Е-списанија на Тиема - целосен текст за физиопракса

Историја на публикации

Датум на објавување:
23 ноември 2018 (преку Интернет)

тиема

  • праисторија
  • анамнези
  • испитување
    • Инспекција додека стоите
    • Невролошки преглед
    • Активни физиолошки движења на лумбалниот 'рбет додека стоите
    • Невродинамички преглед
    • Пасивни физиолошки интервертебрални движења (ППИВМ)
    • Пасивни придружни движења (ПЕМ)
  • Познавање во позадина пиелонефритис - воспаление на карлицата
    • Акутен пиелонефритис
    • Хроничен пиелонефритис
    • Регулирање на бубрезите и крвниот притисок
    • Дијагноза
    • терапија
    • Специјални тестови за бубрезите
    • Така продолжи ...

Сабине Кренер е разочарана. Таа се подготвува за полумаратон, но има сè поголеми проблеми со трчањето. Со години знае дека и ’боли Ахиловата тетива - но сега станува сè полошо и постојано има грчеви во десната нога. Да биде работата уште полоша, таа се здебели осум килограми во изминатите шест недели.

Проф. Хари фон Пиекарц, професор по физиотерапија и раководител на магистерската програма за рачна терапија на Универзитетот за применети науки во Оснабрик. Тој е претседател на академијата за терапија на лице Кранио (CRAFTA) и виш наставник за курсеви ИМТА (Мејтленд) и невро-ортопедски институт (НОИ).

Проф. Кристоф Залпур е доктор и професор по физиотерапија на Универзитетот за применети науки во Оснабрик. Таму тој е на чело на Институтот за применета физиотерапија и остеопатија (INAP/O) и лабораторијата за движење MotionLab, која е финансирана од Германската фондација за истражување.

Убаво
Пред 11 години Сабин водеше дневник за болка поради периодични болки во градната област. Психосоматски, рекоа лекарите. Дури сега каузата се обелодени.

26-годишната деловна економистка Сабине Кренер [*] е спортска жена која трча четири до пет пати неделно 60-90 минути како подготовка за полумаратон (Слика 1). За три месеци таа имаше зголемена локална, дифузна болка во Ахиловата тетива од десната страна (ВАС 7/10) додека трчаше, што ја принудува да застане по три минути. Во изминатите три недели, таа исто така имаше зголемени грчеви во десните скиокруси и телиња (ВАС 3/10). Грчевите обично започнуваат откако ќе трчате и траат до следното утро. Покрај тоа, Сабин се жали на дифузни постојани поплаки во десната тораколумбална раскрсница, за која е позната со години, но кои се зголемија неодамна (од ВАС 2/10 на ВАС 4/10) ([Слика 2]). Таа веќе добила терапии за Ахиловата тетива (триење, шок бран, масажа, терапија за вежбање) и подигнување на чевли девет пати од физиотерапевт. За жал, поплаките се влошија. Со земање 200 мг ибупрофен, таа може да ја намали болката во Ахиловата тетива на краток рок (од VAS 7/10 до VAS 2/10).

Сл. 2 Пациентот има повторлива дифузна нежност на десната Ахилова тетива и повторливи грчеви во ишијас и телиња. Таа исто така се жали на тораколумбална болка на десната страна, која е придружена со дифузни главоболки.
Сл.: Група Тиема (заснована на информации од Х. против Пиекарц)

праисторија

Во изминатата недела, Сабине секогаш се чувствуваше крајно вкочанета во грбот, десната нога и Ахиловата тетива наутро. Ако се движи полека околу 30 минути, чувството на вкочанетост се намалува - но болката во Ахиловата тетива останува. Бидејќи Сабин и нејзиниот физиотерапевт не можат да објаснат зошто болката се влошува во последно време, таа повторно оди кај својот матичен лекар. Тој ќе ве упати на радиолог и невролог. Х-зраците не покажуваат ниту остеоартритис, ниту хернијален диск или друга видлива патологија. Неврологот не наоѓа никакви проблеми со спроводливоста (нарушувања на спроводливоста) на нервите на нозете во клиничките наоди или во ЕМГ-прегледот. Претпоставува мускулно-скелетен проблем и ја упатува Сабин на мануелен терапевт со рецепт „Вежби за истегнување на мускулите на мускулите на грбот и мобилизација на лумбалниот 'рбет“.

