Еозинофилен езофагитис (ЕоЕ) Проф
Еозинофилен езофагитис (ЕоЕ) Проф. Др. Стефан Михлке & проф. Д-р. Стивен Атвуд
Еозинофилен езофагитис (EoE) Информациите во оваа брошура се наменети само за лекари и фармацевти. Содржината е заснована на најсовремената состојба. За информации за областите на примена и дозата на лекови, ве молиме, повикајте се на тековните технички информации. Издавач Д-р ФАЛК ФАРМА ГмбХ Лајненвеберстр. 5 79108 Фрајбург Германија Факс: 07 61/1514-321 Е-пошта: [email protected] www.drfalkpharma.de 20 Др. Falk Pharma GmbH Сите права се задржани. Издание 20
Еозинофилен езофагитис (ЕоЕ) Проф. Др. Стефан Михлке & проф. Д-р. Стивен Атвуд 3
Еозинофилен езофагитис (EoE) Обраќање на авторите: проф. Д-р. Стефан Милке Центар за гастроинтестинални специјалистички центар Епендорф Епендорфер Ландстрст. 42 20249 Хамбург и Универзитетски центар за езофагус Универзитетска болница во Хамбург Епендорф Мартинистраже 52 20251 Хамбург Проф. Стивен Атвуд Дурам Универзитет Стоктон Роуд Дурам Дхам DH1 3LE
Содржина Вовед и позадина 4 Дефиниција 6 Клиничка слика 8 Клинички курс 10 Епидемиологија 12 Патофизиологија 14 Дијагноза 16 Терапија 21 Резиме и перспектива 36 Дополнителна литература нуди 37 Профил на Јорвеза 38 Апликација 39 Користена литература 40 3
Новите откритија од научните студии доведоа до потреба за ажурирање на постојните клинички упатства. Во 2017 година, новите препораки за консензус беа конечно објавени од Европската група за студии за еозинофилен езофагитис (ЕУРЕОС) основана во 2014 година. 8 Овие упатства препорачуваат локални кортикостероиди (будесонид, флутиказон), инхибитори на протонска пумпа (ППИ) или елиминациска диета за третман на EoE доколку се потврди дијагнозата. Досега, сепак, сè уште немало лек кој е официјално одобрен за оваа индикација. Со Јорвеза (активна состојка будесонид), сега е достапен првиот тематски кортикостероид кој покажа големи убедливи стапки на ремисија со добра подносливост во големи рандомизирани и контролирани клинички студии. 5
Споредба на EoE PPI-REE GERD 12 EoE PPI-реагиран EoE (порано PPI-REE) ГЕРД Возраст деца + возрасни деца + возрасни возрасни> деца родова машка доминација машка доминација мажи = жени доминантен симптом дисфагија, болусна опструкција дисфагија, болус опструкција металоиди, регургитација нормално 15 еос/hpf), мастоцити еозинофили (> 15 eos/hpf), мастоцити неутрофили, лимфоцити, малку еозинофили (2 5> 5 8> 8 11> 11 14> 14 17> 17 20> 20 одложување на дијагнозата (години) Слика 1 10
Прогресивниот карактер на болеста е поддржан и од манометриски студии, кои покажуваат зголемени ограничувања на подвижноста на хранопроводот со подолго траење на болеста. 16 ЕоЕ, исто така, има значително влијание врз квалитетот на животот и психосоцијалната прилагодливост и кај самите пациенти и во семејната средина на педијатриски пациенти. Подобрувањето на симптомите преку терапија е поврзано со мерливи подобрувања во квалитетот на животот. 9 Во моментов нема докази дека EoE е поврзана со зголемен ризик од малигнитет на хранопроводот. 8 Стапката на стриктура како функција на времето без терапија 17 100 пациенти со EoE без стриктури (%) 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 Времетраење на нетретиран EoE (години) Слика 2 11
Преваленца на EoE во Европа 5 Данска 1997 P: 0,13 2012 P: 13,8 Холандија 1996-2010 P: 4,1 Шпанија, регион Касерес 2016 P: 80 Јужна Данска 2005-2007 P: 2,3 Швајцарија, општина Олтен 1989 -2004 година П: 23.0 1989-2009 година П: 42,8 Швајцарија, кантон Вауд 2004 година П: 0,16 2013 година П: 24,1 Шпанија, регион Кастилја-Ла Манча 2005-2011 година П: 44,6 Слика 3 П = Преваленца Сите податоци на 100.000 жители 13
