Хиперкалцемија влијае на 30% од пациентите со дијагностициран карцином
Хиперкалцемија е честа кај пациенти со дијагностициран карцином, кои страдаат од 10 до 30% од нив. Огромното мнозинство на хоспитализации за хиперкалцемија има карцином во позадина, најчесто поврзан со карциноми на дојка, бели дробови или мултипен миелом.
Не ретко, хиперкалцемијата е поврзана со други неоплазми како што се рак на бубрезите, гениталиите или ENT. За жал, хиперкалцемијата поврзана со рак е негативен прогностички фактор и е многу чест доказ за дисеминирана болест. Околу 80% од пациентите се изгубени во првата година од еволуцијата со просечно преживување од 3-4 месеци. Не е многу јасно дали негативната прогноза е секундарна на хиперкалцемија поврзана со напреднат карцином или само обележувач на самиот карцином, бидејќи исто така е нејасно дали асимптоматската хиперкалцемија „предвидува“ понатамошен развој на карцином.
Етиологија и патобиологија на хиперкалцемија поврзана со рак
Постојат неколку механизми инкриминирани во појава на хиперкалцемија.
Главниот механизам одговорен за над 80% од хиперкалцемиите поврзани со карцином е со посредство на синтезата на протеините поврзани со паратироидниот хормон (PTHrP). Овој протеин повремено се синтетизира од разни неопластични клетки (рак на дојка, бели дробови и сл.). PTHrP делува на остеобластите, зголемувајќи ја синтезата на RANKL (компонентен протеин од фамилијата на фактори на некроза на тумор), што последователно предизвикува активирање на остеокластите со зголемување на коскената ресорпција и како резултат на тоа, со зголемување на нивото на калциум во серумот. Зголемената бубрежна реапсорпција на калциум е втор механизам со кој PTHrP доведува до хиперкалцемија. Сквамозен карцином, карцином на уринарен тракт, рак на дојка, не-Хочкинови лимфоми, рак на јајници се карциноми кај кои хиперкалцемијата е секундарна на синтезата на PTHrP.
Вториот механизам одговорен за повеќе од 20% од хиперкалцемијата поврзана со рак е остеолиза на коските со прекумерно ослободување на калциум од циркулирачките коски. Рак на дојка или мултипен миелом се класични примери на остеолитичка хиперкалцемија. Интересно, клетките на тумор на дојка можат да произведат локален PTHrP на ниво на коска без да го зголемат нивото на серумот.
Третиот механизам се однесува на ектопична активност на 1-алфа хидроксилаза и синтеза на 1,25 дихидроксихолекалциферол, најчесто откриен кај лимфомите, како и кај тумори на јајници со герминативни клетки.
Четвртиот механизам се состои во ектопична синтеза на PTH (паратироиден хормон) или негова синтеза со паратироиден карцином. Мали клетки на белите дробови, како и аденокарциномите, можат да посредуваат во хиперкалцемијата преку овој механизам.
Клиничка слика на хиперкалцемија
Манифестациите на хиперкалцемија се полиморфни и се последователни на оштетувањето на невроендокриниот, гастроинтестиналниот и бубрежниот систем. Хиперкалцемијата секундарна на ракот е на значително повисоки нивоа од не-онколошките причини и се поставува за кратки временски периоди.
Неврокогнитивните симптоми вклучуваат нарушувања во однесувањето како што се вознемиреност, нарушено расположение и намалена когнитивна функција и во потешки случаи нарушувања на свеста што можат да доведат до кома. Дополнително, пациентите со карцином и хиперкалцемија може да имаат т.н. синдром на реверзибилна задна леукоенцефалопатија (PRES) кој се манифестира во хронични главоболки и напади.
Бубрежни манифестации генерално се полиурија (зголемен волумен на урина), бубрежна вазоконстрикција, тубуларна бубрежна ацидоза и во некои случаи тубуларна дисфункција и хронична бубрежна инсуфициенција.
Манифестации на хиперкалцемија се движат од анорексија, запек до гадење и повраќање во зависност од степенот на хиперкалцемија. Други можни манифестации вклучуваат панкреатитис или чир на пептик. Клиничарот секогаш мора да ја има предвид можноста за акутна компликација како што се пептичен улкус во услови на хиперкалцемија.
