Габи во цревата - од потстанари до станари до инфективни агенси

Квасеци во цревата: од комесали до инфективни агенси

Шулце, Јирген; Соненборн, Улрих

потстанари

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Оттогаш, микробиолошките, молекуларните биолошки и клиничко-експерименталните истражувачки напори беа во можност да разјаснат понатамошни факти, така што повторното проценување на клиничкото значење на габите во цревата изгледа соодветно.

Методи
За периодот по објавувањето на извештајот на комисијата „Методи и гарантирање на квалитетот во медицината на животната средина“ за „Патогенетското значење на колонизацијата на цревната кандида“ (1), беше истражувана и евалуирана релевантна литература од 2005 година наваму, во базата на податоци на PubMed. Следните термини за пребарување (MeSH) беа исто така критериуми за избор на подготовка на овој преглед: „Кандида/патогеност“, „Габи/фактори на патогеност/вирулентност“, „Кандида/клинички испитувања, луѓе“, „Микози/микробиологија/терапија со лекови и гастроинтестинален тракт или урогенитален систем“ систем". Публикациите за калапи не беа земени предвид. Изјавите за терапијата се даваат во согласност со националните и меѓународните упатства.

Цревна флора и габи
Микробната колонизација на гастроинтестиналниот тракт, која до овој момент беше без микроби, започнува за време на раѓањето. Цревната флора што ја носат бројни видови микроорганизми постепено се утврдува, за што неодамна се користи терминот „микробиота“. Оваа микробиота се состои од повеќе од 99 проценти бактерии и видови археи (2). Покрај тоа, квасецот кандида може да се открие кај 96 проценти од новороденчињата до крајот на првиот месец од животот (e5). По 3 до 5 години, процесот на уставен развој е завршен и секоја личност има индивидуална микрофлора во хармонија со нивниот имунолошки систем. Анатомските и физиолошките особености на одделните оддели на устата, желудникот и цревата нудат различни еколошки ниши кои се колонизираат со микробни заедници специфични за локацијата (2).

Табела 1 (gif ppt) содржи избор на важни групи микроорганизми кои се идентификувани со употреба на културни методи. Наведените опсези на концентрација на бројот на живи микроби укажуваат на голема индивидуална варијабилност на микрофлората кај возрасните. Но, тие исто така покажуваат дека габите можат да се детектираат во сите делови на гастроинтестиналниот тракт, што е случај кај околу 70% од сите здрави возрасни лица (1). Овие се главно претставници на родот Кандида. Нивниот број на микроби (обично 101-103 габични клетки/g столче) е многу низок во споредба со густината на популацијата на бактериската микрофлора (1011-1012 бактерии/g столче). Повремено, во столицата се откриваат габи од други родови, кои можат да бидат патогени на респираторниот тракт и кожата, но се сметаат само за минливи во дигестивниот тракт, како што се Aspergillus, Mucor, Cryptococcus, Rhodotorula, Trichosporon.

И покрај релативно честото откривање на видовите Кандида во столицата, не е јасно дали овие габи припаѓаат на физиолошките (корисни) интестинални симбиони. Сè додека микробните заедници специфични за локацијата се недопрени и постои функционален вроден имунолошки систем, видовите Кандида се однесуваат како членови на комензалот („гости без штетни активности“) на гастроинтестиналната микробиота (3, 4, 5). Оралниот и хранопроводниот дрозд се манифестира, на пример, кога недостаток на ЦД4 + Т1 лимфоцити и намалено формирање на проинфламаторни цитокини (IL-12, INF-гама) спречуваат габите да се борат ефикасно (6, e6). Инфекциите со кандида се јавуваат како резултат на

• Нарушувања на сопствените инфекции на инфекцијата на домаќинот, кои вклучуваат физиолошка цревна флора, имунолошки систем поврзан со цревата и самата мукоза (4, 5, 7, e7).
• Промени во генската експресија (вклучително и активирање на гените на вирулентност) кај претходно комензалните соеви на Кандида (8, e7 - e9).

Јанус-на чело на Кандида
Во Candida spp. Ова се квасеци кои обично постојат како единечни клетки и се размножуваат главно асексуално со никнување. Терминот „печурки квасец“ е идејно удвојување, бидејќи квасецот припаѓа таксономски во областа на печурките. Во диплоидниот, полиморфен квасец Candida albicans со осум пара хромозоми, репродукцијата се одвива и под анаеробни услови, како што се оние што преовладуваат во дебелото црево на човекот (e8). Скоро 200 видови од родот Кандида се појавуваат во природата, но само неколку се од значење за луѓето. Во суштина, овие вклучуваат: C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. dubliniensis, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guilliermondii и C. lusitaniae (3, 4, e10). Една од причините за ова е што околу две третини од видовите Кандида не можат да растат на 37 ° C (e10). Молекуларните генетски студии покажуваат уште поголема разновидност на индивидуалната флора на Кандида (e11).

