Хроничен панкреатит - симптоми, дијагноза, терапија жолт список
Хроничен панкреатит е прогресивно фиброзирачко воспаление на панкреасот што доведува до инсуфициенција на егзокрини и ендокрини органи.
Хроничен панкреатит: преглед
дефиниција
Кај хроничен панкреатит, паренхимот на панкреасот се заменува со фибротично сврзно ткиво како резултат на повторливи напади на воспаление. Ова доведува до прогресивно губење на функцијата на егзокрините и ендокрините панкреатици.
Епидемиологија
Инциденцата на хроничен панкреатит е околу 1,6-23/100,000 ширум светот и се зголемува во зависност од потрошувачката на алкохол кај населението. Во Германија инциденцата е 8/100 000, а преваленцата 27/100 000 со нагорен тренд. Главната возраст на појава на болеста е помеѓу 35 и 55 години.
причини
Најважниот фактор на ризик и истовремено најважната причина за хроничен панкреатит во зрелоста е злоупотреба на алкохол.Постои линеарна врска помеѓу количината и времетраењето на злоупотребата на алкохол и појавата на болеста. Помеѓу почетокот на прекумерната злоупотреба на алкохол и почетокот на хроничен панкреатит обично има 18 ± 11 години.
Втората најчеста етиолошка група е идиопатски панкреатит. Генетските фактори се наоѓаат овде до 45% од случаите. На пример, забележана е врска помеѓу присуството на мутации во катјонскиот ген трипсиноген и хроничниот панкреатит. Мутациите во генот SPINK1 предиспонираат и идиопатски хроничен панкреатит. Друг фактор на ризик за појава на хроничен панкреатит е мутација на генот CFTR (Цистична фиброза трансмембранска регулаторна спроводливост). Присуството на мутации на химотрипсин Ц е исто така поврзано со зголемен ризик од хроничен панкреатит.
Исто така, се покажа дека пушењето ја забрзува прогресијата на хроничен панкреатит. Покрај тоа, примарниот хиперпаратироидизам може да доведе до хроничен панкреатит. Се претпоставува дека зголеменото ниво на калциум во серумот игра причинска улога тука.
Ако се појави хроничен панкреатит во детството, обично се присутни генетски фактори. Покрај споменатите етиолошки фактори, постои и автоимун панкреатит.
Патогенеза
Патогенезата на хроничен панкреатит сè уште не е разјаснета. Една хипотеза ја опишува низата некроза-фиброза, во која приливот на воспалителни клетки ги стимулира elвездените клетки да синтетизираат колаген, што предизвикува лузни во ткивото.
Хипотезата за опструкција наведува дека хроничната потрошувачка на алкохол го менува составот на протеинската секреција, а со тоа се создаваат протеински приклучоци кои го попречуваат одливот на секрети и со тоа одржуваат хронично воспаление.
Симптоми
Хроничен панкреатит е обично асимптоматски во почетната фаза. Главните симптоми на хроничен панкреатит се болка во горниот дел на стомакот во форма на појас, губење на тежината, појава на стеатореја и дијабетес мелитус.
Егзокрина инсуфициенција на панкреасот
Кај пациенти со хроничен панкреатит, клинички се манифестира егзокрина панкреасна инсуфициенција обично е евидентна околу 10-15 години по појавата на симптомите. Тогаш лачењето на соодветните ензими е веќе намалено за повеќе од 90-95%.
Ова доведува до неухранетост и/или абдоминални симптоми како што се дијареја, стеатореја, абдоминална дистензија, метеоризам и болка. Дури и субклиничка егзокрина панкреасна инсуфициенција може да доведе до значително зголемен ризик од остеопороза и фрактури. Ендокрината инсуфициенција на панкреасот предизвикува дијабетес мелитус.