анамнези

Во анамнезата, Сабине вели дека нејзиното општо здравје е добро. Livesивее со своето момче, ретко е уморна, спие добро (7-8 часа) и сака да трча. Сепак, таа е фрустрирана што веќе не работи како што треба и дека се здебелила осум килограми во последните шест недели. Покрај тоа, таа сега зема 7-8 ибупрофен неделно. Таа чувствува дека ова е премногу - пред три ќе и беа доволни. На прашањето, Сабин објаснува дека кога е уморна, таа понекогаш има дифузни главоболки (ВАС 4/10) кои се појавуваат во комбинација со болка во градниот кош и болка во Ахиловата тетива. Таа ја имаше втората неколку недели пред пет години, во тоа време тоа беше предизвикано од скок додека трчаше во шумата и повторно исчезна по три недели поради одмор, мраз и внимателно зголемување на вежбањето.

На прв поглед, клиничката шема сугерира невродинамички проблем, бидејќи се шири вкочанетоста и, според Сабин, се движи од лумбалниот 'рбет кон периферијата. Сепак, ова исто така може да се должи на стара траума во областа на 'рбетот. Продолженото трчање можеше да предизвика прекумерна употреба на сакралниот плексус и со текот на времето да доведе до патофизиолошка промена (лоша исхрана на трупот на нервот и интраневрален оток). Ова ќе ја зајакне хипотезата за ноцицепција на периферниот нерв и повеќе би сакал да зборува против мускулно-скелетна ноцицепција на тетиво-остеозен или тедомускуларен спој на Ахиловата тетива. Втората хипотеза е засилена со фактот дека локалните терапии не покажале ефект. Фактот дека Сабин позитивно реагира на ибупрофен ја поддржува и претпоставката за проблем со мускулите или тетивите и за воспаление на периферниот нерв. Спазмите може да резултираат од реактивен заштитен спазам кој се обидува да го заштити нервот со намалување на механосензитивноста. Алтернативно, тие може да резултираат од намалено снабдување на мускулите контролирани од тибијалниот нерв.

Сабине вели дека нејзините здравствени проблеми започнале кога таа имала 15 години. Таа повтори повлекување на дифузна тораколумбална болка што се повлече од десната половина. Болката настанала независно од движењето, држењето на телото и спортот. По совет на матичниот лекар, Сабине водела дневник за болка. Но, дури и со ова, не можеше да се препознае униформа шема на болка. Во тоа време, болката беше многу силна (ВАС 7/10) и остана долгорочна. Лекарите се посомневале во психосоматска причина и ја испратиле Сабин на психотерапија. Ова и помогна да се справи со болката во првите неколку години. Во раните дваесетти години, проблемите постојано се враќаа исто толку лошо.

Пред две години, Сабин повторно беше целосно испитана. Сите тестови беа повторно без резултати. Болката се јавува почесто веќе една година - често во комбинација со дифузни главоболки. Овие повторно исчезнуваат штом Сабин пие нешто. Кога го засили тренингот за трчање на пролет поради полумаратонот, мускулите на тетивата станаа „поцврсти“ и болката во Ахиловата тетива започна да се влошува. Оттогаш се таму. Главоболките се секогаш подеднакво силни и се јавуваат со иста регуларност.

Историјата е нетипична. Смешно е што болката настана спонтано и се развиваше прогресивно. Поради хипотезата за прекумерна употреба и бидејќи Сабин е темелно испитан ортопедски и невролошки, корисна е невромускулно-скелетна проценка на долниот десен квадрант.

испитување

Инспекција додека стоите

Кожата не покажува промени. Не може да се забележи промена и сколиоза. Може да се забележи повлекување под скапулата, и илиокосталис мускулот е јасно поистакнат кога ќе се спореди со десната страна ([Слика 3]).

Сл. 3 Визуелни наоди: На десната страна, кожата е исцртана под скапулата и илиокосталисот мускул јасно излегува.
Сл.: H. von Piekartz (симулирана ситуација)
#

Невролошки преглед

Тестови за чувствителност и јачина (L 2 - S 2): двете страни о. Б.

Рефлекс на тетива на пателата и рефлекс на Ахиловата тетива: о.Б.

