Хируршка терапија на чирови од притисок
Ние користиме колачиња за континуирано развивање на DAZ.online и за подобро и подобро да ги прилагодуваме на вашите потреби. DAZ.online се финансира преку рекламирање, а за ова се поставени и колачиња. Затоа, користењето на страницата е можно само со согласност за употреба на колачиња. Детали за употребата на колачиња може да се најдат во нашата политика за приватност.
Ние користиме колачиња за да го подобриме вашето искуство и да испорачаме персонализирана содржина. Финансирани сме и од рекламирање на кои им требаат колачиња. Затоа, за да користите DAZ.online, треба да се согласите за употреба на колачиња.
"Штета! Но, DAZ.online не може без колачиња, меѓу другото, затоа што ние се финансираме од приходите од рекламирање. Затоа, во моментов не можете да го користите DAZ.online без оваа согласност.
Weал ни е, но не можете да пристапите до DAZ.online без да се согласите со употребата на колачиња.
- DAZ.online
- ДАЗ/АЗ
- ДАЗ 15/2015 година
- Хируршка терапија на.
Чир на притисок
Подготовка, спроведување, последователна нега
Со оглед на зголемениот број на неподвижни геријатриски пациенти, профилаксата на чир на притисок и конзервативниот третман на категориите чирови од притисок 1 и 2 стануваат сè поважни. Ако чир на декубитус не заздрави со конзервативни мерки, тој често мора да се подложи на хируршки третман од категорија 3. Треба да се напомене дека операцијата ги третира симптомите, но не и предизвикувачките фактори. Голема тенденција за релапс бара строги индикации за работа на чир на притисок (Таб. 1).
| Акутно артериско или венско ерозивно крварење Тешка сепса (секогаш со и.в. администрација на антибиотици; во акутната фаза само дебридман без пластично покритие) | Длабок остеомиелитис на коската во базата на чир на притисок Вклучување на зглобот во базата на чир под притисок, v. а на зглобот на колкот, повеќе длабоки чирови на декубитус, карцином на лузна | Побрзо затворање на раните и подобро покривање на меките ткива Елиминација на можен септички фокус, намалување на хронична болка Леснотија на грижа и намалување на трошоците за лекување Можност за преселување дома или во старечки дом Профилакса на инфекции на рани |
Подгответе се за операцијата
Покрај стручноста и репертоарот на хирургот, предуслов за успешна хируршка терапија е задоволителна општа состојба на пациентот, т.е. Х. неговата оперативност. Бидејќи пациентите се претежно мултиморбидни или имаат значителни невролошки ограничувања како што се параплегија или спастичност, оптималната предоперативна проценка и подготовка на пациентот се толку важни. Фактори на ризик за одложено заздравување на раните вклучуваат: B. старост, пушење, дијабетес мелитус, откажување на бубрезите, инфекции, неухранетост и имуносупресија [2]. Оптимизирање на општата состојба на пациентот е дефинитивно задача што може да се реши во амбулантскиот сектор, т.е. пред приемот во болница. Треба да се постават следниве прашања во врска со факторите на ризик:
- Дали е престанок на пушењето опција? Пациентот треба да престане со потрошувачката на никотин неколку недели пред операцијата за да се подобри микроциркулацијата. Контрола може пр. B. да се направи со употреба на тест на котинин во урината.
- Контролата на шеќерот во крвта треба да се подобри?
- Може ли функцијата на бубрезите да се стабилизира? (Количина за пиење? НСАИЛ?)
- Постојат инфекции?
Знаци на инфекција како што се леукоцитоза, зголемен CRP или зголемена стапка на седиментација се повеќе предизвикани од инфекции на уринарниот тракт или пневмонија отколку од раната. Често третманот со декубитус декубитус треба да се реплицира по третманот на општата состојба [3].
Понатаму, нутриционистичкиот статус на пациентот треба да биде оптимизиран. Ова може на пр. Б. бидат придружени со лабораториски контроли на преалбумин или ниво на албумин. Студиите укажуваат на зголемена тенденција за релапс со вредности на албумин под 3,5 g/dl [4].
Невролошките придружни болести, како што е спастицитетот, може да се влошат за време на хируршката терапија. Затоа, овие исто така треба да се третираат. Спастичноста може z. B. може да се подобри со давање на бензодиазепини или баклофен. Во случај на хронични улкуси кои немаат тенденција да лекуваат, треба да се разгледа и развој на сквамозен карцином (чир на Марјолин) и, доколку е потребно, да се исклучи со биопсија. Откако ќе се постигне состојба на оперативност и пациентот е добро подготвен (Слика 1), постојат различни хируршки процедури, во зависност од локацијата на улкусот.