Дијагноза
Дијагнозата на хроничен панкреатит се заснова на клинички, морфолошки и функционални параметри. Пред сè, треба да се изврши медицинска историја на пациентот и клинички преглед. Според ова, упатството препорачува да се изврши ултразвук и, доколку клинички постои сомневање за панкреатит, ендосонографија. Во исто време, може да се изврши ендоскопска удар со ултразвук со фина игла.
Во случај на нејасни наоди од сонографија или ендосонографија, компјутерска томографија (КТ) и магнетна резонанца (МРИ) или
Холангиопанкреатографијата со магнетна резонанца (MRCP) ја надополнува дијагнозата. Наодите од постапките за сликање треба да се проценат во согласност со упатството за користење на Кембриџ класификацијата и неговото прилагодување кон соодветната постапка.
Појава на компликации како што се некроза, цисти, псевдоаневризми или појава на карцином, исто така, може да се открие со соодветните слични методи.
Во Германија, тестот на секретин е достапен како референтен метод за директно мерење на егзокрината функција на панкреасот. Според упатството, овој тест се препорачува како дел од стручни мислења. Неинвазивен тест како што е тест за фекална еластаза (со специфични антитела) треба да се изврши во рутинска клиничка пракса. Алтернативно, може да се извршат тестови за здив со липиди обележани со 13C.
Бидејќи дијабетичарите имаат зголемен ризик од развој на егзокрина панкреасна инсуфициенција, тие треба да бидат тестирани за функцијата на панкреасот доколку има клинички симптоми на егзокрина панкреасна инсуфициенција.
На пациентите со хроничен панкреатит кои имаат роднини од прв или втор степен треба да им се понуди молекуларно генетско тестирање за мутации во генот PRSS1 во согласност со упатството за С3. За пациентите кои имаат мутација на овој ген се знае дека имаат зголемен ризик од развој на рак на панкреасот. Според упатството, ова сè уште не е докажано за мутации во гените SPINK1, CFTR и CTRC.
терапија
Хроничен панкреатит се третира симптоматски поради недостаток на каузални терапевтски пристапи со употреба на ензимска замена, аналгезија и оптимизирано прилагодување на ендокрината дисфункција на панкреасот.
Болката во хроничен панкреатит треба да се измери со помош на валидиран резултат на болка, како што е визуелна аналогна скала. Самата терапија со болка може да се спроведе во согласност со упатството со користење на шемата за ниво на СЗО. Покрај тоа, блокадата на целијачна плексус или торакоскопска сплахницектомија за терапија со болка може да се смета за пациенти кои се во неоперативна состојба или имаат неповолна прогноза поради нивната општа состојба. Треба да се напомене дека блокадата на целијачниот плексус е ефективна само неколку недели до месеци.
Акутна епизода
Акутното разгорување на хроничен панкреатит се третира според истите принципи како и акутниот панкреатит. Најчестите причини за акутен напад се континуирана злоупотреба на алкохол или грешки во исхраната.
Акутната епизода може да се подели во две форми: акутен интерстицијално-едематозен панкреатит (75-85%) со смртоносна состојба помала од 1% и акутен хеморагичен-некротизирачки панкреатит (15-25%) со леталитет од 10-24% . Терапијата треба да вклучува брза и соодветна замена на течности. Според упатството, ова треба да се контролира со систем за термодилуција ако е можно. За замена на течности треба да се користат претежно кристалоидни и неколоидни раствори. Според упатството, дренажна назогастрична цевка се препорачува само за профилакса и терапија на паралитичен илеус и може да се изостави во отсуство на симптоми на субилеус или илеус со повраќање.
Ако текот е тежок, може да се препорача киселинска блокада за профилакса на чир на стрес. Покрај тоа, на пациентите им треба соодветна терапија со болка.
