Гастроентерологија Зголемени вредности на црниот дроб - што сега
Зимерман, Хенинг Волфганг; Таке, Франк; Крој, Даниела; Траутвајн, христијанин
Диференцијалната дијагноза на покачени вредности на црниот дроб е повеќекратна. Мора да се земат предвид голем број на хепатални и екстрахепатични заболувања, како и штетни материи. Во секој случај, тие имаат прогностички импликации врз пациентот.
Најважниот дијагностички инструмент за откривање на хронично заболување на црниот дроб е одредување на едноставни лабораториски параметри.Со контролирана финансиска потрошувачка, хронично заболување на црниот дроб може да се утврди или исклучи со релативно висок степен на сигурност. Со комбинирање на неколку „вредности на црниот дроб“ (на пример, ALT + γ-GT) или нивно сериско надолжно определување, чувствителноста може дополнително да се зголеми, бидејќи не е невообичаено хроничен вирусен хепатитис или безалкохолно воспаление на масен црн дроб да има барем минливи нормални вредности на ALT (2) . Истовременото утврдување на AST, ALT и γ-GT може да идентификува повеќе од 95% од сите заболувања на црниот дроб (3).
Зголемените вредности на црниот дроб, кои случајно се наоѓаат при општ тест на крвта, се секојдневен проблем во општата медицинска нега и претставуваат дијагностички предизвик. Само правилната класификација и проценка на покачените вредности на црниот дроб, по деталното земање анамнеза и физичкиот преглед, овозможува рационално и ефективно истражување . Алгоритми базирани на докази не постојат, затоа е индициран индивидуален пристап. Ова вклучува, особено, пообемни лабораториски тестови, чија ненамерна употреба потенцијално може да предизвика големи трошоци.
Во САД, инциденцата на зголемена аланин аминотрансфераза (ALT) и γ-глутамилтрансфераза (γ-GT) е околу 13% секоја (4). За Германија има податоци кои укажуваат на уште поголема преваленца. Студијата за БЛП базирана на население во Мекленбург-Западна Померанија покажа ненормално зголемена активност на АЛТ кај 24,6% од испитаните лица (5). Во општата практика, стапката на зголемување на ALT е околу 16% според студиите.
Со оглед на релативно ниската преваленца на хроничен вирусен хепатитис (2 и во исто време зголемениот γ-GT е релативно чувствителен на алкохолно заболување на црниот дроб. Кај напредната фиброза, односот е исто така префрлен на AST.
Ултрасонографијата на абдоменот е неопходна, особено со холестатски лабораториски профил. Ова служи за откривање на интра- и/или екстрахепатична холестаза. Други причини за зголемување на АП и γ-ГТ, како што се инфилтративни процеси (на пример метастази) или венска конгестија при десно срцево слабост, исто така може да се идентификуваат во црниот дроб сонографија.
Во денешно време, повеќето случаи на покачени трансаминази се должат на безалкохолно заболување на замастен црн дроб (NAFLD) (10). Иако чувствителноста не е задоволителна (приближно 60%), ултразвучниот преглед сè уште е централна дијагностичка алатка за НАФЛД со типичен хиперехоген паренхим на црниот дроб (11). Така, сонографијата на црниот дроб е индицирана кај сите пациенти со постојани абнормални вредности на црниот дроб и исто така служи за откривање на клинички инепарентна цироза. Сонографски наоди специфични за болести обично не се достапни за повеќето болести (12).
На амбулантско лекување, присутниот лекар се гледа пред се со благо зголемување на AST/ALT (постапка прикажана на слика 1. Покрај деталната медицинска историја (вклучително и фитотерапевтски агенси!), Мора да се испита и можна штетна потрошувачка на алкохол. Покрај утврдувањето на γ -GT и односот AST/ALT (> 2), исто така, се вредноста на MCV и евентуално ниво на IgA во серумот Етил глукуронид во урината и трансферин со недостаток на јаглени хидрати (CDT) во серумот се првенствено од форензичко значење.
NAFLD секогаш треба да се земе предвид во диференцијалната дијагноза. Индикативно е доказ за стеатоза во ултразвук, како и антропометриски податоци (на пример БМИ, обем на абдомен) и поволни или придружни нарушувања од комплексот на метаболички синдром (дислипидемија, отпорност на инсулин, хипертензија). Сепак, нивото на трансаминази не дозволува сигурна диференцијација помеѓу бениген замастен црн дроб и прогностички покритичен стеатохепатитис (NASH); ова во моментов е можно само со биопсија на црн дроб (11).
Скринингот за хроничен вирусен хепатитис е од суштинско значење бидејќи има непосредни последици, на пример, ризик од пренесување или терапевтски индикации. Треба да се извршат серолошки тестови за да се исклучи инфекцијата со хроничен вирус на хепатитис Б (ХБВ) (антиген ХБ, анти-ХБц) и инфекција со вирус на хепатит Ц (ХЦВ) (анти-ХЦВ). Иако Германија е еден од регионите со ниска распространетост во Европа со серопреваленца на ХБВ и ХЦВ инфекција од околу 0,6% и 0,4%, соодветно, бројот на непријавени случаи е голем и се проценува дека до 90% од заразените имаат статус на инфекција не знам (извор: Институт Роберт Кох).