Сл. 1: Конзервативна или хируршка терапија на чир на притисок во зависност од неговата категорија или фаза (според [5]).
Оперативно управување
Радикална дебридман на оштетеното ткиво е неопходна за успешна хируршка терапија. Таканаречениот „врв на ледениот брег“ мора да се земе предвид. Бидејќи кожата е помалку чувствителна на хроничен притисок отколку z. Мускулите, длабокото ткиво може да се оштети пошироко отколку што би сугерирала мала рана на површината (слика 2).
Сл. 2: Оперативно управување. а: ефект на „врв на ледениот брег“. б: Чир на сакрален притисок пред дебридман. в: По дебридман со обележување на VY размавта. г: мобилизација на размавта. д: Ситуација по затворање на раната.
Изложеното коскено ткиво мора да се измазне со цел да се избегнат товарни товари под притисок.
Откако раната ќе се исчисти по дебридрирање, може да се затвори. Меѓутоа, честопати, поради изразена некроза на меките ткива со бактериска колонизација, препорачливо е да се изврши кондиционирање на раната пред конечното покривање. За оваа цел, системот за затворање со помош на вакуум (затворање со помош на вакуум, VAC) се воспостави. Колонизацијата на микробите може да се намали со автоматски циклуси на испирање. Со намалување на едемот на ткивата, што се јавува особено кај параплегичните пациенти поради недостаток на вазотонус, може да се подобри микроциркулацијата на лежиштето на раната.
Барањата за покриеност се разликуваат во зависност од локацијата и генезата на чирот. Кај пациенти кои се болни поради долг престој во болница, но имаат шанса да ја вратат својата независност, материјалот што го покрива мекото ткиво мора да се земе од другите делови на телото отколку кај хронично легнатите пациенти. Во последното, з. Може да се користат мускулите на дорзалниот бут, додека ова е само резерва за потенцијално независни пациенти.
Понатаму, во зависност од длабочината на дефектот, мора да се врати различна дебелина на мекото ткиво. Во случај на изложени тетиви или коски, на пр. На пример, нема покриеност со користење на трансплантација на кожа со поделена дебелина, бидејќи е премногу тенка и склона кон смолкнување. Во овој случај, соодветни се локални или регионални мускулно-кожни или фасцио-кожни клапи, кои нудат доволен проток на крв и дебелина. Во продолжение, претставени се некои операции за чиреви на притисок на најчестите локации, при што е посочена важноста на оптималниот постоперативен третман за превенција од релапс.
Чир на притисок на ишиумот
Поради нивната изложена позиција, ишијалните туберози на ишијасната коска претставуваат значителен ризик од развој на чиреви на притисок (слика 3). Пациентите во инвалидска количка со недоволна чувствителност на кожата кои долго време седат без промена на положбата, се особено изложени на ризик од развој на чиреви во оваа област. Дури и по операција, овие пациенти често паѓаат во старите навики на седење и затоа се предиспонирани за повторувања. Глутеални клапи и VY клапи од бутот или грацилисот се користат обично за покривање. Бидејќи параплегичните пациенти честопати можат да сторат без делови од грбните мускули на бутот, мускулните делови честопати може да се користат за затворање на дефектот или за подобро потпирање.
Сл. 3: Чирови на ишијален притисок. ѓ: состојба на бутот пред дебридман. g: Откако ќе ја покриете раната со VY напредно вратило од задниот дел на бутот.
Чир на сакрален притисок
Пациентите кои се постојано легнати во кревет имаат значително зголемен ризик од развој на чиреви на сакрален притисок и претставуваат најчест ентитет кај популацијата на пациенти.Хируршката операција е во принцип слична на онаа за чирови на ишијален притисок (слика 4).
з: Област на дебридиран сакрален дефект и покачување на ротационото вратило. ј: Постигната подвижност на преклопот. k: Постоперативна состојба со зашиена размавта по ротација и Редон се исцеди на самото место. л: "запечатување" на раната со пенкало Дермабонд (компанија Етикон) за да се избегне контаминација или инфекција.
Големи ротациони клапи обично се користат како прва опција. Овие обично имаат сигурна циркулација на крвта и добра тенденција за лекување. Понатаму, ако се појават повторувања кај долгорочни пациенти врзани за кревет, овие клапи може повторно да се исечат и да се ротираат.
Може да се користат и еднострани клапи за напредување VY (слика 2). Во случај на поголеми дефекти, исто така може да биде неопходна билатерална мобилизација на VY клапи. Со внимателна подготовка, чувствителноста на кожата може да се зачува во повеќето случаи.
