холестеатом
холестеатом е препознаен како деструктивна повреда на основата на черепот што може да еродира и уништи важни структури во темпорална коска. Неговиот потенцијал да предизвика компликации во централниот нервен систем (апсцеси на мозокот, менингитис) го карактеризира како фатална повреда, ако не се препознае на време.
Холестеатомот се состои од сквамозен епител прикачен на основата на черепот, средното уво или мастоидот, што може да се протега само на сметка на коската што ја опкружува и ја содржи. Следствено, компликациите поврзани со развој на холестеатом вклучуваат уништување на сите структури кои нормално се наоѓаат во темпоралната коска. Повремено, холестеатомот ја надминува темпоралната коска и основата на черепот. Екстратемпоралните компликации можат да влијаат на грлото или на централниот нервен систем. Понекогаш овие тумори стануваат доволно големи за да ја променат структурата на нормалниот мозок и да предизвикаат дисфункција на мозокот со масовно дејство.
Ерозиите на коските се јавуваат преку два главни механизма:
- Прво, ефектите од притисокот создаваат ремоделирање на коските, како што обично се случува во целиот скелет каде што постојано се применува притисок.
- Второ, ензимската активност на работ на холестеатомот ја фаворизира активноста на остеокластите, кои ја зголемуваат стапката на ресорпција на коските. Нивото на овие остеолитички ензими се чини дека се зголемува кога холестеатомот се инфицира.
Инциденцата на холестеатом е непозната, но таа останува честа индикација за отолошка хирургија. Смртта од интракранијални компликации на холестеатом е невообичаена денес, поради рано препознавање, навремена операција и антибиотска терапија. Холестазата останува релативно честа причина за умерена трајна глувост при возење кај деца и возрасни.
Причини и фактори на ризик
Вроден холестеатом
Вродена холестаза се јавува како последица на сквамозен епител заробен во темпоралната коска за време на ембриогенезата. Типичен вроден тумор се наоѓа во предниот мезотимпан или во областа на периеустахиовата туба. Најчесто се открива во раното детство (од 6 месеци до 5 години).
Како што се шират локално, туморите можат да ја блокираат Евстахиевата туба и да предизвикаат хронично насобирање на течности во средното уво со спроводливост глувост. Тие исто така можат да се протегаат постериорно и да го фатат ланецот на коските на увото, а преку овој механизам произведува глувост на возењето. Во споредба со другите форми на холестеатом, вродените холестеатоми обично се идентификуваат зад непроменета и очигледно нормална форма на тимпаничната мембрана. Детето често нема историја на повторливи супуративни заболувања на увото, отолошки интервенции или перфорација на тапанчето.
Стекнат примарен холестеатом
Овој тумор се јавува како резултат на повлекување на тимпаничната мембрана. Класично стекнатиот примарен холестеатом се развива низ длабока медијална прогресивна ретракција на флакцидниот парс во епитманпанот. Како што продолжува овој процес, страничниот wallид на епитимпанот, наречен скутум, полека се еродира, создавајќи дефект на страничниот wallид на епитмпанот, кој полека се шири. Тимпаничната мембрана продолжува да се повлекува медијално сè додека не се протега надвор од краевите на коските и не влезе во задниот епитимпан. Осикуларното уништување е вообичаено. Ако холестеатомот перфорира aditus ad antrum и mastoid, може да настане ерозија на tegmen mastoideum, со тешко изложување и ерозија на полукружниот страничен канал со глувост и вртоглавица.
Втор вид на стекнат примарен холестеатом се јавува кога задниот квадрант на тимпаничната мембрана се повлекува во задното средно уво. Овој холестеатом предизвикува изложеност на фацијалниот нерв со парализа и уништување на осикуларниот ланец. Хируршкото отстранување на синусното тапанче може да биде вистински предизвик.
Стекнат секундарен холестеатом
Се појавува директно директна последица на лезија на тимпаничната мембрана. Оваа повреда може да биде перфорација како резултат на акутен отитис медиа или траума или може да се должи на хируршка манипулација со ланецот на коскени коски. Едноставна постапка, како што е вметнување на тимпаностомската цевка, може да имплантира сквамозен епител во средното уво, на крајот произведува холестеатом.
