Генотипизирање на CYP2C9 (орални антикоагуланси) - Синево
Општи информации и препораки
CYP2C9 е еден од најголемите изоензими на цитохром P450 со улога во метаболизмот на лековите. Така, CYP2C9 е одговорен за метаболизмот на 5% од препишаните лекови, а најважни се дериватите на глипизид, фенитоин и кумарин.
Генот што го кодира ензимот CYP2C9 се наоѓа, заедно со другите гени на CYP2C, на кратката рака на хромозомот 10 (10q24). Анализата на генетскиот полиморфизам на CYP2C9 може да се искористи за да се идентификуваат ензимски варијанти со изменета активност кои влијаат на метаболизмот на лекот и кои се поврзани за време на третманот со зголемен ризик од несакани реакции.
Генотипизацијата CYP2C9 главно е поврзана со администрација на орални антикоагуланси (деривати на кумарин) кои често се користат при профилакса и терапија на тромбоемболички нарушувања. Дури и во присуство на правилно следење на третманот, постојат многу големи индивидуални варијации на одговорот на првите администрирани дози, а обидот за одржување на нивоата во тесниот терапевтски интервал е често тежок и може да биде проследен со големи несакани ефекти 8; 11. Така, се смета дека годишната инциденца на големи крварења (хеморагии за кои може да се документира загуба од најмалку две крвни единици или што доведе до хоспитализација) е 6,8% кај долгорочни антикоагулирани пациенти и годишна стапка на леталитет како несакан ефект. од овој третман од 0,88%.
Последователен третман во специјализирани „антикоагулациони клиники“ ќе ги намали овие несреќи на 2,7% годишно и 0,4% годишно, соодветно 1 .
Одредени алели на гените CYP2C9 и VKORC1 (под-единица C1 на витамин К епоксид редуктаза - цел на антикоагулантен третман) објаснуваат 30-50% од меѓуиндивидуалните варијации на чувствителноста на варфарин; поради оваа причина, тестирањето на полиморфизмот на овие гени може да придонесе за посоодветно управување со орална антикоагулантна терапија.
Варфаринот се администрира како ракемична мешавина на Р и С енантиомери. С-варфаринот е одговорен за
80% од антикоагулантната активност на овој препарат и се метаболизира од црниот дроб преку процес на хидроксилација во кој е вклучен ензимот CYP2C9. Покрај алелот од див тип CYP2C9 * 1 кој кодира ензимска варијанта со нормална активност, опишани се 2 алели засновани на точки мутации на генот CYP2C9: CYP2C9 * 2, одговорен за замена на аргинин со цистеин кај аминокиселина 144 и CYP2C9 * 3, што резултира со замена на изолеуцин со леуцин во позиција 359. И двата алела се поврзани со умерен (CYP2C9 * 2 го намалува за 30% метаболизмот на варфарин) или тежок (CYP2C9 * 3 го намалува за 80% метаболизмот на варфаринот) на хидроксилација на С-варфарин, и пациентите со овие ензимски варијанти, кои полека го метаболизираат варфаринот, имаат зголемен ризик од големи компликации при крварење при започнување со антикоагулантна терапија 2; 11 .
Трите алели можат да се комбинираат во 6 генотипови: * 1 * 1, * 1 * 2, * 1 * 3, * 2 * 2, * 2 * 3 и * 3 * 3 со следнава распространетост кај кавкаското население:
Кај африканското население, фреквенцијата на алели * 2 и * 3 е многу помала отколку кај кавкаската и азиската популација 11 .
Во мета-анализата која опфати 9 студии (2775 пациенти), Сандерсон и неговите колеги заклучија дека на пациентите со алели CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 им се потребни пониски просечни дневни терапевтски дози во споредба со оние со алел од див тип CYP2C9 * 1 и имаат зголемен ризик од крварење. Така, во случај на алел CYP2C9 * 2, просечната дневна терапевтска доза е 17% помала, а за алелот CYP2C9 * 3 е утврдено дека е потребно намалување на дозата од 37%. Ризикот од големо крварење е 5,3 пати поголем од нормалниот за време на индукцијата на третманот и 2,2 пати поголем по стабилизацијата 13 .