Декубитус чир на поголемиот феморален трохантер
Чиреви во областа на поголемиот трохантер феморис (големи тркалачки ридчиња на надворешната коска на бутот) обично се јавуваат кај пациенти кои се строго поставени странично во кревет поради сериозна контрактура на колк. Особено кај пациенти со спастицитет, опфатот и постоперативното позиционирање се многу тешки поради недостаток на имобилизација и постојана напнатост на раната.Овде е неопходен оптимален периоперативен третман на спастицитетот. Метод на избор за покривање на дефектот е фасциокутаната тензорска фасција лата лапа, која може да се вози во дефектот релативно без затегнатост (Слика 5).
Сл. 5: Декубитус чир на поголемиот феморален трохантер. м: Декубитус во левата страна на бутот по лежечка траума. n: Постоперативна ситуација: затегнувачот на фазата на тензорот треба да се подигне многу широк поради големиот дефект; местото на екстракција беше покриено со раздвоена кожа.
Пост-оперативна нега
Обично е неопходен престој во болница околу десет дена, бидејќи тешко е да се спроведе редовно репозиционирање на пациентот (на секои 1-2 часа) и соодветна контрола на раната во амбулантско опкружување. Важно е да се осигурате дека конците постојано се ослободуваат од притисокот околу три недели по операцијата. Постојаните катетри или предоперативното создавање вештачки цревен излез (анус пратер) може да помогнат во одделни случаи да се одржат чистите рани. Понатамошната оптимална исхрана и постојаната терапија на придружните болести (види погоре) помагаат да се постигне правилно заздравување на раните. Ако раната е ослободена од иритација, пациентот може да се отпушти дома или да се однесе на краткорочна грижа за преодна фаза. Во основа, последователната грижа одговара на конзервативниот третман на чиреви под притисок.
Дури и ако се чини дека раните добро зараснале, треба да се внимава да не се враќаат на старите навики за позиционирање. Слика 6 покажува пример за успешно покривање на преклопот на бутот (поголем трохантер феморис и ишијадикум), во кој, сепак, поради неправилно позиционирање на пациентот во вметнатата размавта, повторно се формира некроза на кожата.
Сл. 6: Хирургија и релапс. о: Чир на декубитус во областа на поголемиот трохантер феморис и os ischiadicum. стр: Планирање на миокутана размавта на грацилисот. q: мобилизација на размавта. r: затворање на раната. s: Локална некроза на кожата и покрај добро перфузирана размавта.
Генерално, во однос на хируршкиот третман на чиреви на притисок, може да се каже дека од најголема важност е оптималната предоперативна подготовка на пациентот и последователната дополнителна грижа за спречување на повторување, следејќи ги наведените принципи. Доколку се постигнат овие параметри, дури и многу големи дефекти може да се санираат со задоволителни резултати. |
[1] Лушер ујорк. Улкуси на декубитус во карличен регион: дијагноза и хируршка терапија. Хогреф и Хубер, Сиетл 1994 година
[2] Parry SW, Mathes SJ. Билатерални глутеус максимус миокутани удари во устата: Сакрално покритие за амбулантни пациенти Ен Пласт Сург 1982; 8: 443-445
[3] Бауер Ј, Манкол С, Филипс Л. Рани од притисок. Во: Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL (eds). Пластична хирургија на Граб и Смит. 6-то издание. Липинкот Вилијамс и Вилкинс, Филаделфија 2007: 722-729
[4] Клучеви К.А., Даниели Л.Н., Варнер К.Ј., Матеш ДВ. Мултиваријантни предиктори за неуспех по покриеност на улкуси со притисок. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 1725-1734
[5] Кушинг Калифорнија, Филипс LG. Медицина заснована на докази: рани од притисок. Plast Reconstr Surg 2013; 132: 1720-32
Автори
Проф. Миломир Нинковиќ студирал хумана медицина во Сараево и станал специјалист по пластична хирургија во 1989 година. Од 1995 година е професор на Универзитетот во Инсбрук и од 2003 година главен лекар на одделот за пластична, реконструктивна, хирургија на раце и изгореници на општинската клиника Минхен-Богенхаузен. https://www.muenchen-klinik.de/krankenhaus/bogenhausen/plastische-chirurgie/mitarbeiter-dienstleistungen/milomir-ninkovic/
Д-р Питер Леутнер студирал хумана медицина на Техничкиот универзитет во Минхен, докторирал во 2014 година и ја продолжува својата специјалистичка обука кај проф. Нинковиќ од 2012 година.
Прив.-Доз. Д-р П. Никлас Броер студирал хумана медицина на ЛМУ и ТУ Минхен, стана специјалист по пластична хирургија (Универзитет Јеил, САД) во 2011 година и е виш лекар со проф. Нинковиќ од 2014 година.