Хроничен панкреатит и хронична инсуфициенција на панкреасот
Хроничен панкреатит често покажува типични симптоми и структурни промени; егзокрината панкреатична инсуфициенција е дел од клиничката слика.
Симптомите на хронична егзокрина панкреасна инсуфициенција се дел од клиничката слика на хроничен панкреатит. За дијагноза на хроничен панкреатит е потребен барем еден типичен симптом. Имено, слабеење, неухранетост, болка во стомакот или метеоризам како и дијареја, масни столици и дијабетес мелитус. Покрај тоа, мора да има сонографски или радиолошки докази за хроничен панкреатит. На пример, ова се калцификации, дилатација на канали или псевдоцисти. Алтернативно, доказите за намалено ниво на химотрипсин или еластаза во столицата можат да ја поддржат дијагнозата.
За откривање на компликации и диференцијална дијагноза на карцином, на пример, треба да се спроведе ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија), ендосонографија, КТ или испитување на магнетна резонанца (MRCP). Ако постои сомневање за карцином во еден од овие методи, определувањето на маркерот на туморот (CA 19-9, CEA) може да биде корисно.
Алтернативен дијагностички пат
Ако постои клиничко сомневање дека хроничен панкреатит е присутен без дијагностички критериуми наведени погоре, треба да се обиде да се дијагностицира ex juvantibus со хронична панкреатична инсуфициенција заедно со пробна терапија.
- На пример, треба да има најмалку 2 типични симптоми. Во врска со губење на тежината, неухранетост (неухранетост), болки во стомакот и гасови (метеоризам), дијареја, масни столици или дијабетес мелитус.
- Дијагнозата може да се постави во врска со анамнестичка индикација на состојба по акутен панкреатит или по ендоскопска интервентна или хируршка интервенција на панкреас или билијарен тракт, жолчни камења, редовно консумирање алкохол, хипертриглицеридемија или хиперкалцемија.
- Дијагнозата ex juvantibus може да се постави по 8 недели од третманот со дневна доза од 100.000 единици липаза, поделена според големината на оброците.
- Конечно, контролата на симптомите по успешен третман на хронична панкреатична инсуфициенција по 8 недели, исто така, докажува дека е присутен хроничен панкреатит. Со подобрување на субјективните симптоми, зголемување на телесната тежина, намалување на дијарејата и подобрен статус на исхрана.
Хронична егзокрина инсуфициенција на панкреасот и нејзините симптоми
Во крајна линија е дека егзокрината инсуфициенција на панкреасот и нејзините симптоми се дел од клиничката слика на хроничен панкреатит. Типични причини се премногу алкохол и никотин, иако симптомите не се појавуваат секогаш. Во суштина, постои недостаток на хормони кои го регулираат нивото на шеќер во крвта. Од друга страна, со егзокрина панкреасна инсуфициенција, телото веќе не произведува доволно дигестивни секрети, што главно доведува до проблеми со варењето на маснотиите.
Во секој случај, тешката хронична инсуфициенција на панкреасот секогаш предизвикува симптоми, бидејќи, на пример, нарушеното распаѓање на содржината на храната доведува до недостаток на калории, а со тоа и до слабеење. Типични симптоми се метеоризам, дијареја, стеатореја и слабеење. Последиците се гас, надуеност и обемна, ферментирана и миризлива столица со малапсорпција. Покрај тоа, нарушеното варење на мастите предизвикува недостаток на симптоми на витамини растворливи во масти А, Д, Е и К.
Лекувајте хроничен панкреатит
Целните параметри на терапијата со хроничен панкреатит и хронична панкреатична инсуфициенција се, покрај елиминацијата на каузалните фактори (болест на билијарен тракт, злоупотреба на алкохол) колку што е можно, обновување или одржување на нормална нутритивна состојба и најголемо можно намалување на симптомите субјективно перцепирани како непријатни, како што се болка. Аналгетскиот третман се заснова на тристепената препорака на СЗО за терапија со болка за болка во рак.