Активни физиолошки движења на лумбалниот 'рбет додека стоите

Флексија: мало влечење во градната област на десната страна; не се менува со дополнителна флексија на грлото на матката

Продолжување: 20 ° = о. Б.

Лева странична флексија: 20 °, досадна тораколумбална болка (ВАС 5/10)

Латерална флексија десно: 30 °, мало чувство на лумбален притисок (VAS 3/10)

Ротација на лево: мала досадна тораколумбална болка (ВАС 3/10)

Десна ротација: о.Б.

Невродинамички преглед

Тест за подигнување на исправен нога (SLR) десно: влечење на 80 ° (VAS 7/10), лево: влечење на 90 ° (VAS 3/10). Чувствителни движења (странична флексија на лумбалниот 'рбет налево, адукција и внатрешна ротација во десниот колк на зглобот) не менуваат ништо.

Варијанта на SLR со тест на сурален нерв (= грбна флексија на задното стапало и инверзија на предната нога, потоа SLR): Репродукција на болка во Ахиловата тетива (VAS 4/10). Дополнителни чувствителни движења (видете погоре) не влијаат на болката во Ахиловата тетива. Само дополнителна странична флексија лево малку предизвикува тораколумбална болка (ВАС 3/10).

Варијантите на SLR со N. peroneus (= инверзија на стапалото, потоа SLR) и варијантата за N. tibialis (= еверзија на стапалото, потоа SLR) ја покажуваат истата шема.

Тест на пад: предизвикува мала болка во Ахиловата тетива преку дорзифлексија на стапалото, без провокација преку сензибилизирани движења на зглобот на колкот, лумбалниот 'рбет и цервикалниот' рбет

Комбинација на тестот за пад со латерална странична флексија и лево ротирање на лумбалниот 'рбет: зголемено влечење (VAS 8/10) во тораколумбарниот регион десно, што не може да биде под влијание на флексија на вратот ([Слика 4])

Сл. 4 Најслабите: Со Сабин, терапевтот може значително да го зголеми влечењето на десното крило преку дополнителна странична флексија и лево ротирање.
Сл.: H. von Piekartz (симулирана ситуација)
#

Пасивни физиолошки интервертебрални движења (ППИВМ)

Th 8 - L 2: нормално. но зголемена контракција на мускулите на илиокосталисот и лонгисимус торакас за време на извршувањето.

Пасивни придружни движења (ПЕМ)

Th 10 - L 2: вкочанет во секоја насока на движење, но не и болен (заден-преден, едностран заден-преден и попречно движење налево и надесно)

Ребра 6-10: еднострани задни-предни движења покажуваат ист незабележителен отпор од двете страни. Има мала болка во локалниот притисок десно (ВАС 3/10).

Ребра 11–12: Притисок врз слободното 12-то ребро десно ги репродуцира тораколумбалните симптоми многу силно. За време на осум еднострани задни-предни движења, се репродуцира чувството на вкочанетост (VAS 3/10) и болка во Ахиловата тетива (VAS 5/10) ([Слика 7], стр. 28).

Сл. 7 Со примена на притисок на слободните ребра, терапевтот може многу јасно да ги репродуцира тораколумбарните поплаки.
Сл.: H. von Piekartz (симулирана ситуација)

Нема јасни невролошки и невродинамички симптоми во долниот екстремитет. Болката во Ахиловата тетива не се менува со невродинамички сензибилизирачки движења, само едностраната тораколумбална болка се зголемува со ваквите движења. Сегменталните тестови не покажуваат релевантни резултати, со еден исклучок: еднострани задни-предни движења на слободното 12-то ребро ја репродуцираат болката на Сабин.

Иако сите поплаки можат целосно да се репродуцираат со употреба на мускулно-скелетна техника (еднострано задно-предно движење на 12-то ребро), поплаките на Сабин не покажуваат јасна невромускулно-скелетна шема. Заради локацијата, има смисла да се поставуваат специфични прашања со црвено знаме за респираторниот, гастроинтестиналниот и урогениталниот систем.

Во врска со специфичните прашања за респираторниот и гастроинтестиналниот систем (ФИЗИОПРАКСИЈА 3/2018, „ПРИЗНАВАЕ НА ЦРВЕНИТЕ ЗНАМИ - ОСНОВНА ФАНКА“), одговорите на Сабин не дадоа индикации за нарушување. Одговорите на урогениталниот систем беа поинформативни („ПОСЕБНИ ПРАШАА ЗА ЦРВЕНО ЗНАМЕ НА УРОГЕНИТАЛНИОТ СИСТЕМ“).