Меѓународниот конзорциум за варфаринска фармакогенетика (2009) откри дека алгоритам на доза варфарин базиран на анализа на полиморфизам на генот CYP2C9 и VKORC1 идентификува поголем процент на пациенти кои имаат потреба од неделни дози ≤ 21 mg и ≥ 49 mg за да постигнат целни INR вредности 49,4% наспроти 33,3% од оние на кои им требаат 21 мг неделно и 24,8% наспроти 7,2% од оние на кои им требаат 49 мг неделно) 6 .
Една неодамнешна студија која вклучуваше 1.015 учесници имаше за цел да развие и потврди фармакогенетски алгоритам при започнување на терапија со варфарин. За да се олесни употребата на клинички и фармакогенетски алгоритми, авторите развија непрофитна веб-страница www.warfarindosing.org; во формата на страницата, внесете ги податоците на пациентот (возраст, пол, тежина, висина, раса, пушење, заболување на црниот дроб, болест која бара антикоагулација, базални и целни INR вредности, третмани со статин и амиодарон, антибиотски или антифунгални третмани, генотипови CY2C9 VKORC1 - доколку е достапно) по што се проценува дозата на вчитување и дневната терапевтска доза. Ако по 3-4 администрации на варфарин се вратите на веб-страницата и ја внесете добиената INR вредност, ќе се изврши прилагодување на дозата 5 .
Во врска со третманот со аценокумарол, што се користи во Романија и други европски земји, неколку студии покажаа дека во присуство на алели CYP2C9 * 2 или CYP2C9 * 3 постои поголем ризик од крварење и потребни се помали дози на антикоагулант целна INR вредност 10; 12. Само една студија известува за дози на одржување на аценокумарол по генотип; така, за добивање на терапевтски INR од 2,5, дневната доза на одржување на аценокумаролот е 2,44 mg за генотип * 1 * 1, 2,06 mg за генотип * 1 * 2 и 1,57 mg за генотип * 1 * 3 3. Врз основа на овие експериментално утврдени вредности, група романски истражувачи спроведоа симулатор што овозможи проучување на влијанието на заедничките шеми за антикоагулација врз еволуцијата на INR во зависност од генотипот CYP2C9 и телесната тежина 1 .
Една студија во Франција откри дека фармакогенетското тестирање може да идентификува зголемен ризик од предозирање кај 25% од луѓето кои ќе започнат со терапија со аценокумарол (носители на алели VKORC1 1639A или 1173T и CYP2C9 * 3). Подобрување на третманот со антикоагулантна терапија е клинички значајно поради широко распространетата употреба на овие лекови 9 .
Како заклучок, извршените студии укажуваат на клиничката валидност на фармакогенетските тестови (CYP2C9 и VKORC1) и ја поддржуваат корелацијата помеѓу одредени генетски варијанти и терапевтски дози на кумарински антикоагуланси. Сепак, сè уште нема доволно докази за исплатливоста на рутинското тестирање пред да се започне орална антикоагулантна терапија. Додека не се достапни резултатите од потенцијалните клинички испитувања (на пр. COAG или EU-PACT), се препорачува генетско тестирање кај пациенти со висок ризик од крварење и да се разјасни причината за невообичаен терапевтски одговор: потреба за многу ниски дози на одржување или постојаност на INR вредностите. високи при стандардни дози на антикоагуланс 2; 4 .
Обука на пациентот - не е потребна посебна обука 7 .
Примерок собрани - крвта ќе дојде 7 .
Контејнер за берба - vacutainer кој содржи EDTA како антикоагуланс 7 .
Количината собрана - колку што дозволува вакуумот 7 .
Причини за одбивање да се обиде - употреба на хепарин како антикоагуланс; коагулирани или хемолизирани примероци 7 .
Стабилност на тестот - 7 дена на 2-8ºС; 1 година на -20 ºC 7 .
Метод - реакција на верижна полимеризација (PCR) со колориметриско откривање по хибридизација со специфични сонди на ленти; ќе се испитаат 2 мутации на CYP2C9 што одговараат на CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 2 алели .
Комуникација на резултатите
Добиениот генотип CYP2C9 ќе биде комунициран 7 .
Граници и пречки