Соодветната терапија со болка мора да се титрира додека не се постигне соодветно олеснување на болката. Доколку терапевтијата од прво ниво (не-опиоди) не е доволна, мора да се додаде терапевтика од второ ниво (лесни опиоиди). Ако болката е силна, мора да се користат опијати (3-то ниво).
Адјувантни лекови како трициклични антидепресиви, антиконвулзиви и стероиди може да се користат како поддршка на кое било ниво на терапија. Ако долготрајната употреба на опијат од 3-то ниво на терапија е неопходна за соодветна терапија со болка, ендоскопската или хируршката интервенција мора да се смета како алтернатива пред да се појави зависност.
Редовната употреба на аналгетици треба да се претпочита од терапијата за олеснување за да се обезбеди непречена аналгезија. Претеран третман треба да се избегнува.
Ензими на панкреасот во високи дози
Употребата на високи дози на панкреасни ензими го намалува зголемувањето на нивото на холецистокинин што се јавува кај хроничен панкреатит, што пак е одговорно за стимулирање на егзокрината секреција на панкреасот. Ова може да доведе до олеснување на болката.
Бидејќи супституцијата на високи дози на ензими не вклучува некои поголеми ризици, во секој случај треба да се обиде 6-8-неделна терапија за ублажување на болката.
Внимание гастроинтестинални
Инхибицијата на секрецијата на гастрична киселина со помош на инхибитори на протонска пумпа ја зголемува pH вредноста во дуоденумот и со тоа може да го намали стимулот за егзокрино лачење на панкреас. Хроничен панкреатит го зголемува ризикот од развој на дуоденален улкус. Како ко-терапија со НСАИЛ терапија, ППИ се неопходни кај овие пациенти.
Третман на малдегестија
Сите пациенти со хроничен панкреатит што предизвикуваат губење на тежината и симптоми на стеатореа (масни столици, грчеви во стомакот, метеоризам) треба да имаат промени во исхраната и замена на ензимите. Сепак, недостаток на микроелементи и недостаток на витамин може да се појави многу рано. Дури и кај пациенти без очигледни симптоми на малапсорпција. Во секој случај, ензимската замена треба да се спроведе во случај на зголемена содржина на маснотии во столицата во контекст на хроничен панкреатит, без оглед на симптомите.
Хроничен панкреатит и диета
Строгото ограничување на маснотиите практикувано во минатото веќе не се препорачува како резултат на недостаток на хранливи материи.
Индивидуализираната диета може да помогне во намалување на субјективните симптоми на малапсорпција што предизвикува хроничен панкреатит. Пред сè, овие вклучуваат болка во стомакот, гасови и гадење.
Во исто време, сепак, треба да се забележи дека исклучувањето на различна храна не доведува до намалување на внесот на калории и хранливи материи. Осигурете се дека има доволно снабдување со есенцијални масни киселини (линолеинска киселина, линоленска киселина). Иако не постои специјална диета на панкреасот, пациентот треба да јаде диета богата со јаглени хидрати.
Со вкупен дневен внес на калории од 2.500-3.000 kcal, процентот на маснотии треба да биде од 70 до 100g/d. Протеините (60-120g/d) и јаглехидратите (300-400g/d) може да се надополнат со триглицериди со среден ланец (MCT). МКТ мастите се апсорбираат низ тенкото црево без ефекти на липаза.
Во секој случај, треба да се подели храната на неколку мали оброци, ако е можно. Во случај на сериозно слабеење, храната може да се збогати со калоричен малтодекстрин (100g = 380kcal).
Со инсуфициенција на панкреасот, индиректно се нарушува апсорпцијата на минерали или витамини. Витамини растворливи во масти (А, Д, Е, К) се раствораат во маснотиите во столицата и со тоа сè повеќе се губат. Катјонски минерали, како што се калциум или магнезиум, исто така, може сè повеќе да се изгубат ако формираат нерастворливи сапуни со масни киселини ослободени со липолиза. Најважниот чекор во терапијата е да се подобри варењето на храната со замена на панкреасните ензими.
Дополнителното снабдување со витамини или минерали носи нешто само кога капацитетот за апсорпција е повторно оптимизиран.