Инфективно, квасевите Кандида се доделуваат на таканаречените опортунистички патогени, односно тие се само патогени под посебни околности (4, е7). Нормално, прекумерната пролиферација на квасец е спречена од специфичниот (имунолошки систем) и неспецифичните одбранбени системи (цревна флора, перисталтика, дигестивни ензими, дефенсини и други).

Промените во квалитативниот или квантитативниот состав на бактериската флора на гастроинтестиналниот тракт, на пример, по администрација на антибиотици (9), како и дефицит во одредени имунолошки параметри на домаќинот, очигледно ја зголемуваат вируленцијата на опортунистичките соеви на Кандида преку механизми за регулирање на гени (10, e7, e12). Нивниот штетен ефект може да се случи на две различни нивоа:

• Површни инфекции на кожата, мукозните мембрани или епителија (микоза на кожата или мукозната мембрана, вагиноза на кандида)
• инвазивна пенетрација во подлабоки ткивни слоеви, дисеминација во крвта и дисеминација во различни органи (инвазивни/системски микози или кандидијаза).

Фактори на патогеност на соеви на Кандида
Патогените квасеци носат гени кои кодираат одредени фактори на патогеност и други својства што се важни за процесот на инфекција (10, 11, e7). Овие вклучуваат првенствено фактори на адхезија кои посредуваат во врзувањето на квасецот со клеточните површини, како што се епител или ендотел и фактори на агресија кои го уништуваат ткивото, како што се лачените аспартатни протеинази, фосфолипази и липази, кои се заеднички одговорни за инвазивноста на габите (e5). Особено вирулентни соеви на Кандида се способни да изразат неколку фактори на патогеност истовремено (e10, e13 - e15). Понатаму, патогените квасец развиле таканаречени механизми „бегство“ со кои ги избегнуваат нападите на имунитетот (6).

Различни соеви на Кандида бегаат од нападите на имунолошкиот систем криејќи се во клетките домаќини. Тие можат да преживеат неоштетени и во епителните клетки (e27) и во неактивираните макрофаги (6, e28), па дури и да се размножуваат таму.

Благодарение на нивната флексибилност на транскрипција (11, e13), видовите Кандида се исклучително прилагодливи на различните услови на домаќинот, како што се pH вредност, парцијален притисок на СО2, достапност на аминокиселини и недостаток на железо (8, 9, 18). Геном кој е малку променет со повторени точки мутации („микроеволуција“) може да ги надмине заштитните мерки воведени од домаќинот по првиот контакт (11). Слично на тоа, хромозомските преуредувања можат да доведат до бришење на оние сегменти на хромозоми кои посредуваат во чувствителноста на супстанциите со антифунгални ефект. Покрај тоа, рекомбинациите можат да создадат удвојување на гените за пумпи за излив, при што токсичните материи се елиминираат поефикасно.

Клиничко значење на инфекции со кандида
За разлика од другите медицински важни габи како што се Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans или Aspergillus fumigatus, видовите Кандида патогени за луѓето ретко се наоѓаат во примероците на животната средина (4). Особено кандида албиканс секогаш е поврзана со луѓе или топлокрвни животни. Инфекциите со кандида се контактни инфекции. Сепак, спорите на габите, габичните клетки или мицелијалните фрагменти кои се апсорбираат преку респираторниот тракт не се сметаат за резервоари за патогени, туку за кандида, кои обично се сметаат за безопасни комесали и ги колонизираат мукозните површини, вагиналниот епител или кожата на луѓето (7).

Неспорно е дека инвазивната кандидијаза со право се плаши во болниците. Видовите квасец кои најчесто се изолираат од клиничкиот материјал е C. albicans, кој сè уште е вклучен во повеќе од 50% и на мукокутани и на системски инфекции на квасец. Сепак, процентот на кандидијаза не-албиканс значително се зголеми неодамна. Од 1990 година, инфекциите со C. glabrata и C. krusei се зголемија повеќе од оние со C. albicans (e29, e30). На пример, во САД, 11,5 проценти од приближно 80 000 крвни инфекции што се случуваат секоја година се предизвикани од видовите Кандида. Ова е придружено со стапка на смртност од над 30 проценти (e31).

Во многу индустриски развиени земји, кандида микозите се рангирани на четвртото место од сите болнички инфекции во единиците за интензивна нега (e31). До 20 проценти од инфекциите предизвикани од медицински импланти, како што се централни венски катетри, уринарни катетри или вештачки срцеви залистоци, се резултат на инфекции со Candida albicans (e32). Преференцијата за формирање на биофилм на катетери и импланти го прави третманот со антимикотици крајно тежок.

