Е-списанија на Тиеме - Апстракт за висцерална хирургија
Историја на публикации
Датум на објавување:
20 декември 2007 година (преку Интернет)
Прашање 1: 60-годишен пациент се претставува пред вас и би сакал да се изврши скрининг на карцином на дебело црево преку анимирана телевизиска кампања. Семејната историја е блага, а пациентот е асимптоматски. Како може да изгледа оваа претпазливост?
Превентивната нега треба да се започне од 50-та година од животот. Колоноскопија, сигмоидна видеоскопија и тест за измет за окултна крв, исто така наречен FOBT, во моментов се препорачуваат за скрининг. Колоноскопијата е супериорна во однос на другите методи. Доколку одлуката е донесена во прилог на само видео копија на Sigmo, ова треба да се комбинира со годишен FOBT. Само FOBT е опција ако одбивањето се одбие и тогаш треба да се прави на годишно ниво. Други опции се виртуелна колонографија на КТ/МРТ и имунолошки засновани методи на скрининг. Вторите во моментов сè уште се тестираат или не надвладеаја без значителна супериорност, главно од финансиски причини.
Прашање 2: На пациентот му е извршена колоноскопија, која открива полип со широк основ со дијаметар од 2 см во асцендентното црево, што не може да се отстрани целосно. Хистологијата открива делови од тубуларен аденом.
Какво понатамошно дејство му препорачувате на пациентот и како го оправдувате ова?
Околу 90% од карциномите произлегуваат од аденоми. Бидејќи постои ризик од дегенерација за секој аденом, мора да се изврши ексцизија во тота со упатување на хистологијата. Веројатноста за дегенерација е меѓу другите. во зависност од големината и хистолошкиот тип. Најниска веројатност за дегенерација е, на пример, со тубуларни аденоми со големина под 1 см, овде е околу 0,4%, највисока со вилозни аденоми со форма на седен раст и големина над 4 см - во овој случај до над 70%.
Нормално, ендоскопската мукозна ресекција е доволна за отстранување доколку е можно целосно отстранување, инаку аденомот мора да се исече локално макроскопски кај здрави лица со колоотомија или да се отстрани со ресекција на сегменти.
а) други фактори на ризик за развој на колоректален карцином и
б) некои податоци за епидемиологија, локализација и хистологија!
Прашање 4: Кои се а) симптомите и б) компликации на колоректален карцином
Симптомите се неспецифични и се забележуваат само доцна, често лимфните јазли или далечните метастази се веќе присутни за време на дијагнозата. Треба да се спомене анемија, крв во столицата или крварење во ректумот, неправилности на столицата, тенезми, состојби на илеус (многу доцна) и Б-симптоми како што се врски на перформанси или губење на тежината. Компликациите може да вклучуваат илеус, крварење и поретко перфорација на цревата или формирање на фистула.
Прашање 5: Накратко објасни ја стадиумот на UICC за карцином на дебело црево!
Фазата I одговара на ограничување на туморот во субмукозата (Т1) или мускулатурата проприја (Т2) без метастази во лимфните јазли. Фаза II одговара на ширење од Т3 до Т4, односно надвор од цревниот wallид, исто така, без метастази во лимфните јазли. Покрај тоа, категоријата pT3 е поделена на pT3a, b, c и d во зависност од длабочината на инфлацијата, измерена во mm. Фаза III опишува присуство на една или повеќе метастази во лимфните јазли, фаза IV присуство на далечни метастази.
Прашање 6: Која дијагностика ја извршувате пред ресекција на рак на дебело црево?
Покрај медицинската историја и клиничкиот преглед, треба да се добие пред-терапевтски колоноскопија со биопсија и ректоскопија доколку постои сомневање дека е во дистална сигма. Понатаму, треба да се изврши ултразвук на абдомен, рентген на градниот кош во 2 рамнини и одредување на ЦЕА. Ако наодите се нејасни, може да се изврши спирален КТ на стомакот или МНР.
Прашање 7: Како би изгледал вашиот примарен план за третман на рак на дебело црево?
За карцином на дебелото црево, за разлика од z. На пример, неоадјувантните терапевтски пристапи сè уште не се утврдени за рак на ректумот, така што прво треба да се насочи кон локалниот радикализам. Ова исто така важи и за локално напредни тумори и далечни метастази. Во дифузна перитонеална карциноза, мора да се донесе индивидуална одлука. Ако црниот дроб има изразена метастаза и примарниот тумор е дефинитивно асимптоматски, треба да се избегне итна операција на примарниот тумор поради зголемената постоперативна смртност и губење време за итна систематска хемотерапија во корист на примарната хемотерапија. Најдоцна по три циклуси на хемотерапија, индикацијата за операција на примарниот тумор треба повторно да се дискутира.
Прашање 8: Опишете го локалното и лимфогено ширење на рак на дебелото црево и последиците од ова за операцијата. Како изгледа ова со рак на ректумот?