Патофизиологија на еозинофилен езофагитис (EoE) Парофизиологија Алергените на животната средина и храната, како и генетските фактори играат улога во патогенезата на EoE (види слики 4 и 5). Други атопични заболувања како што се алергиска астма, атопичен егзема или алергиски ринитис често се присутни во исто време. Сепак, останува нејасно дали атопијата го фаворизира развојот на EoE. 18 20 Патогенеза на EoE 21 Деца одбивање да јадат Повраќање Абдоминална болка Дисфагија Влијание на храна Возрасни 1 2 3 1 Хипертрофија и дисмотилитет на мазните мускули 2 Ремоделирање и фиброза на ламина проприја 3 Хиперплазија и помала диференцијација на епителното ткиво Ремоделирање на органи и губење на функцијата Слика 4 14
Главните алергени на храна на ЕоЕ вклучуваат кравјо млеко, пченица, јајца, соја, ореви, риба/морска храна и мешунки. 22 Покрај тоа, алергените во воздухот и оралните/сублингвалните имунотерапии се дискутираат како можни предизвикувачи на EoE. Слика 5 Патофизиолошки, EoE се базира на имунолошки одговор на TH2, во кој се вклучени активирани еозинофили, мастоцити и цитокини еотаксин-3, интерлеукин-5 и интерлеукин-13. Опишани се и фактори на генетска подложност (TSLP, CAPN14). 21 15
Примери на EoE-типични ендоскопски одлики Бразди и едемски прстени и прстени на едем (трахеализација), ексудат, едем Стриктура на ексудат (високо одделение) Долго стеснување на луменот (хранопроводник на тесен лумен), случајно слепа фистула на крајот како резултат на перфорација по проширување Висок степен на стеснување на луменот (тесен лумен) Високи прстени, марки од крепе хартија (долго кинење на мукозната мембрана за време на биопсија) Слика 6 17
Еозинофилен езофагитис (EoE) Ендоскопска класификација на EoE (EREFS) КЛАСИФИКАЦИЈА НА ГЛАВНИ НАОДИ Лесни умерени тешки ексудати (E) 10% од површината на хранопроводот Прстени (R) Суптилни периферни прстени Јасни прстени, без стеноза Јасни прстени, ендоскопски пасус (Инже. Едем) Намалена видливост на мукозните садови Мукозни садови потполно невидливи жлебови (F) Вертикални линии без видлива длабочина Вертикални линии со јасна длабочина (вовлекување) Стриктури (S) Присутни лазерации при минување. тубуларен езофагус Табела 3 (изменето од Хирано И, и сор., Гут. 2013 година 28) Со помош на нов мерен катетер (EndoFLIP), може да се забележи езофагеална димензибилитет, што е значително намалено кај пациенти со ЕОЕ, но исто така и не во корелација со хистолошката воспалителна активност. 31,32 Точното значење на оваа постапка сè уште не може конечно да се процени. 18-ти
Еозинофилен езофагитис (ЕоЕ) Со помош на валидиран систем за бодување на ЕоЕ (EoEHSS), кој ги опишува степенот и сериозноста на 8 типични хистолошки карактеристики на ЕоЕ (густина на еозинофил, хиперплазија на базална зона, еозинофилни микроабцеси, еозинофили во епителни епителни епителни епителни) Површина, дискератотични епителни клетки, фиброза на ламина проприја), биопсии на хранопроводот може да се проценат на стандардизиран начин во EoE. 33 Понатамошни дијагностички методи Во моментов, нема неинвазивни биомаркери за дијагностицирање или следење на EoE. Само апсолутниот број на еозинофили во крвта покажува добра корелација со степенот на езофагеална еозинофилија и хистолошката ремисија за време на терапијата. 34 Минимално инвазивни методи, како што е техниката на жици или цитоспон, ги покажуваат првите ветувачки резултати, но треба дополнително да се проценат. 8 20
