Хирургија за дебелина Последната нега се претвора во цунами
Марјановиќ, Горан; Финк, Јодок; Зајферт, Габриел; Руп, Екарт
Центрите за баријатриска хирургија работат до крај, не во операционата сала, туку во грижата за пациентите. Општите лекари можеа да го сторат ова. Сепак, тие не добиваат соодветна компензација за ваквите услуги. Системот е пред колапс.
Во изминатите 10 години, скоро сите пациенти во Германија добија последователна нега по баријатриска операција во оперативните центри. Тоа се претвори во бумеранг. Бидејќи бројот на случаи се зголемува до таа мера што хирурзите за дебелина се повеќе и повеќе се зафаќаат со дополнителна нега и времето на чекање станува подолго - што природно ја намалува усогласеноста на пациентот.
Постапката што претходно се практикуваше во Германија е пред колапс. Во 2006 година имало околу 60 000 пациенти кои биле подложени на баријатриска хирургија, во 2016 година веќе имало 100 000. И бројките продолжуваат да растат експоненцијално: Во моментов се вршат 15 000 баријатрични интервенции годишно, пред 10 години беше околу 2000 (1) На сите им е потребна редовна нега, најмалку еднаш годишно. Ова значи дека баријатрискиот хирург ќе мора да проверува околу 400 пост-баријатриски пациенти секој ден (2). Во Германија во моментов има околу 50 центри со специјална експертиза во баријатриски интервенции (3). Повеќето од нив се центри за компетенции заверени од Германското друштво за општа и висцерална хирургија, кои треба да презентираат најмалку 50 операции годишно. Овие вклучуваат 13 референтни центри (> 100 операции годишно), кои исто така учествуваат во обука на трети страни и во истражување и само 4 центри за извонредност со над 200 операции годишно, кои објавуваат пионерски клинички и научни публикации во областа на баријатриската хирургија (4).
Друг пример за пресметка ги покажува проблемите со капацитетот на овие центри: Обезбедувањето на квалитетот бара од овластените центри да следат 75% од пациентите. Претпоставувајќи дека 100 000 пациенти треба да бидат следени најмалку еднаш годишно, ова би значело до 40 пост-баријатриски пациенти неделно. Особено во референтни и одлични локации со особено голем број случаи, ова е барање што веќе стана реалност и центрите тешко можат да ги исполнат. Податоците од сопствениот центар го потврдуваат ова (5).
Сепак, долгорочен успех може да се обезбеди само преку постојана конзервативна нега на пациентот по операцијата (6). Ова е исто така наведено во неодамна ажурираното упатство за S3 (7). Меѓутоа, не станува збор пред се за избегнување на постоперативни компликации, особено во првата година. Пред сè, станува збор за редовни состаноци, кои се почести на почетокот, а потоа се случуваат годишно, со цел да се оптимизира слабеењето и да се стабилизира на долг рок со помош на нутриционистичка терапија, психолошка поддршка и мотивација да продолжите да се движите. Лекарот што следи е лице за контакт кога ги практикува новите ритми на јадење, тој помага да се избегнат неухранетост и неухранетост. Бидејќи ситоста радикално се менува, храната одеднаш се толерира поинаку, а понекогаш и снабдувањето со течности или протеини не е доволно. Пред сè, важно е да се советуваат пациентите за болка, гадење, рефлукс и привремена алопеција. Постојаната поддршка од специјалист за исхрана има смисла.
Терапијата за коморбидитети исто така мора да се прилагоди. Ова не се однесува само на дијабетес и хипертензија, бидејќи овие болести брзо се подобруваат така што постои ризик од хипотонија и хипогликемија дури и во раната фаза. Нивото на антиепилептични лекови исто така мора да се контролира.
Додатоци и мониторинг
Покрај тоа, елиминацијата на делови од цревата може да значи дека одредени витамини повеќе не можат да се апсорбираат. Овие потоа треба трајно да се надополнуваат, како што се витамин Д, витамин Б 12 и железо. Лекарот што следи може да ја зајакне усогласеноста во однос на внесувањето на додатоците. Овие се - во многу случаи дополнителен хендикеп - кои не ги плаќаат плаќачите.