Дали имате честа потреба за мокрење, дали неконтролирано губите урина или јачината на струјата на урината е намалена? - „Не“

Дали ви е тешко да создадете уринарен проток? - „Не“

Дали се промени бојата на урината? - „Не“

Дали поминувате повеќе (полиурија) или помалку вода (олигурија) или ова е некако проблематично (дизурија)? - „Не“

Дали имате болка при мокрење? „Не, напротив: Јас често се чувствувам подобро по мокрењето. Кога имам вакви дифузни главоболки (3-4 пати месечно), обично имам и болка во крилото. Честопати е попладне или навечер и имам чувство дека ова е поврзано со замор. Јас тогаш често легнувам со перница под половината 20 минути, што понекогаш ми помага. Кога одам во тоалет потоа, и главоболката и болката во крилото обично се подобруваат “.

Дали ова влијае и на болката во Ахиловата тетива? - „Не“

Дали знаете кој е вашиот крвен притисок - „Мојот семеен лекар еднаш рече дека крвниот притисок ми е малку превисок за мојата возраст. Но, тој не сакаше да препише ништо против тоа “.

Одговорите укажуваат на урогенитална инволвираност, предизвикана од бубрезите отколку од мочниот меур. Затоа, има смисла прво да се утврдат крвниот притисок и отчукувањата на срцето, кои можат да бидат поврзани со бубрежни нарушувања. Последователно, индициран е тест за чукање на бубрег Марфи („ДОПОЛНИТЕЛНИ ИНФО“, стр. 28).

Познавање во позадина пиелонефритис - воспаление на карлицата

Болестите на генитоуринарниот тракт се генерално непозната територија за терапевтите. Сепак, постојат различни типични модели на болка што ги среќавате во процесот на скрининг, кои можат да бидат поврзани со урогениталниот тракт и кои предизвикуваат реферирана болка.

Акутен пиелонефритис

Акутниот пиелонефритис е инфекција на бубрежната карлица и паренхимот, што често е предизвикано од растечка инфекција од мочниот меур. Типични симптоми се болка во крилото и болно тропање во бубрегот, што може да биде придружено со треска со треска и болно мокрење (дизурија). Честопати има и губење на апетит и општо чувство на болест. Акутниот пиелонефритис е два до три пати почест кај жените отколку кај мажите. Причината е што уретрата, која е многу пократка кај жените, фаворизира растечка инфекција кон бубрезите, чисто анатомски.

Хроничен пиелонефритис

Хроничен пиелонефритис е многу поретко отколку акутен. Тригерот често е анатомска аномалија, исто како што беше со Сабин. Кај неа, дополнителна примена на артеријата на бубрежниот декстер резултираше во тоа да се притисне на десниот уретер и со тоа да се попречи одливот ([Слика 6]). Други причини може да бидат болести на камен, на пример. Симптомите на хроничен пиелонефритис не се никаде толку јасни како во акутната форма. Очигледните симптоми на акутно воспаление со треска и треска честопати се отсутни ([ТАБ.]). Хроничниот пиелонефритис може да се крие со години, но откажувањето на бубрезите се заканува во кое било време.

Сл. 6 Болки во бубрезите обично се чувствуваат во задниот субкостален и костовертебрален регион. Но, тие исто така можат да зрачат преку долниот дел на грбот и напред преку крилото и во долниот абдоминален квадрант. Мажите исто така можат да доживеат болка на препоните и евентуално тестиси на иста страна. Притисокот на бубрежниот кревет на дијафрагмата може да биде одговорен и за болка во рамото на истата страна.
Сл.: Шунке М, Шулте Е, Шумахер У. Прометеј. ЛернАтлас дер Анатомија. Внатрешни органи. Илустрации на М. Вол и К. Вескер. 3-то издание Штутгарт: Тиее; 2012 година

Клинички симптоми на инфекции на горниот уринарен систем (лево) и долниот уринарен систем (десно)

Воспаление на бубрег (пиелонефритис) или уретер (уретеритис)

Воспаление на мочниот меур (циститис) и уретра (уретритис)

еднострана чувствителност на костовертебралниот удар