Треба да се напомене дека стапките на преваленца се значително повисоки кај луѓето со миграциско потекло (до 7% за ХБВ во делови на Турција), а истото важи и за преваленцата на вирусен хепатитис во метрополите (околу 3% преваленца на ХЦВ во ургентните установи во болниците во Берлин или Франкфурт ) (13).
Генетските заболувања на црниот дроб не се невообичаени. Хемохроматозата (болест на складирање на железо) е најчестото наследно заболување на црниот дроб со околу 250 000 носители на хомозиготна мутација во Германија. Затоа, треба да се изврши определување на сатурацијата со трансферин (пресек> 45%) и, доколку е потребно, феритин. Недостаток на алфа1-антитрипсин и болест Вилсон (болест на складирање на бакар) се поретки.
Треба да се земе предвид автоимуниот хепатитис (АИХ), особено кај жените. Хипергамаглобулинемија е индикативна, но не и задолжителна. Серолошките тестови вклучуваат автоантитела на типови на антитела ANA, SMA, SLA и LKM. Потребна е биопсија на црниот дроб за да се потврди дијагнозата. Бидејќи до 50% од пациентите со целијачна болест (проценета распространетост во Германија: 1: 500) имаат покачени трансаминази и, за возврат, целијачна болест се дијагностицира во 5-10% од случаите со покачени вредности на црниот дроб (14), антителата на IgA трансглутаминаза треба да се утврдат рано. Други екстрахепатични причини вклучуваат тиреопатии и мускулни болести.
Абдоминалниот ултразвук игра истакната улога во дијагностичкиот алгоритам во случај на непропорционално зголемување на АП и γ-GT (Слика 2). Ако на овој начин може да се исклучи интра- или екстрахепатична опструкција или инфилтративен процес, треба да се земат предвид воспалителните холангиопатии. Но, исто така, грануломатозни болести, лекови или во ретки случаи вирусен хепатитис може да предизвикаат холестатска слика. Ретки болести како што се синдромот на Кароли (наследна цистична дилатација на интрахепатичните жолчни канали) или генетски дефекти на транспортерот претставуваат дијагностички предизвик.
Покрај детална анамнеза (на пр. Пруритус, замор, лекови, фитотерапевтски агенси, екстехепатични имунолошки феномени) и физички преглед, по исклучување на сонографски детектирачка опструкција на билијарниот тракт, се препорачува да се утврдат антимитохондријални антитела (АМА, подтип М2), како кај примарен холангитис (ПБЦ) може да се најде во околу 95% од случаите. MRCP се користи за откривање на примарен склерозирачки холангитис (ПСЦ), pANCA може да ја поддржи дијагнозата. Преклопувања со AIH како синдроми на преклопување се можни за двата ентитета. Неодамна опишан ентитет е автоимун колангитис поврзан со IgG4 (15).
Важноста на биопсијата на црниот дроб
Биопсијата на црниот дроб се користи првенствено за да се потврди дијагнозата кога другите клинички и лабораториски параметри веќе дозволуваат сомневање за дијагноза и за проценка на прогнозата (16). Биопсијата на црниот дроб игра суштинска улога во дијагностицирањето на НАСХ и автоимун хепатитис и да се разјасни терапевтската индикација за инфекција со хепатитис Б под одредени услови. Биопсијата на црниот дроб исто така може да биде корисна за квантифицирање на преоптоварувањето на бакар или железо во М. Вилсон и хемохроматоза. Дури и примарно со холестатски манифестирани заболувања на црниот дроб, само биопсијата на црниот дроб овозможува јасна дијагноза во одредени случаи, на пример во случај на ПСЦ со мали канали или грануломатозно заболување на црниот дроб.
Ако постојаното зголемување на трансаминазите останува нејасно и покрај обемната лабораториска дијагностика, дијагностичката добивка е често мала, бидејќи хистолошката слика е често неспецифична и патологот не дозволува точна класификација. Постарите податоци покажаа корист од биопсијата на црниот дроб, меѓу другото, при откривање на клинички инепарентна цироза (17). Поради подобрени неинвазивни процедури (на пр. Еластографија), биопсијата на црниот дроб е често застарена за ова прашање, особено за хроничен вирусен хепатитис (18).
Се очекува дека неинвазивните техники засновани на нови биомаркери, физички методи (на пр. Мерења на еластичност на ткивото) или слични методи (на пр. Мерење на содржина на маснотии во МНР) во иднина исто така ќе овозможат подобра прогноза за НАФЛД, што е вообичаено во секојдневната клиничка пракса така што некои од биопсиите на црниот дроб може да се издадат во оваа индикација.