Предиспонирачки фактори за габични инфекции кои ги подвлекуваат практичните релевантни критериуми „многу млади, многу стари, многу болни“ може да се најдат во Табела 2 (гиф ппт). Не е јасно до кој степен габите во цревата - освен орален дрозд, езофагитис и осип на пелена - се важни за одредени гастроентеролошки заболувања. Опишана е инфективна дијареја поврзана со кандида кај новороденчиња, неухранети деца, постари пациенти, сериозно или хронично болни, во единици за интензивна нега и по долготрајна антибиоза (e33 - e40), но тие се ретки во споредба со бактериски или вирусни цревни инфекции пред.

Пациентите со синдром на нервозно дебело црево најчесто страдаат од наизменична постојана водена дијареја, метеоризам/гасови и абдоминална болка, самите симптоми за кои се вели дека се доминантни кај пациенти со цревна кандидијаза (e41). Не е јасно дали патогените квасец се одговорни за симптомите споменати кај некои од пациентите со IBS. Контролирана студија објавена во 1992 година не откри никаква врска помеѓу колонизацијата на кандида во цревата и симптомите на нервозно дебело црево (e42). Сепак, сомнежите за квалитетот на користените методи ги доведуваат во прашање изјавите. Нема повеќе неодамнешни студии за ова.

Од 90-тите години е познато дека Кандида албиканс може да биде вклучена во појава на алергии. Одредени компоненти на клеточниот wallид (манани и манопротеини) и ензими (САП, енолаза) од C. albicans имаат имуноген и алергиски потенцијал (19, e43 - e50). Експериментите врз животни ја потврдуваат оваа врска. Колонизацијата на Кандида албиканс кај глувци, фаворизирана од употребата на антибиотици, доведе до зголемена пулмонална хиперсензитивност на интраназно администрираните странски протеини (овалбумин) или спори на Aspergillus fumigatus. Animивотните не колонизирани со C. albicans, од друга страна, не покажаа преосетливост (16, e24). Кандида албиканс, исто така, предизвика хиперпропустливост на цревната лигавица со посредство на мастоцити во моделот на глувчето (e51). Добро познатата врска помеѓу намалената бариера на функцијата на цревната лигавица („спукан црево“), нарушен имунолошки систем поврзан со цревата, променета цревна флора и атопични заболувања како што се невродерматитис, треба да претставува посебен проблем за пациентите со соодветна генетска шминка и колонизација на цревната Candida albicans значи (19). Сепак, оваа претпоставка бара понатамошно клиничко испитување.

Според моменталната состојба на знаење, само претпоставката за упатување на синдром на нервозно дебело црево и сознанието дека Кандида во цревата може да функционира како „алергиски активирачки фактор“ останува од „синдромот на преосетливост на кандида“ на Трус.

Терапевтски опции
За терапијата опишана во упатствата, достапни се антимикотици од различни класи на супстанции, кои се администрираат орално или парентерално во согласност со локацијата и сериозноста на инфекциите со кандида (20, 21, e52, e53) (Табела 3 gif ppt).

Нистатин е најчесто користен анти-габичен агенс кој не се апсорбира за кандидијаза на орогастроинтестиналниот тракт. Орална администрација на локално активен нистатин и системски активен флуконазол се исто така фиксни компоненти во профилакса на инфекции со Кандида кај критично болни (22, e54, e55) и предвремено родени бебиња (e56 - e59). Поевтиниот полиенски препарат (нистатин) има предност на помалку несакани ефекти во споредба со ресорбирачкиот азолен дериват (e53, e60). Пријавени се повремени извештаи за алергиски реакции на нистатин (e61). Неуспесите во терапијата можат да бидат предизвикани од намалена чувствителност или стекната отпорност на азолни антимикотици (20, e53). Треба да се земат предвид можните реинфекции преку партнерски контакти („ефект на пинг-понг“), преку протетски протези, четки за заби, уста и цуцли. Квасеците исто така можат да избегнат елиминација од страна на анти-инфективни лица со вклучување на опишаните механизми за бегство и нивно вградување во биофилмови. Се дискутира за нови терапевтски пристапи (5).

Позната е заштитната функција на физиолошката флора на цревата против инфекции со кандида во орогастроинтестиналниот тракт (1, 3, e62). Соодветно на тоа, пробиотиците се исто така во фокусот. Дванаесетмесечна администрација на комбиниран препарат со 8 бактериски соеви на 10 пациенти со пухитис - во споредба со терапија со плацебо - го произведе посакуваното одржување на ремисијата и исто така значително ја намали (стр. 368; ДОИ: 10.3238/arztebl.2010.0368a
Фрик, Герхард