања

Текот на бременоста и породувањето покренуваат бројни прашања за кои не може и не треба да се дискутира тука.

    Кога и каде во текот на бременоста, курсот може да се постави поинаку: Ако околу една третина од сите деца во Германија се родени со царски рез (статистика. Федерална канцеларија 31,9%), мора да се дискутира за спонтано раѓање на дете со тежина од 4750 g. Ова е исто така ако определувањето на сонографската тежина со точност од приближно само ± 10 - 20% за примипарна жена е еквивалентно на проценка. Точноста на проценката на тежината зависи од една страна од алгоритмот за пресметка што се користи и од друга страна од клиничките услови (тежина на мајката, количина на амнионска течност, позиција на дете, итн.) И искуството на испитувачот. Сомнителната макросомија на детето би го имала сензибилизирано акушерот за можна атонија.

  • Диференцијалната дијагноза на постпартална хеморагија како управување со итни случаи вклучува:
    • Траума (приближно 20%): Повреда при раѓање (матка, вагина, вулва, ректум).
    • Ткиво: Остатоци од ткиво од плацентата и мембраните во матката (киретажа).
    • тромб: Нарушувања на коагулацијата (ДИЦ, недостаток на фактори, итн.).
    • Тон (приближно 75%): атонија на матката, конзервативна терапија (окситоцин, простагландини, инфузиона терапија, управување со коагулација) или оперативна (тампонада на матката, емболизација на артериите на матката и балон, хируршка процедура со/без хистеректомија).

    • литература

    1. Хаблер О, Вос
      Периоперативно управување кај Јеховините сведоци
      Анестезиолог 2010; 59: 297-311
    2. од Борман Б.
      Клинички аспекти на терапија со еритроцити
      „Научени лекции“ од Јеховините сведоци?
      Анестезиолог 2007 година; 56: 380-384
    3. Зандер Р.
      Снабдување со кислород и киселинско-базна состојба во екстремна анемија
      Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 1996; 31: 492-494
    4. Зандер Р.
      Механизми за компензација за периоперативна анемија
      Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2002; 37: 752-755
    5. Зандер Р.
      Физиологија и патофизиологија на терапија со еритроцити
      Во: Напредок и обука во медицината, том 27 (Ед. Сојузна медицинска асоцијација)
      Дојчер Орцте-Верлаг, Келн 2003 година; 149-155
    6. Зандер Р.
      Физиологија и клиничка корисност на хипероксијата
      Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2005; 40: 616-623
    7. Захаровски К, Мејбом П.
      Рационална употреба на крвни производи - нови начини со „стар сок“
      Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2012; 47: 396-397

    Преносот од Сидвест-Рундфунк од 26 ноември 2014 година може да се гледа под „Управување со крвта на пациентите на Универзитетот во Франкфурт“ под наслов „Лоша крв“.