Терапија Терапевтските цели на третманот со ЕоЕ се индукција на клиничка и хистолошка ремисија, одржување на ремисија, спречување на компликации (болус опструкција, итна ендоскопија) и подобрување на квалитетот на животот. 10 Доколку дијагнозата е потврдена, сегашните упатства на ЕУРОС препорачуваат локални кортикостероиди (будесонид, флутиказон), инхибитори на протонска пумпа (ППИ) или диета за елиминација (види слика 8). Ефективноста на терапијата треба да се провери ендоскопски и хистолошки по 6-12 недели. 8 EUREOS алгоритам Обезбедена EoE (клиничка, ендоскопска, хистолошка) ППИ ТЕРАПИЈА ТЕМСКА ЕЛИМИНАЦИЈА НА КОРТИКОСТЕРОИД ДЕЕС без ремисија Хистолошка ремисија, постојани симптоми Клиничка и хистолошка ремисија Проверете алтернативни опции (видете погоре) Стриктури/стенози Да Не Ремисија Ендоскопска дијагноза дилатација ревалуација, Проверете ги диференцијалните дијагнози Елементарна диета Експериментални терапии Долготрајна терапија со ефективни антиинфламаторни лекови или диета Слика 8 (Извор: Miehlke S, et al., Z Gastroenterol. 2018 12 [изменето од Lucendo A, et al. UEG J. 2017 8]) 21
Еозинофилен езофагитис (EoE) Во сегашните студии во фаза II/III, терапијата со таблета со будесонид или дисперзивна во опсег покажа многу добри податоци за ефикасноста. Во студијата во фаза II, хистолошка ремисија (примарна крајна точка) беше постигната во 100% од случаите по 2 недели од терапијата со 2 x 1 mg будесонид дневно (види слика 9). 35 Во студијата во фаза III, комбинираната примарна крајна точка клиничко-хистолошка ремисија беше постигната од 58% од пациентите по 6 недели од третманот со 2 x 1 mg будесонид дневно Плацебо хистолошка ремисија: 90%) до обновени симптоми. 39 Една неодамнешна студија покажа дека од 33 пациенти со EoE кои постигнале долготрајна длабока ремисија преку локална терапија со будесонид, 27 пациенти (82%) имаат клинички релапс по прекинувањето на локалната терапија со стероиди по просек од 22 недели (види Секта. Сл. 12). 40 27
Еозинофилен езофагитис (EoE) Стапка на повторување на EoE по прекинување на долготрајната терапија со локални стероиди 40 Пропорција на пациенти во длабока ремисија 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Време во недели 82% (n = 26) по 22 недели (средна вредност) 0 20 40 60 80 100 120 Слика 12 Локалната терапија со стероиди покажува целосен поволен безбедносен профил. Досега не се пријавени сериозни несакани ефекти. Стапката на езофагеална кандидијаза е> 10%. 36 Во повеќето случаи, езофагеална кандидијаза е асимптоматска и може успешно да се третира со локална антифунгална терапија. Системски стероиди експлицитно не се препорачуваат за третман на EoE. Иако тие се исто така ефикасни во краткотрајната терапија, тие се поврзани со голема стапка на системски несакани ефекти. 8 28
Топичните спрејови со стероиди кои се проголтани се несоодветни за лекување на хранопроводот. 41 Пациент 3 Пациент 4 Слика 13 Во минатото, локални стероиди во форма на спрејови биле користени за лекување на EoE. На пациентите им било наложено да го прскаат спрејот во усната шуплина и потоа да го проголтаат наместо да го вдишуваат. Сепак, не постои начин да се измери колку активна состојка всушност достигнала во хранопроводот. Проблемот со користењето на овие производи е што тие не се дизајнирани да испорачуваат активна состојка во хранопроводот и затоа пристигнуваат различни количини таму. Покрај тоа, ниту дозата ниту времетраењето на третманот не се утврдени научно. Кога биле користени спрејови, имало малку докази за изложеност на стероиди во хранопроводот. Во една студија со 11 пациенти со ЕоЕ, со сцинтиграфија се покажало дека дури и кога спрејот е проголтан под надзор (услови на студија), значителен дел од активната состојка достигнува до белите дробови, а не до хранопроводот (види Сл. 13). 41 29
