ФОРМУЛАР ЗА СОГЛАСНОСТ; НТ ИНФОРМИРАНО Методолошка норма ажурирана во 2020 година

Јас, потпишаниот,. . . . . . . . . ., Живее во . . . . . . . . . ., легитимиран со B.I / C.I. би било. . . . . . . . . . не . . . . . . . . . ., како:

2. законски застапник на пациентот (ако пациентот не е во можност да одлучи, тој нема осет). . . . . . . . . ., Јас се претставив без никакви ограничувања и побарав обезбедување на следниве услуги за медицинска нега:

Мене медицинската сестра ги привлече во моето внимание. . . . . . . . . . со доволно објаснувања, на јасен, почитуван јазик и според мое разбирање, следново:

- техниките и/или маневрите за нега и/или третман што треба да се извршат;

- природата, целта и придобивките од медицинските интервенции;

- ризиците и последиците од одбивање или прекинување на медицинска интервенција;

- општо прифатени ризици за нега и третман методи.

Свесен сум дека имам право да одбијам или да престанам медицинска интервенција преземајќи одговорност за мојата одлука. Јас се согласувам медицинскиот персонал на здравствената канцеларија да ги извршува сите техники и/или маневри за нега и/или третман неопходни за обезбедување на бараната услуга за медицинска нега, во правниот контекст на правилна медицинска пракса, освен оние во врска со кои, Изразувам несогласување.

Доколку се појават непредвидени ситуации и услови за време на медицинската интервенција, за кои се потребни дополнителни процедури од опишаните погоре, како прифатени од мене, прифаќам дека медицинскиот персонал дејствува врз основа на нивната професионална обука, соодветно, само ако овие постапки тие се апсолутно оправдани од медицински причини и само во мој личен интерес и за мое добро.

Забележав дека личните податоци се водат во регистарот на канцеларијата, се архивираат и се користат при изготвување статистички извештаи до надлежните институции; овие податоци се доверливи и нема да бидат дадени за други цели без мое мислење.

Како резултат и под наведените услови, давам моја бесплатна и информирана согласност за бараните медицински интервенции.

Потврдувам дека го прочитав, разбрав и целосно го прифатив горенаведеното и, како резултат, ги потпишав.

Датум . . . . . . . . . .
Потпис на пациентот / Законскиот застапник . . . . . . . . . .	Медицинска сестра, . . . . . . . . . . Потпис и иницијали . . . . . . . . . .

Јас, потпишаниот,. . . . . . . . . ., легитимиран со сериите БИ/ЦИ. . . . . . . . . . не . . . . . . . . . ., издадена од . . . . . . . . . ., на. . . . . . . . . ., CNP. . . . . . . . . ., како сведок, потврдувам дека овој формулар за согласност е пополнет во мое присуство и е потпишан од пациентот без никаква присила.