Емпием на жолчното кесе
Акутен холециститис во присуство на жолчна содржина со бактерии може да напредува во супуративни инфекции, во која се исполнува жолчното кесе гноен материјал - состојба наречена везикуларен емпием. Инциденцата на везикуларен емпием поврзан со акутен холециститис е 5-15%.
Стапката на трансформација на лапароскопските процедури на холецистектомија во отворена хирургија е значително поголема кај пациенти со емпием на жолчното кесе. Стапката на инциденца на постоинтевентни компликации за емпием е 10-20% и вклучува: хируршка инфекција на раната, субхепатичен апсцес, блокада на цистичен канал, повреда на жолчниот канал на зглобовите и септички компликации што доведува до инсуфициенција акутна бубрежна инсуфициенција и/или респираторна инсуфициенција Здружени сепса.
Клиничката слика на пациент со емпием на жолчното кесе е слична на акутниот холециститис. Како што напредува болеста, таа започнува силна болка, треска, треска. Имунокомпромитирани пациенти со дијабетес доживуваат неколку симптоми.
Непосредна декомпресија е стандард во емпиемот на жолчното кесе. За хемодинамички нестабилни пациенти или кај кои е контраиндицирана хируршка интервенција поради тешки истовремени заболувања, трансхепатична дренажа под радиолошко водство може да заздрави или да се состои од моментална опција.
Рана администрација во еволуцијата на емпиемот на антибиотска терапија, особено ампицилин или цефалоспорин од втора генерација резултира со позитивни резултати. Спектарот на антибиотици се менува со резултатите од бактериска култура и отпорност на бактерии.
Патогенеза и причини
Theолчното кесе ја чува и концентрира жолчката. На протокот на жолчката низ жолчните канали влијаат одредени фактори, вклучително: хепатален секреторен притисок, тон на сфинктерот Оди, стапка на апсорпција на жолчката течност и контракција на жолчното кесе.
Анатомски, жолчното кесе е круша, мускуломембранозен орган лоциран во жолчното кесе на долната страна на црниот дроб.
Акутниот холециститис е акутно воспаление на жолчното кесе најчесто предизвикано од опструкција на жолчните канали, со акутно воспаление на wallидот на жолчното кесе. Најчеста причина за опструкција е камења во жолчката.
Микроорганизмите се идентификуваат во 80% од жолчните камења. Ешерихија коли е главниот организам откриен, други вклучуваат, грам-негативни коки, ентерококи и некои анаероби.
Во жолчното кесе загадено со бактерии, стаза и изразено воспаление поврзано со акутен холециститис го пополнуваат луменот на жолчното ќесе со ексудативен материјал и гној. Овој процес исто така може да биде поврзан со акалкулозен холециститис и везикуларен карцином. Ако не се лекува, општата сепса е инсталирана со прогресија на везикуларна гангрена, микроперфорација, макроперфорација и холецистодододенална фистула.
Емпиемата на мочниот меур може да се развие како компликација на акутен холециститис. Кај акутен холециститис, жолчното кесе се проширува како резултат на акумулација на воспалителни клетки, камења и жолчката. Biолчката се инфицира како стаза напредува. Кај 85% од пациентите, цистичниот канал е дефектиран и воспалението се повлекува. Ако цистичниот канал остане блокиран, воспалението преминува во емпием, перфорација и перитонитис.
Пациенти со висок ризик од холециститис вклучуваат дијабетичари, дебели луѓе со хемоглобинопатии и имуносупресивни.
ПРИЧИНА
Најчеста етиологија на емпиемот на жолчното кесе е нерешен акутен холециститис на жолчното кесе во присуство на заразена жолчка.
Најчесто изолирани организми се Ешерихија коли, Клебсиела пневмонија, Стрептококус фекалис и анаероби, вклучително: Видови бактериоиди и Клостридија.
Супуративно воспаление го исполнува жолчното кесе со гнојни остатоци. Слободна или локализирана перфорација се јавува ако не се инсталира дренажа или не се изврши ресекција на везикули. Генерализирана сепса често ја придружува еволуцијата на инфекцијата.
Сличен механизам е поврзан со акалкулозен холециститис.
знаци и симптоми
Клиничката слика на пациентот со емпием е слична на акутниот холециститис. Како што напредува болеста, таа започнува силна болка во десниот хипохондриум, Треска над 39 степени Целзиусови и треска. Болката може да се почувствува десно поткостално, па дури и епигастрична. Ирадијацијата може да биде во десното рамо и меѓукапсуларна. Околу 70% од пациентите имале слично искуство со болка во минатото, кое спонтано се решило.