Орална ензимска терапија за замена
Целта на ензимската замена е доволна активност на липазата во дуоденумот. Се користат ензимски препарати кои содржат липази за варење на маснотии, амилази за варење на јаглени хидрати и протеази за варење на протеини. Подготовките се стандардизирани за активноста на липазата. Со цел да се обезбеди ефикасно мешање со химот, супституцијата на ензимот треба да се одвива истовремено или, доколку има поголема потреба за замена, да се фракционира со храната.
Функционалната резерва на здравиот панкреас е толку голема што само намалувањето на секрецијата на ензимите до 10% доведува до клинички препознатлива егзокрина инсуфициенција на панкреасот. Во основа, 2.000 единици на активност на липаза во дванаесетпалечното црево на грам маснотии се хранат како поддршка за добро функционирање на варењето на храната.
Бидејќи има преостаната активност на панкреасот, 20.000 до 40.000 единици по главен оброк и 5.000 до 25.000 единици по ужина честопати се доволни во пракса во раните фази на болеста. Во текот на титрацијата на дозата заснована на клинички успех, може да се открие дека на некои пациенти им требаат до 80 000 единици липаза по главен оброк.
Замената на ензимите по оброк мора да се заснова на внесот на маснотии и степенот до кој е ограничена функцијата на панкреасот. Ова се однесува и на главните оброци и на меѓуоброците.
Фактори кои можат да ја нарушат активноста на орално администрираната липаза во дуоденумот се чувствителноста на липазата на инактивација од киселински или протеолитички ензими и празнење на липазата што не е координирано со празнењето на храната од желудникот.
Современи дозирани форми и усогласеност
Во современи форми на администрација, пациентите ги земаат ензимите во форма на гранули, обезбедени со кисело-отпорен слој. Клучен фактор во ензимската терапија е усогласеноста на пациентот и разбирањето на терапијата. Конечно, заболените треба да имаат темелно разбирање за целта на терапијата.
Како дел од образованието, има смисла да се информира пациентот дека ензимската супституција се користи за дополнување или целосно замена на функцијата на панкреасот за количината на маснотија што се троши.
Хируршка терапија
Операција е неопходна за хроничен панкреатит ако сомневањето за рак е наместо хроничен панкреатит или панкреатична инсуфициенција. Хируршка терапија исто така треба да се користи ако има симптоматска дуоденална стеноза или во апсцеси и цисти со секвестер.
Покрај тоа, треба да се изврши операција во случај на примарна или секундарна инсуфициенција на ендотерапија, доколку дренажата на каналите, отстранувањето на камења или дренажата на цистите биле технички неуспешни, под услов болката да не може да се контролира со дренажа. Покрај тоа, ако болката се појави повторно по завршувањето на терапијата.
Хируршка терапија е неопходна и во случај на симптоматско повторување на стенозата на жолчните канали по ендоскопска терапија.
Патем, процедурите за хируршка ресекција ја растеруваат болката кај девет од десет пациенти. Со дренажа, сепак, тоа е само 60 до 80%. Како и да е, треба да се земе предвид претпочитањето на погодените за соодветниот третман.
Литература:
Онеција Бенјамин; Сара Л. Лапин. Панкреатит, хроничен. StatPearls [Интернет]. Последно ажурирање: 26 јуни 2020 година.
Rebelo A, Büdeyri I, Heckler M, et al. Систематски преглед и мета-анализа на современа хирургија на панкреас со артериска ресекција [објавена на интернет пред печатење, 2020 7 септември]. Лакот на Лангенбек. 2020 година; 10.1007/s00423-020-01972-2. дои: 10.1007/s00423-020-01972-2
Julулија Мајерл, Албрехт Хофмајстер, Јенс Вернер, Хајко Вит, Маркус М Лерч, Јоаким Меснер. Хроничен панкреатит - Дефиниција, етиологија, истрага и третман. Дтш Арцтебл Интер. 2013 година мај; 110 (22): 387-393.
Извор: Препорака за дијагностицирање и терапија во пракса - хроничен панкреатит и панкреатична инсуфициенција. Унив.-Проф. Д-р Хајнц Чекан. МЕДМИКС 6/2006.