Карциномите на дебелото црево претежно растат на кружен начин и првично метастазираат во периколните лимфни јазли. Ако безбедносно растојание од 2 см беше доволно од растот на интрамуралниот тумор, регионалната лимфна дренажна област се протега надвор од оваа област. Метастазите на лимфните јазли се шират по должината на артеријата што снабдува. Затоа, степенот на ресекција на цревата се определува со ресекција на садовите за снабдување. Ако примарниот тумор лежи помеѓу два централни садови, обајцата мора да бидат централно отстранети поради двонасочна лимфна дренажа. Степенот на ресекција се базира на областа за снабдување на отсечените пловни објекти.
Во ректумот, лимфната дренажа се јавува од горниот дел, претежно долж ректалната артерија. и долната мезентерична артерија. Одвод од долниот дел на ректумот преку Аа. iliacae internae до пара-аортните лимфни јазли е предмет на контроверзии. Безбедна маргина од 5 см in situ со делумна мезоректална ексцизија за тумори во горната третина на ректумот и, во зависност од хистолошката оценка, најмалку 2 см за тумори во средната и долната третина, тука со вкупна мезоректална ексцизија (ТМЕ), е потребна како безбедносна маргина за карцином на ректум.
Прашање 9: Како ја гледате употребата на лапароскопија при операција на карцином на дебелото црево?
Истите критериуми мора да се користат за ласероскопска ресекција на тумор како и за отворена туморска ресекција. Најновите мета-анализи на големи студии не покажуваат релевантни разлики помеѓу отворената и лапароскопската техника во однос на прогнозата, под услов популацијата на пациентот да биде соодветно избрана.
Прашање 10: Што можете да кажете за прогнозата за рак на дебелото црево?
5-годишната стапка на преживување на рак на дебелото црево е многу зависна од фазата на тумор. Вкупно е 50-60%. Хистопатолошката фаза е одлучувачка. Во фаза I, во моментов е околу 90-100%, во фаза II околу 60-90%, во фаза III околу 30-80% и во фаза IV околу 15-20%. Генерално, стапката на 5-годишно преживување по R0 ресекција на карцином на дебелото црево без метастази во црниот дроб е приближно 85%. Овие бројки се силно зависни од центарот.
Прашање 11: Како треба да изгледа следната нега по карцином на дебелото црево и врз основа на кои искуства се работи?
85% од повторувања на карцином на дебелото црево се јавуваат во првите 5 години по операцијата. Затоа, треба да се спроведува последователна нега во овој период.
Иако не се препорачува последователна нега во фаза I и R0 ресекција со оглед на ниската стапка на повторување и поволната прогноза, треба да се има предвид дека метахроните секундарни карциноми се јавуваат кај 2-3% од сите претходно болни пациенти. По локална ексцизија, се препорачува последователна нега во фаза I, бидејќи ризикот од локално повторување е зголемен. Нема препораки за следење за фаза IV.
Последователната нега се состои од физички преглед и анамнеза со одредување на ЦЕА и абдоминална сонографија на секои 6 месеци најмалку 2 години, а потоа во годишни интервали. Колоноскопија (евентуално сигмоидна видеоскопија и ректоскопија) се препорачува по 6 месеци и 3 години. Компјутеризирана томографија на абдомен, ендосонографија (за рак на ректум) и конвенционални рендгенски зраци на градите се користат индивидуално.
Прашање 11: Како ја гледате важноста на ЦЕА како тумор маркер за колоректален карцином во контекст на дополнителна нега?
Карциноембрионскиот антиген ЦЕА не може да се користи за скрининг и не е специфичен за туморот. Сепак, како дел од дополнителна нега, се препорачува ЦЕА да се одредува на секои 6 месеци за најмалку 2 години. Ако вредноста на ЦЕА е зголемена постоперативно, ова бара понатамошна дијагностика. Генерално, сепак, значењето на ЦЕА во понатамошната грижа е ограничено. Така поставете z. Б. 30% од сите колоректални тумори не се СЕА и некои пациенти со нормални предоперативни вредности дури покажуваат и пораст на ЦЕА постоперативно. Вредноста на ЦЕА исто така може да се зголеми со пушење, цироза на црниот дроб и воспалителни болести на гастроинтестиналниот тракт или белите дробови.
Како и да е, бенефитот за преживување беше забележан во некои студии кога ЦЕА се користеше за понатамошна нега.
Прашање 12: Накратко наведете ја постапката по операција за карцином на дебело црево во зависност од фазата на туморот?
Кај пациенти со куративно ресециран стадиум I и II рак на дебелото црево, адјувантната хемотерапија обично не е индицирана, со неколку исклучоци како на пр. B. pT4 тумори, диференцијација на G3 и по итни операции. Во фаза III, треба да се спроведе хемотерапија. Во фаза IV, т.е кога се присутни далечни метастази, на пр. Б. Метастази во црниот дроб мора да се проверат по примарна палијативна хемотерапија по 3 циклуси најдоцна, без разлика дали во случај на ремисија во меѓувреме, не е можна ресекција на метастаза кај здрави субјекти. Таков развој може да се очекува во приближно 15% од случаите.
Проф. медицински Д-р Х. в W. Хоенбергер
Хируршка клиника со поликлиника · Универзитетска клиника на универзитетот Фридрих-Александар Ерланген-Нирнберг