Маргиналните задни перфорации се оние кои најчесто предизвикуваат холестеатоми. Иако се смета дека веројатно централните перфорации не произведуваат холестеатом, тие повремено можат да предизвикаат тумор. Секој длабок џеб на повлекување може да предизвика формирање на холестеатом, ако повлекувањето стане доволно длабоко за да фати лушпест епител.
знаци и симптоми
Главниот симптом на холестеатом е безболна, хронична или рекурентна отореја. Кога холестеатомот се инфицира, инфекцијата може да биде тешко да се лекува. Бидејќи холестеатомот нема снабдување со крв, системските антибиотици често го опкружуваат туморот, ја запираат инфекцијата и продираат неколку мм до центарот, сепак, големиот и заразен холестеатом е отпорен на секаков вид антибиотска терапија. Авторот или опстојува или повторно се појавува, и покрај агресивниот и чест третман со антибиотици.
глувост тоа е исто така чест симптом на холестеатоми. Големите холестеатоми го исполнуваат средното уво со лушпест епител, со или без придружни мукопурулентни секрети. Осикуларното уништување е присутно и може да произведе или зголеми глувост на возењето.
Вртоглавица тоа е релативно чест симптом кај холестеатом и се јавува кога со ерозија на коските се создава лавиринтска фистула или ако холестеатомот се наоѓа директно на осикулите. Вртоглавицата е загрижувачки симптом бидејќи може да укаже на развој на потешки компликации.
При физички преглед, најчестиот знак на холестеатом е дренажа и ткиво за гранулација во ушниот канал и средното уво, без одговор на антибиотици. А. перфорација на тапанчето таа е присутна во над 90% од случаите. Вродената холестаза е исклучок и наковалната останува недопрена сè додека компонентата на средното уво не биде доста голема. Повремено, холестеатом произведен со хируршка имплантација на сквамозен епител се манифестира пред раскинувањето на тапанчето, но дури и во овие случаи холестеатомот на крајот произведува перфорација на тимпаничната мембрана.
Мошне често, единствениот знак на физички преглед е А. канал полн со мукопурови и гранулациони ткива. Понекогаш елиминацијата на инфекцијата и разрешувањето на гранулационото ткиво со системски антибиотици или ототопични капки антибиотици е невозможна. Кога отоотопската терапија е успешна, длабок тимпаничен џеб на повлекување може да се визуелизира во pars flaccida или задниот квадрант.
Патем, холестеатом може да се идентификува поради неговите компликации, но ова е можност кај децата. Инфекција поврзана со холестеатом може да еруптира низ долниот мастоиден кортекс и да се манифестира како апсцес на грлото. Повремено, холестатомите прво се манифестираат преку знаци и симптоми компликации на мозокот:
- сигмоидна синусна тромбоза
- епидурален апсцес
- или менингитис.
Дијагностички
Студии за сликање
Дијагностички процедури
Анатомо-патолошки преглед
Хистологијата на хируршки отстранетиот холестеатом покажува типичен сквамозен епител. Хистологијата не се разликува од онаа на лојните цисти или издлабените кератоми во која било друга област на телото.
Третман
Медицинска терапија
Хируршка терапија
Успехот на операцијата зависи од следново:
- безбедност на ушите со елиминирање на холестеатом и хронична инфекција
- решавање проблеми со ушите за сите дневни активности, вклучително и пливање
- зачувување на преостанатиот слух
- подобрување на слухот кога е можно
- прифатлив козметички изглед.
Индикации за хируршка терапија
контраиндикации
Детали за предоперација
Лекарот ќе разговара со пациентот за предностите и недостатоците на двете хируршки техники. На пациентот ќе му биде прикажана фотографија од месопластика за подобро разбирање на очекуваниот постоперативен изглед.
Постоперативна нега
Потребна е редовна посета на лекар по операцијата. Лекарот ќе му овозможи на пациентот да го смени облекувањето дома по 12-48 часа. Ако се користат не апсорбирачки конци, тие треба да се отстрануваат на секои 7-10 дена. Ако шиењето не било потребно, посетата на лекар може да се одложи до 2-3 недели. Отворените шуплини лекуваат полека, потребни се 12-24 недели за целосна реепителизација.