исхрана
Ентералната исхрана е супериорна во однос на парентералната исхрана кај акутен панкреатит. Ако панкреатитисот е тежок, ентералната исхрана треба да се обезбеди преку гастрична или јејунална цевка за хранење. Некои пациенти со некротизирачки панкреатит може да имаат потреба од дополнителна интравенска замена за да се спречи катаболизам. Покрај тоа, треба да се насочи брз почеток на орална исхрана.
Пациентите во завршна фаза на болеста често имаат недостаток на витамини А, Д, Е и К, како и недостаток на калциум, магнезиум, цинк, тиамин и фолна киселина. Додатоци во исхраната на устата и индивидуални совети за исхрана може да имаат позитивен ефект врз нутритивниот статус. Покрај тоа, според упатствата на Германското друштво за нутриционистичка медицина, треба да се внимава да се обезбеди доволен внес на калории од 25-30 kcal/kg телесна тежина/ден и внес на протеини од 1,5 g/kg телесна тежина/ден. Ако овие цели не се постигнат со диететски мерки, употребата на голтки може да се оцени. Внесувањето храна треба да се одвива со мали, чести оброци.
Ензимска замена
Упатството препорачува замена на ензимите во присуство на хроничен панкреатит, доколку има губење на тежината повеќе од 10% од телесната тежина, стеатореја со екскреција на фекални маснотии над 15 g/ден и диспептични симптоми со тежок метеоризам или дијареја. Ензимските препарати обично содржат панкреатин, кој ги содржи главните компоненти липаза, амилаза, трипсин и химотрипсин. Успехот на супституционата терапија треба да се заснова на клиничко подобрување на симптомите. Во нејасни случаи, екскреција на маснотии во столицата или тестови за функција на панкреас, на пример, 13 липиди означени со Ц, може да се користат за следење на терапијата. Покрај тоа, треба да се надомести дефицит на витамини и елементи во трагови.
Пациентите со хроничен панкреатит треба да избегнуваат консумација на алкохол. Во присуство на заразена панкреасна некроза, упатството првично препорачува конзервативна терапија. Доколку се користат ендоскопски/интервентни процедури, тие треба да се користат што е можно подоцна во текот на болеста.
Ендоскопска и интервентна терапија за хроничен панкреатит
Како дел од природниот тек на хроничен панкреатит, помеѓу 30% и 60% од пациентите на крајот бараат интервенција. Причината може да биде, на пример, стенози на дуктус хепатохоледох, за кои е потребна интервенција, но исто така и стенози на панкреасните канали или камења на панкреасните канали. Присуството на псевдоцисти на панкреасот, исто така, може да бара интервентен третман. Понатаму, ако постои сомневање за присуство на малиген процес, треба да се избере хируршки пристап според упатството.
прогноза
Присуството на хроничен панкреатит доведува до намалување на очекуваното траење на животот на пациентот. Со просечно време на набудување од 6,3-9,8 години, стапката на смртност е околу 12,8-19,8%. Вкупната смртност е 28,8-35%. Генерално, смртноста од хроничен панкреатит е 3,6 пати поголема од онаа на општата популација. Продолжената злоупотреба на алкохол, цирозата на црниот дроб и пушењето имаат негативно влијание врз прогнозата на болеста. Понатаму, болеста претставува фактор на ризик за развој на карцином на панкреас. Ризикот од развој на карцином на панкреас е особено зголемен во присуство на мутација PRSS1 и кај пациенти кои пушат.
Компликации
30-60% од пациентите со хроничен панкреатит развиваат компликации како дел од нивната болест. Овие карактеристични компликации вклучуваат, на пример, појава на псевдоцисти, стеноза на панкреатичен канал, дуоденална стеноза, васкуларни компликации, компресија на билијарниот тракт, неухранетост, карцином на панкреас или синдром на болка.
профилакса
Во моментов не е позната специфична профилакса за да се избегне хроничен панкреатит. Апстиненција од алкохол и никотин, бидејќи тие се чести етиолошки фактори и фактори на прогресија, можат да помогнат да се намали ризикот од хроничен панкреатит.