Анорексија, гадење и повраќање се вообичаени.
Палпација на подкостална област на црниот дроб предизвикува мускулен спазам. За време на длабокото дишење се нагласува хепатална опиплива чувствителност во точката МекБерни и произведува инспираторен застој.
Кај 35% од пациентите може да се палпира опуштено жолчно кесе.
Присутни се околу 20% од пациентите жолтица умерено поради хепатален едем, едем на жолчните канали или присуство на камења во главните жолчни канали.
Пациентите со ран емпием на жолчното кесе не можат да се дијагностицираат и често да се разликуваат од оние со акутен холециститис. Може да имаат треска, стабилен крвен притисок и лесна тахикардија. Доколку е поставена слободна или локализирана перфорација на емпиемот и/или општата сепса, треската, треска и конфузија се поврзани со хипотензија и тешка тахикардија.
Дијагностички
Лабораториски студии:
- хемолеукограм со постојана и зголемена леукоцитоза, над 15,000/mL, со отстапување лево, особено што не се однесува на антибиотска терапија
- модифицирани тестови за функцијата на црниот дроб
- време на протромбин и парцијален тромбопластин
- Потребни се повеќе крвни култури за да се утврди бактериемија или сепса, нивна етиологија и подложност на бактериите кон антибиотици.
Студии за сликање.
ултразвук жолчен меур е индициран во претпоставениот емпием. Откриен е зголемен жолчен меур, релаксиран и поврзан со акумулација на опасна течност. Знаци кои укажуваат на постојан воспалителен процес. Иако е сугестивен тест, тој не може да го разликува емпиемот од акутниот холециститис.
Компјутерска томографија е студија за сликање која најчесто ги открива компликациите на акутниот холециститис.
Хистолошки преглед покажува везикула полна со гноен детритус, со или без камења и акутна супурација на везикуларниот wallид со или без области на гангрена и перфорација.
Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве состојби: литиаза холециститис, акалкулоза холециститис, холелитијаза, акутен панкреатит, холангитис, хроничен холециститис, перфорација на пептичен улкус, акутен хепатитис и перихепатитис.
Третман
терапија интравенски антибиотик е поврзана со итна декомпресија и/или ресекција на жолчното кесе.
Антибиотска терапија.
Изборот на антибиотик се заснова на наводниот предизвикувачки организам. Ако ампицилин или цефалоспорин од втора генерација се дадат рано во текот на инфекцијата, резултатите од операцијата значително ќе се подобрат.
Во потешки, напредни случаи, поврзани со перфорација и/или општа сепса, тројна антибиотска терапија која вклучува аминогликозид, обично гентамицин, ампицилин или цефалоспорин и метронидазол, за да се покрие анаеробниот спектар е најдобрата опција.
Спектарот на употребени антибиотици е модифициран со чувствителноста на микроорганизмите тестирани со крвна култура и коморбидитети на пациенти.
Хируршка терапија.
Итна декомпресија е целта на терапијата со емпиема на жолчното кесе. Кај нестабилни хемодинамични пациенти или оние кај кои не се препорачува хируршка интервенција поради придружни истовремени болести, радиолошки водена дренажа на жолчното кесе на жолчното кесе може да биде опција за привремена или трајна резерва.
Хируршка декомпресија и ресекција на погодениот жолчен меур е стандарден критериум за терапија. Емпиемот без гангрена може да се реши лапароскопски. Почетната декомпресија може да се изврши под радиологија, непосредно пред почетокот на хируршката постапка или интраоперативно, со лапароскопска дренажа на игла, што овозможува полесна манипулација со везикулата во холецистектомијата во делот на постапката.
Конверзијата на лапароскопија во отворена хирургија и стапката на компликации на оваа постапка може да бидат значителни.
Лапароскопска субтотална холецистектомија е индицирана само откриената опасна опасност е толку силна што отворената дисекција ќе биде поопасна.
Иако стапката на конверзија на лапароскопија во отворена хирургија е 40-80%, опцијата за прва намера е лапароскопија.
По операцијата, интравенските антибиотици се одржуваат сè додека не се смири треската и бројот на леукоцитите се врати во нормалните вредности. Продолжената антибиотска терапија дома зависи од резултатот на земените крвни култури.
Главните компликации што се среќаваат се претставени со:
- хируршка инфекција на раната
- интервентно крварење
- формирање на субхепатичен апсцес
- оштетување на заедничкиот жолчен канал со формирање на стриктури.