Епистакса (назално крварење)

крварење од носот е назална хеморагија која се јавува во носните шуплини поради дејството на етиолошкиот фактор и која е надворешна во предниот отвор (ноздра) или заден (коанален отвор) на носните шуплини.

Двете носни шуплини претставуваат интензивно васкуларизиран анатомски регион. Васкуларизацијата на овој регион е обезбедена од двете каротидни артерии (внатрешна каротидна артерија, преку двете етмоидални артерии, предната и задната и надворешната каротидна артерија преку сфенопалатинската артерија). Крвта се црпи во регионот на носната празнина со употреба на аголна вена, офталмолошки вени и птеригоидни плексуси.

Најчесто во медицинската пракса е епистакса со почетна точка во васкуларното место на Киселбах, васкуларен плексус формиран по извршување на артериски анастомози, лоциран во носната преграда, во антеро-инфериорниот сегмент. Ова се објаснува со површната локација на крвните садови кои, за време на траума или под дејство на туѓо тело, можат да пукнат, со што се активираат крварење. Епистакса може да се појави и подоцна траума сфеноидна артерија.

Треба да се напомене дека крвните садови во носната лигавица имаат слаба структура на ткивото во контрактилното ткиво и не се заштитени со сврзно ткиво што обезбедува проширување на васкуларните wallsидови за време на висок крвен притисок. [1], [2], [3], [8]

Епидемиологија

Епистакса е многу често се среќаваат во медицинската пракса. Истражувањата покажаа дека околу 60% од општата популација претрпеле барем една епизода на епистакса во текот на нивниот живот. Од оваа вкупна вредност, само 10% имале потреба од медицинска нега (лекови или хируршки третман). Во околу 90% од случаите тоа е епистакса од бенигна природа, лесна форма на назално крварење. Малигна епистакса, масовно крварење во носот, што може да предизвика хеморагичен шок и смрт на засегнатото лице, се наоѓа во околу 10% од случаите.

Максималната инциденца на епистакса се јавува кај деца на возраст од 2 до 10 години и кај постари лица од 50 до 80 години.

Епистакса е многу почеста кај мажите, а односот на штета помеѓу двата пола е 2 спрема 1 во корист на мажите. Годишно се евидентираат околу 40% од случаите на епистакса кај мажи и околу 40% од случаите кај жени. [2. 3]

Причини и фактори на ризик

Во зависност од локацијата, етиолошките фактори кои предизвикуваат појава на назално крварење може да се поделат на локални и општи фактори.

Класификација на епистакса

Епистакса може да се класифицира според неколку критериуми што ќе бидат опишани во следните редови:

Во зависност од природата на крварењето од носот и количината на крв изгубена при ова крварење, постојат:

крварење од носот бенигна - благо назално крварење, кое се повлекува за релативно кратко време по извршувањето на примарната хемостаза; Општо, васкуларната епистакса на Киселбах е бенигна крварење на носот и е најчестата форма на епистакса која се среќава во медицинската пракса.
крварење од носот малигни - масивно и постојано крварење од носот со брз почеток на хеморагичен шок и смрт.

Во зависност од локацијата на крварење од носот, може да се опише следново:

крварење од носот претходниот (се наоѓа на ниво на васкуларното место на Киселбах);
крварење од носот назад (што доаѓа од сфено-палатинската артерија, преку трауматска повреда);
крварење од носот дифузно (предизвикано од оштетување на многу мали садови и се наоѓа кај пациенти со хематолошки состојби).

Во зависност од вклучениот етиолошки фактор, споменуваме:

крварење од носот локално - се појавува како резултат на дејството на локалните фактори;
крварење од носот генерал - се појавува како резултат на дејството на општите фактори. [1], [2]

знаци и симптоми

Главниот клинички знак што ја дефинира епистакса е назално крварење. Може да се појави во различен степен, од неколку капки крв до масивно крварење од носот со хеморагичен шок. Иако епистаксијата рано се шири на двата носни шуплини, многу пациенти можат да го лоцираат отворот за нос во кој започна протокот на крв.

