Gолчни камења (холелитијаза)
позадина
Овој пост се заснова на предавањето:
„Бенигна жолчка - 10-те најголеми грешки во операцијата на жолчното кесе“
Јас (проф. Буркхард фон Рахден) го одржав ова предавање на конгресот за напредна обука „Чирурги компактен“ за искусни и млади хирурзи на 29 - 30 ноември 2019 година во конгресниот центар во Салцбург.
Бидејќи операцијата за бенигни заболувања на жолчното кесе е многу честа тема за скоро сите хирурзи и практично сите се специјалисти во оваа област, предавањето го засновав на познатиот цитат од германскиот физичар и добитник на Нобелова награда Вернер Хајзенберг (1901-1976):
„А. Професионални е човек кој е дел од најголема грешка знае што можете да направите во соодветниот предмет и кој затоа знае како да ги избегне “.
Затоа, се обидов да ги побарам овие најгруби грешки или стратегиите што сега се добро утврдени за да ги избегнам.
Во суштина, станува збор за
- на Индикации (Зошто да се отстрани жолчното кесе?),
- на Време на работа (Кога да се отстрани жолчното кесе?) И
- на што мора да се посвети посебно внимание за време на операцијата на жолчното кесе (Избегнување на компликации/управување со компликации).
Во следното, решавам неколку важни прашања што пациентите често ги поставуваат:
Ми препорачаа да ми го извадат жолчното кесе - дали е навистина потребно?
„Треба да се истреби мочниот меур не затоа што содржи камења, туку затоа што формира камења!
Карл Јохан Август Лангенбух
(1846 до 1901 година)
Овој познат цитат од германскиот хирург Карл Јохан Август Лангенбух (1846 до 1901 година) кој ја извршил првата холецистектомија (отстранување на жолчното кесе) на 15 јуни 1882 година во Берлин на 43-годишен пациент со „билијарна колика“, важи и денес. Во случај на повторливи (повторливи) поплаки предизвикани од камења во жолчката, жолчното кесе се отстранува. Ова е затоа што жолчното кесе е местото каде што се јавува формирање на камења.
Клиничката слика се нарекува "Симптоматска холецистолитијаза"
Зошто не можете да кршите камења во жолчката?
Литотрипсијата на ударниот бран, бидејќи успешно се користи во заболување на камен во бубрег, исто така е испробана и со жолчни камења. За жал со мал успех. Малите конкременти (камени фрагменти) на мелените жолчни камења доведуваат до тешка колика. Друг проблем е што протокот во жолчното кесе не може да се зголеми. За разлика од бубрегот, каде што со зголемување на диурезата (екскреција на урина) протокот може да се зголеми и остатоците од камен да се исфрлат надвор. Од овие причини, третманот на жолчното кесе сè уште не е насочен кон камењата, туку врз самиот жолчен меур. Gолчното кесе мора да се отстрани за да се отстрани местото каде што се формирани камењата.
Отстранувањето на жолчното ќесе е целосно безбедно?
Ако прочитате нешто на веб-страниците на хирурзите (интервју):
„Хируршкото отстранување на жолчното кесе ... денес е рутинска процедура која е безопасна сама по себе ...“
тука се крие дека отстранувањето на жолчното кесе повлекува и ризици, што може да се постигне само преку многу суптилна техника за безбедносна хирургија е да се совлада.
Најголем ризик при операција на жолчното кесе е повреда на главниот жолчен канал. Ова може да се случи за време на подготовката и може да се коригира само со сложена хируршка мерка.
За да се избегнат повредите на жолчниот канал, се препорачува посебна безбедносна техника (технички израз: „Критички поглед на безбедноста“ - „Критички поглед на безбедноста“ според Страсберг), која, во никој случај, не ја користи секој хирург. Поради оваа причина, американското професионално друштво S.A.G.E.S пропагира на специјално поставени веб-страници (Програма за безбедна холекстектомија на SAGES).
Кои се индикациите (причините) за операција на жолчното кесе?
Постојат голем број индикации (причини кои ја оправдуваат операцијата) за операција на жолчното кесе:
Симптоматски камења во жолчното кесе (Симптоматска холецистолитаиза)
Симптоматска болест на жолчни камења може да се манифестира со болка слична на колика (2/3) или постојана болка (1/3).
Акутно воспаление на жолчното кесе (акутен холециститис)
Ова се максималните форми на акутно воспаление на жолчното кесе Емпием на жолчното кесе - со акумулација на гној во жолчното кесе - и Некроза на жолчното кесе/гангрена - со колапс на wallидот на жолчното кесе и обично со Перфорација на жолчното кесе (Чекор напред)
Хронично воспаление на жолчното кесе (Хроничен хоклециститис)
често се дијагностицира како случајно откритие за време на операцијата поради симптоматски камења во жолчното кесе
Комплицирана болест на жолчни камења
Комплицирана болест на жолчни камења е кога камењата во жолчката ќе се лизгаат низ жолчниот канал и или ќе го затнат жолчниот канал (Холедохолитаза) или затворете го панкреатичниот канал што се отвора таму (Панкреатит поврзан со жолчни камења, билијарен панкреатит).
Кај овие болести, жолчниот канал денес е прво рехабилитиран. Ендоскопската процедура ERCP (= Ендоскопска реортграде Холангио Панкреатографија) е воспоставена за оваа намена. Во вториот чекор, холецистектомијата мора повторно да се изврши.
Кое е оптималното време за работа?
Прашањето дали операцијата во акутно воспаление на жолчното кесе треба да се одржи веднаш (како итен случај) или откако ќе се испита антибиотско предтретман (во интервал без воспаление) во студијата на Хајделберг наизменична струја (Гут и сор., 2013, Ен Сург). Студијата добро покажа дека пациентите имаат корист од рана итна операција. Тука има помалку компликации
Аналогното прашање со билијарен панкреатит одговори на таканареченото испитување PONCHO од Холандија (да Коста и сор., 2015, Лансет): 266 пациенти беа тука за отстранување на жолчното кесе во интервалот (n = 137) или за отстранување на жолчното кесе во истиот престој (1-3 дена) (n = 129) се рандомизирани (нацртани). И тука јасно се покажа предноста за претходната интервенција.
Која хируршка процедура се користи за кој пациент?
Theолчното кесе е оптимален орган за минимално инвазивна хирургија (операција на клучалката), благодарение на нејзината идеална локација и затоа е лесна за прикажување со камера вметната во абдоминалната празнина. Поради оваа причина, т.н. Лапароскопска холецистектомија присилна.
Повремено се јавува сериозно воспаление на жолчното кесе и неговите максимални компликации (емпием, гангрена, некроза, перфорација) и (многу ретко) со тешка анатомија отворена холецистектомија преку инцизија на крајната маргина.
Варијанта или понатамошен развој на лапароскопската холецистектомија е Роботска (ДаВинчи) асистирана од лапароскопска холецистектомија, што во моментов често се изведува на Универзитетската клиника за хирургија на Државната клиника во Салцбург (САЛК). Предностите на роботската хирургија влегуваат во игра овде
- Добар поглед
- Работи стабилна камера без треперење
- Удобно работење без замор додека седите
- Педантна подготовка бидејќи инструментите можат да бидат свиткани
Јасни предности за пациентот (како и за сите роботски операции) сè уште не се разработени. Како и да е, во овој метод постои надеж дека постапката може да претставува иднина на операцијата, за која, сепак, може да се дискутира критички.