Ефективност на терапија за намалување кај возрасни пациенти со PPI-одзив EoE 43 Проспективни 121 пациенти со EoE (третман-наивен) Омепразол 2 x 40 mg на ден за 8 недели Клиничка + хистолошка ремисија (Endo + PEs * NONRESPONSE 4-елиминација на храна (млеко, житарици што содржат глутен, јајца и пулсирања) 6 недели> Ендо + ЈП * НЕНРЕСОПОНСЕ 6-Елиминација на храна (млеко, житарки што содржат глутен, јајца, мешунки, јаткасти плодови и риба/морска храна) 6 недели> Ендо + ЈП * Одговорен Индивидуално повторно изложување Ендо + ЈП * Ендо + ПЕ = ендоскопија и собирање примероци Слика 15 34
Понатамошна литература нуди водич за пациентот за еозинофилен езофагитис Автори: A. Schoepfer, S. Miehlke, S. Attwood 28 страници (JO80) Бенигни заболувања на хранопроводот Информиран пациент Водич за пациентот за бенигни заболувања на хранопроводникот Автори: N. Huser, A. Jell, S. Nennstiel, C Schlag, A. Fingerle, D. Wilhelm, A. Pielenhofer, H. Wirnhier-Lang, H. Feußner 63 страници (JO84) N. Huser, A. Jell, S. Nennstiel, C. Schlag, A. Fingerle, D Вилхелм, А. Пиленхофер, Х. Вирнјер-Ланге, Х. Феунер Клиникум, Ихар, Технички универзитет во Минхен Ако имате дополнителни прашања, не двоумете се да контактирате со нас лично. Можете да контактирате со нас на 0761/1514-0 или [email protected] Брошурите може да се побараат бесплатно од FALK FOUNDATION e.v. Leinenweberstr. 5 79108 Фрајбург Германија Факс: 07 61/15 14-321 Е-пошта: [email protected] 37
Профил на еозинофилен езофагитис (EoE) Jorveza 1mg дисперзивни таблети во диета 53 Состав Секоја дисперзивна таблета содржи 1 mg будесонид и 26 mg натриум. Дозирна форма Јорвеза е тркалезна таблета дисперзирана во форма на дијаметар од 7,1 mm и висина од 2,2 mm. Индикации за употреба Јорвеза се користи кај возрасни (над 18 години) за третман на еозинофилен езофагитис. Дозирање Препорачаната дневна доза е 2 mg будесонид како таблета од 1 mg, наутро и навечер. Вообичаеното времетраење на третманот е 6 недели. Ако одговорот е недоволен, третманот може да трае до 12 недели. Специјална популација Пациентите со сериозно оштетување на бубрезите или црниот дроб не треба да се лекуваат со Јорвеза. Безбедноста и ефективноста на Јорвеза кај деца и адолесценти под 18 години не се утврдени. Нема достапни податоци. Безбедносни информации Контраиндикации, предупредувања, интеракции, информации за плодноста, бременост и доење, како и преглед на можни несакани ефекти може да се најдат во техничкиот информативен лист Јорвеза. 38
Користете 53 1. 2. 1. Користете Јорвеза после јадење. 2. Ставете ја Јорвеза на врвот на јазикот и притиснете ја на покривот на устата, ниту џвакајте ја ниту проголтајте ја таблетата. приближно 2 мин. 3. Јорвеза се раствора во рок од неколку минути. Во меѓувреме, плунката со активна состојка се проголта повторно и повторно (но не и таблетата!). Ова обезбедува оптимално изложување на мукозата на хранопроводот на активната состојка. 4. Не користете Јорвеза со течност или храна. Не јадете, пиете или мијте ги забите најмалку 30 минути по употребата на Јорвеза. 5. Не треба да се земаат спрејови, раствори или таблети за џвакање во рок од 30 минути пред или по земањето на Јорвеза. 39