На клиничкиот преглед на пациентот, лекарот може да открие количина на крв изгубена од пациентот. При вршење на објективен оториноларинголошки преглед, лекарот може да открие место на појава на назално крварење, ритам на крварење и присуство на можни причини што утврдиле појава на крварење (тумори, воспаленија, туѓи тела и сл.). Неопходно е да се следат отчукувањата на срцето, крвниот притисок и да се следи изгледот на кожата за брзо откривање на состојбата на хеморагичен шок (во случај на масивна епистакса) и да се спречи нејзиното појавување (смрт со ексангонизација).

Клинички манифестации кои најавува инсталација на состојба на хеморагичен шок се следниве:

бледило на кожата;
бледи, ладни екстремитети;
вознемиреност;
вртоглавица;
постојана жед;
губење на свеста;
намалување на крвниот притисок;
тахикардија;
филиформен пулс;
вртоглавица;
кома. [1], [2], [4], [10]

Дијагностички

Ендоскопија на оптички влакна во носот е неопходна истрага ако локацијата на крварењето не може да се открие, во случај на масовно или повторливо крварење за да се идентификува предизвикувачката причина. Тоа е истрага што точно може да укаже на појава на епистакса и факторот што го одредил нејзиното појавување (туѓо тело, тумори и сл.). Резултатите од назална ендоскопија со оптички влакна се јасно супериорни во однос на риноскопијата.

Комплетна крвна слика тоа е потребно затоа што овозможува идентификување на различни коагулопатии и ја мери вредноста на времето на крварење и времето на коагулација (протромбинско време, тромбопластинско време).

Компјутерска томографија овозможува подетален преглед на факторот што предизвика појава на назално крварење (туѓи тела, тумор, фрактура како резултат на траума или воспаление на синусот). [1], [2], [10]

Третман

Мерките за третман на епистакса се насочени кон запирање на назалното крварење, корекција на активирањето и лекување на хиповолемичен шок за време на масивна епистакса.

Прекин на назалното крварење
Пациентот ќе биде ставен во седечка положба, со главата свиткана напред, за да се елиминира крварењето во носот. Идеално, собраната крв треба да се собира во послужавник за бубрези за да се следи стапката на крварење и количината на изгубена крв. Ако пациентот има епизоди на липотимија или малаксаност предизвикана од нагло опаѓање на крвниот притисок, се препорачува да се постави пациентот во страничен декубитус за да се избегне удирање во случај на пад и друга траума и да се избегне протекување на крв во назофаринксот, со ризик од аспирација.

Неопходно е да се испразнат носните шуплини со дување на носот, секоја ноздра одделно. Така, се одвива евакуацијата на носните шуплини, може да се идентификува местото на почетокот на крварењето и присуството на предизвикувачката причина.

хемостаза - запирање на назалното крварење - може да се направи локално, со дигитална компресија, предна или задна тампонада; регионално, со емболизација или артериска лигатура или воопшто, со спроведување на специфичен третман, борба против хиповолемичен шок (со администрација на трансфузија на крв) и администрација на третман со лекови.

Локална хемостаза може да се постигне со: дигитална компресија, локална каутеризација (ако крварењето доаѓа од васкуларното место), предна или задна тампонада.

Дигиталната компресија се постигнува со компресија на двете назални крилја со палецот и показалецот. Дигиталната компресија мора да трае најмалку 10 минути. За да го направите овој маневар поефикасен, се препорачува да ставите газа или памук во носната предворје. Во повеќето случаи, крварењето во носот запира по извршувањето на овој маневар.

Локалната каутеризација се изведува само ако назалното крварење доаѓа од васкуларното место на Киселбах и не стивне поради дигитална компресија. Локалната каутеризација може да се изврши со употреба на биполарна електрокаутеризација, ласер или сребро нитрат.

Предна тампонада (ако крварењето е лоцирано во предниот дел на носните шуплини) и задно (ако крварењето е лоцирано во задниот назален сегмент) се две маневри кои вклучуваат вметнување тампон со газа во внатрешноста на носните шуплини. Постојат два методи за постигнување на многу болна хемостаза за пациентот и многу тешко да се постигнат за медицинскиот персонал и затоа се заменети со воведување во носната празнина на хигроскопски сунѓер Мероцел или балон-сонда, што со компресија, ќе предизвика запре крварење.