Кардиоваскуларните манифестации на хиперкалцемија може да се идентификуваат на EKG патеката во форма на намален QT интервал или мимикрија на издигнување на ST сегментот слично на миокарден инфаркт. Во тешки случаи, се појавуваат вентрикуларни аритмии.
Секогаш идентификувањето на хиперкалцемија при рутински тестови треба да доведе до детална историја и целосен преглед што често води кон идентификување на карцином.
Дијагноза на хиперкалцемија поврзана со рак
Тој е едноставен и се заснова на утврдување на серумското ниво на вкупниот калциум и јонскиот калциум. Не ретко лабораториите го мерат само нивото на серумски калциум, физиолошки неактивен, без да се утврди јонизираната фракција.
При проценка на нивото на циркулирачки калциум, мора да се земат предвид неколку фактори, од кои нивото на циркулирачки протеини е од суштинско значење. Бидејќи циркулирачките протеини се главниот носител на серумскиот калциум, во патолошки ситуации како што се онколошки казектички пациенти или во патолошки ситуации на прекумерна загуба на протеини, или уринарен (пр. Нефротски синдром) или дигестивен (разни ексудативни ентеропатии), нивото на серумскиот калциум е ниско како резултат на намалено ниво на албумин во серумот, додека јонскиот калциум може да биде покачен. Исто така, во случај на дехидрирани пациенти, нивото на циркулирачки протеини е зголемено и имплицитно се зголемува нивото на серумскиот калциум.
Во моментов постои хиерархија на хиперкалцемија во зависност од нивото на серумскиот калциум, со оглед на благи вредности на хиперкалцемија под 12 mg/dl, умерена хиперкалцемија, вредности помеѓу 12 и 14 mg/dl и тешка хиперкалцемија при вредности на серумскиот калциум 14mg/dl.
Откако ќе се идентификува хиперкалцемија, мора да се утврди дали е зависна од паратромон или независна од паратромон. Најчестите паратироидни зависни состојби вклучуваат примарен хиперпаратироидизам, како и неоплазми кои синтетизираат PTH (карцином на паратироиден и рак на екстрапаратироид). Останатите ентитети спаѓаат во групата на независни неоплазми на PTH. Како резултат, нивото на вкупен серумски калциум, како и јонскиот калциум мора да биде придружено со одредување на серумското ниво на PTH (паратормон), како и PTHrP, неговиот придружен протеин.
Пациентите со рак имаат поголема преваленца на примарен хиперпаратиреоидизам, што е, во некои случаи, единствената причина за хиперкалцемија. Во ситуации кога неоплазмата е единствената причина за хиперкалцемија, нивото на PTH е нормално или субнормално.
Во однос на серумското ниво на протеини поврзани со PTH, тоа е зголемено во услови на хиперкалцемија секундарно на неоплазмите. Покрај тоа, според студиите, нивото на PTHrP во серумот може да биде предвидливо за одговор на терапијата со бифосфонати, како и за прогнозата. Ниско ниво на PTH треба да доведе до дозирање на 1,25-дихидроксивитамин Д. Ниско ниво на тоа се наоѓа кај лимфомите. Спротивно на тоа, во услови на ниски вредности на PTH, PTHrP или дериват на витамин Д, хиперкалцемијата се должи исклучиво на остеолитички метастази. Речиси секогаш има неколку механизми вклучени во хиперкалцемија поврзана со рак.
Третман на хиперкалцемија
Третманот е суштински одреден од сериозноста на хиперкалцемијата, како и од симптоматологијата. Не ретко, хиперкалцемијата поврзана со рак е онколошки итен случај.
Терапевтски опции се состојат од интензивна интравенска хидратација, администрација на калцитонин, бифосфонати или деназумаб, галиум нитрат, преднизон и дијализа. Терапија за хиперкалцемија поврзана со рак во високо симптоматски состојби започнува со интензивна интравенска хидратација во услови на нормална срцева и/или бубрежна функција. Бисфосфонатите обично се даваат во комбинација со калцитонин, штом се инсталира хипокалцемичен ефект за 2-4 дена. Преднизонот се користи релативно ретко и особено во услови на покачено ниво на серум од 1,25 дихидрохолекалциферол. Огноотпорна хиперкалцемија е причина за третман со Деносумаб и, во услови на бубрежна инсуфициенција секундарна на хиперкалцемија, хемодијализа.