На крај, но не и најмалку важно, потребни се редовни лабораториски контроли со цел да се избегнат синдромите на манифестиран дефицит што е можно повеќе. Исто така е важно да се следи паратироидниот хормон, калциум и витамин Д3 со цел да се избегне остеомалација. Специјализирана пракса со многу проверки се заканува да го изгуби лабораторискиот бонус. Лабораториските тестови потребни според упатството треба да се пресметаат вонбуџет за да не се ризикува таквата практика да биде казнета. Покрај тоа, пациентите треба да бидат прегледани за психолошки заболувања и да им се даде соодветен совет. Со постоперативно подобрена плодност, темата за бременост исто така станува поважна (7).
Пластично-естетските корективни зафати - честопати се потребни 2 до 3 хируршки чекори - исто така, мора да внимаваат на последователната нега. Постоперативно, тие редовно се поврзани со мали компликации, како што се нарушувања во заздравувањето на раните. За да не се загрози резултатот, мора да се третира навремено и професионално. На пример, во Лимфнец Фрајбург, лекари со искуство во заздравување на рани и лимфни терапевти нудат професионално управување со рани, но честопати е сосема случајно кај кои лекари одат овие пациенти во случај на компликации по корективната хирургија.
Клучна улога за матичниот лекар
Во европска споредба, Германија сè уште заостанува во однос на бројот на баријатриски интервенции (1). Но, веќе има 1,6 милиони германски граѓани кои би имале индикации за баријатриска операција во согласност со упатствата - и погодените се повеќе ја избираат (8). Проблемот со класичната пост-баријатриска нега ќе продолжи да се влошува и да добива драматични размери. Бројни центри за дебелина во моментов формираат придружни центри за медицинска нега (МЗВ) со вработени лекари кои потоа ќе се грижат за голем број на оперирани. Ова е едно од неколкуте можни решенија, но не и трајно решение.
Новото упатство за С3 за хируршка терапија на дебелина препорачува пациентите да бидат згрижени од „лекар кој е искусен во терапија со дебелина и во хирургија на дебелина или метаболички интервенции“ и „нутриционист“ (7). Според моменталната состојба на работите, не е потребен специјален лекар специјалист; како по правило, општ лекар може да има клучна улога во последователната нега на пост-баријатриските пациенти.
Досега, сепак, баријарската последователна нега во секторот за општи лекари беше рудиментирана. Со цел да се подобри ова, би било од клучно значење да се покрие оваа работа во опсегот на услугите. Во Швајцарија, на пример, ова е јасно регулирано. Важноста на последователната нега за долгорочен успех е прифатена од сите плаќачи. Сите амбулантски услуги, вклучително и лабораториски трошоци, може да се наплатат поединечно.
Како и во Швајцарија, општите лекари се повеќе и повеќе можеа да ја преземат после грижата. Центрите за упатување и извонредност треба да понудат специфична обука и амбулантска мрежа да ја организира дистрибуцијата. Спротивно на тоа, во случај на хируршки компликации, поплаки специфични за работењето (на пр. Фрлање по бајпас, рефлукс по ракав или болка во стомакот) или во случај на зголемување на телесната тежина, брзото упатување е загарантирано. Дополнителни трошоци за следење треба да се видат во однос на позадината дека работењето е ефективно на долг рок. На почетокот, трошоците за хирургија се фактор. Но, по околу 4-5 години трошоците за лекови и амбулантски посети на лекар ги надминуваат оние на кои биле оперирани пациенти кои продолжуваат да примаат конзервативен третман. Ова е особено точно за пациенти со релевантни коморбидитети, како што е дијабетес тип 2 (9, 10). Според најновите проекции, директните трошоци за терапии и индиректните трошоци за рехабилитација и губење на работата како резултат на дебелината во Германија изнесуваат повеќе од 60 милијарди евра (11).
Проф. медицински Горан Марјановиќ,
ПД Др. медицински Јодок Финк,
Д-р медицински Габриел Зајферт
Центар за дебелина и метаболизам
Хирургија, општа и клиника
Висцерална хирургија во универзитетската болница во Фрајбург
Лекар по општа пракса, лимфологија за главна пракса во Фрајбург им Брејсгау
Конфликт на интереси: Авторите изјавуваат дека немаат судир на интереси.