Регионална хемостаза може да се изврши со емболизација или со лигатура на артериите вклучени во почетокот на назалното крварење (лигатура на двете етмоидални артерии, лигатура на надворешната каротидна артерија или внатрешната максиларна артерија).

Општа хемостаза бара третман на предизвикувачката причина и администрација на трансфузија на крв во случај на хиповолемичен шок и администрација на третман со лекови.

Во случај на епистакса предизвикана од пенетрација на туѓи тела во носните шуплини, се препорачува да се извлечат со помош на назален спекулум и назални пинцети Хартман. Локална администрација на фенилефрин пред екстракција на туѓо тело, бидејќи има вазоконстрикторно дејство и го намалува крварењето, обезбедувајќи многу подобра видливост на областа каде што се наоѓа туѓото тело.

Отстранување на полипи во носот, бенигни тумори на назалниот регион што може да предизвика епизода на епистакса, може да се изврши медицински или хируршки, во отсуство на резултати од третманот со лекови. Администрацијата на костикостероидни лекови во форма на аеросоли, како што се Флунисолид или Беклометазон, две издувања во секоја ноздра, може да предизвика полипи да се намалат во големина, па дури и да исчезнат. Во отсуство на резултати од третман со лекови, се користи хируршки третман: хируршка аблација на бенигна формација на тумор.

Во случај на ринитис, се администрира третман специфичен за природата на назалното воспаление: во случај на алергии, се администрираат антихистаминици, назални деконгестанти, кортикостероиди; во случај на ринитис со вирусна етиологија, се администрираат антиинфламаторни, вазоконстрикторни лекови; ринитис на бактериска етиологија бара третман со антибиотици; синузитис може да се третира со антибиотици, антиинфламаторни лекови, антипиретици.

Во случај на отстапување на носната преграда, се врши корективна хирургија: локална примена на клапи на мукозната мембрана на септумот или оралната мукоза. Перфорацијата на носната преграда може да се коригира со примена на силиконски септален копче во анатомската област без супстанција.

Третманот со лекови администриран во случај на општа хемостаза на епистакса вклучува: вазоконстрикторни лекови за намалување на крварењето (Оксиметазолин) и антибиотици за спречување на инфективни компликации (Амоксицилин + Клавуланска киселина, Бацитрацин, Мупироцин). [6], [7], [9], [10], [11]

Еволуција, прогноза и компликации

Во повеќето случаи, епистакса е само епизода на назално крварење што се повлекува спонтано, без потреба да се започне со каков било специфичен третман. Меѓутоа, кај постарите лица, епистакса може да биде предизвикана од хронични заболувања и во овој случај потребно е да се реши предизвикувачката причина (одржување на крвниот притисок во нормални граници, запирање на администрацијата на лекови што предизвикале појава на крварење, спроведување на специфичен третман за заболување на црниот дроб за запирање на болеста)., третман на хематолошки и бубрежни нарушувања).

По администрација на соодветен третман, прогноза задоволително е, со целосна ремисија на епизоди на некомплицирано крварење од носот.
Смртноста кај луѓето со епистакса е многу мала и овој мал процес на смрт се должи на компликации во масивна епистакса, како што е хиповолемичен шок, секундарно на обилно крварење.

компликации што може да се појави во масивна или повторлива епистакса може да биде:

аспирација на крв со појава на клиничка слика специфична за дигестивните нарушувања: гадење, повраќање, мелена;
септален хематом;
септална перфорација;
некроза на носната лигавица;
синузитис;
отитис медиа. [1], [2], [3], [4]

Назалното крварење е чест проблем за време на бременоста и е предизвикано од зголемување на количината на крв.

Различни повреди може да резултираат со крварење што мора да се запре на време за да се спречат значителни загуби.

Крвавењето од носот може да биде предизвикано од удар, гребење, повторени удари кои ја иритираат слузницата на носот или .