Постоперативниот третман се состои во примена на капки од антички антибиотици двапати на ден во тек на 10 дена. За постапката на отворен канал, се претпочита примена на антибиотски масти при првата постоперативна посета. Првото чистење на шуплината ќе се изврши за 2-3 недели. Пациентот ќе мора да ја исполнува празнината со пероксид дневно, почнувајќи од 1-2 недели постоперативно или да ја наводнува празнината со раствор од алкохол-оцет. Ова миење ја ограничува површната инфекција.
Грануларното ткиво ќе се формира во шуплината додека заздравува. Помага со намалување на големината на шуплината, а од друга страна може да го блокира средниот дел од шуплината и да влијае на слухот. Бујното ткиво за гранулација значително ја одложува епителизацијата.
Стероидни креми, капки и редовна примена на гентијан виолетова може да се користат за контрола на развојот на гранулационото ткиво. Сребрениот нитрат ефикасно ја каутеризира и ја намалува гранулацијата. Сребрениот нитрат произведува хемиски изгореници чија длабочина е тешко да се контролира, барајќи внимание при неговата употреба.
Често се развива површна инфекција која може ефикасно да се контролира со локални антибиотици. Доминантни патогени микроорганизми се грам-негативни, со видови на Псевдомонас се најчести и грам-позитивни, вклучувајќи стрептококи и стафилококи. Локалните аминоглокозиди и флуорохинолоните се соодветни како бактериски спектар. Недостатокот на отоотоксичност на флуорохинолоните ги фаворизира. Ципрофлоксацин или офлоксацин се одличен избор. Ако има гранулационо ткиво, се претпочитаат комбинирани антибиотско-кортикостероидни креми. Ако се развие кандида, изберете крем нистатин-триамцинолон или клотримазол.
Долготрајна нега
Отворената празнина нема да создаде проблеми по заздравувањето, ако пациентот се врати на лекар на секои 6-12 месеци за микроскопско чистење, каде што ќе бидат отстранети варијабилни количини лушпест епител и ушна маст што ја исполнуваат длабочината на празнината. Повремено може да има области со кора под кои се развиваат површни инфекции. Чистење на корите и изложување на мали чиреви во воздухот е доволно за да се реши инфекцијата. Грижата за дома се состои од редовно капнување на водород пероксид или мешавина од 1: 1 бел алкохол-оцет.
Бидејќи кожата на епителизираната празнина е нормално сквамозен епител, полнењето на празнината еднаш месечно со омекнувач е корисно. Бебешко масло или кој било друг производ од минерално масло е ефикасно. Оваа постапка може да помогне во хидрирање на ушната маст и да го намали чешањето. Повеќето пациенти удобно пливаат со отворена празнина. Некои развиваат вртоглавица кога ладна вода влегува во увото и го стимулира хоризонталниот полукружен канал. Во овие случаи, користењето ушен приклучок може да ја блокира циркулацијата на водата и да го елиминира вртоглавицата.
Секој пациент мора да се следи многу години. Повторување може да се случи долго по првичната хируршка ексцизија. Медицинските проценки мора да бидат годишни или двегодишни.
компликации
Можни се различни компликации. Најстрашно е парализа на фацијалниот нерв. Неговата инциденца се чини дека е под 1%. Ризикот од целосна невросензорна глувост е 1-2%. Холестеатомите можат да произведат лавиринтски фистули со глувост. Присутни се многу пациенти промена на вкусот во областа на предниот ипилатерален јазик неколку недели по отолошка постапка. Долгорочни нарушувања на рамнотежата може да се појави како резултат на повреди на лавиринтот или средното уво, помалку од 1%. Во околу 15% од случаите, откажување на графтот предизвикува трајна тимпанична перфорација.
перихондриум или Кондреи се јавува кај 1% од пациентите. Изложената 'рскавица треба да биде минимална за време на операцијата, бидејќи деваскуларизацијата доведува до инфекција. Симптоми на перихондритис се силна болка, еритема и едем на увото, флуктуирачки. Процесот се развива бавно.
Постоперативна стеноза тоа е обично последица на бујна гранулација. Тоа се случува особено кога станува збор за инфекција. Постојаната дренажа од шуплината може да има многу причини, од кои најчеста е инфекција содржана во преостаната мастоидна клетка.