Хронична лимфоцитна леукемија - ДОО

Автор: Пуртан Теодора, објавено на 01-02-2017 година

Хронична лимфоцитна леукемија, исто така познато како хронична лимфоцитна леукемија или хронична лимфобластична леукемија, е канцерогена состојба која се карактеризира со прекумерно размножување на зрели лимфоцити во однос на морфолошкиот изглед, чија имунолошка функција не е целосно развиена. Множењето на овие лимфоцити се одвива на медуларно ниво, а потоа ќе се испушти во периферната циркулација. По достигнувањето на периферната циркулација, овие лимфоцити се акумулираат во лимфоидните органи (лимфни јазли, црн дроб, слезина). Со текот на времето, бројот на нормални лимфоцити ќе се намали, кои ќе бидат заменети со клонални лимфоцити. [1], [2], [3]

Епидемиологија

Хронична лимфоцитна леукемија е најчестата форма на леукемија кај возрасни со максимална инциденца постари од 50 години. Според студиите спроведени меѓу луѓе со леукемија, околу 25-30% од нив се дијагностицирани со хронична лимфоцитна леукемија.

До 70-та година од животот, мажите се повеќе склони кон развој на оваа состојба отколку жените, а односот маж и жена е 2 спрема 1. После 70-та година од животот, двата пола се подеднакво погодени.
Хронична лимфоцитна леукемија е почеста кај белата популација во Западна Европа. [2], [4], [7]

ПРИЧИНА

Фактори на ризик директно вклучени во развојот на хронична лимфоцитна леукемија не се познати, но постојат сомневања за вклучување на етиолошки фактори во активирањето на неопластичниот процес:

Патологија

Од морфолошка гледна точка, тие можат да се опишат три вида на хронична лимфоцитна леукемија:

хронична лимфоцитна леукемија, се карактеризира со појава на зрели, мали Б-лимфоцити со мала цитоплазма, кружни јадра, концентриран хроматин и низок број на пролимфоцити (лимфоцити со помал однос на волуменот на јадрото кон цитоплазмата отколку во случај на зрели лимфоцити); оваа форма на леукемија е почеста кај возрасните и постарите лица (над 70 години); постои и хронична лимфоцитна леукемија која се карактеризира со множење на Т-лимфоцити, но тоа е ретко;
хронична пролимфоцитна леукемија се карактеризира со присуство на пролимфоцити (Б-лимфоцити) со богата цитоплазма, кружни јадра и бројни јадра кои се наоѓаат во центарот на јадрото; за време на еволуцијата на туморот, може да се забележи прекумерно зголемување на бројот на леукоцити и џиновска спленомегалија;
леукемија на влакнести клетки се карактеризира со елаборација на преплазмоцити (Б лимфоцити) на ниво на слезина, со цитоплазма богата со карактеристични екстензии слични на косата, со јајце во форма на јајце и концентриран хроматин. [2. 3]

Клиничка сцена

Станирањето на хронична лимфоцитна леукемија подготвена од Раи, во зависност од присутните клинички манифестации, овозможува класификација на хематолошка неопластична болест во 5 еволутивни фази и проценка на прогнозата на туморот:

фаза 0: крвна лимфоцитоза, без присуство на лимфаденопатија, спленомегалија и хепатомегалија, поволна прогноза, долга еволуција со преживување повеќе од 10 години
фаза 1: крвна лимфоцитоза, појава на лимфаденопатија
фаза 2: крвна лимфоцитоза, присуство на лимфаденопатија, појава на спленомегалија и хепатомегалија, преживување над 5 години
фаза 3: крвна лимфоцитоза, присуство на лимфаденопатија и хепатоспленомегалија, анемија
фаза 4: појава на тромбоцитопенија (преживување помалку од 2 години) се додава на претходната клиничка слика. [2], [5], [13], [23]

знаци и симптоми

Хроничната лимфоцитна леукемија има подмолен почеток и често е асимптоматска, откриена за време на рутински испитувања (општи тестови на крвта). .

Пациентот може да обвини некарактеристични клинички симптоми хематолошка болест, како што се:

астенија;
замор;
недостаток на апетит;
губење на тежина;
анорексија;
напорна диспнеа;
сензација на абдоминална полнота, предизвикана од спленомегалија;
силно потење, особено ноќе;
влијаат на општата состојба.

На клиничкиот преглед на пациентот, лекарот може да открие: бледило на кожата, жолтица на кожата, генерализирана лимфаденопатија (зголемување на волуменот и воспаление на сите групи на ганглии), хипертрофија на крајниците (претеран развој на големината на крајниците), спленомегалија, присуство на лезии на макулата во кожата. или дифузна, карактеристична за леукемија.

Во случај на продолжување на туморскиот процес, во напредните фази на хронична лимфоцитна леукемија, леукемична инфилтрација на други органи како што се црево, црн дроб, лакримални жлезди и плунковни итн. [5], [12], [17], [21]

Дијагностички

Дијагнозата на хронична лимфоцитна леукемија се заснова на постојната клиничка слика (генерализирана лимфаденопатија, спленомегалија, инфилтративни леукемични лезии на кожата, чести инфекции, симптоми на пациентот: замор, диспнеа, потење, итн.) И лимфоцитни прегледи крвна слика, испитување на крвна мачка, преглед на пункција и коскена срцевина).

Диференцијалната дијагноза на хронична лимфоцитна леукемија треба да се постави со:

болести кои се карактеризираат со лимфоцитоза се случиле во инфективен контекст: цитомегаловирусна инфекција, токсоплазмоза, инфективна мононуклеоза;
хронична миелоидна леукемија;
не-Хочкинови лимфоми;
Макроглобулинемија на Валденстром;
леукемија на влакнести клетки. [1], [2], [3]

Параклинички истраги

КБЦ може да покаже прекумерно зголемување на бројот на леукоцити, со доминација на лимфоцити (леукоцитоза со лимфоцитоза), неутропенија, ретикулоцитоза, анемија, гранулоцитопенија, хипогамамаглобулинемија и во напредни фази тромбоцитопенија.
При испитување на размаска на крв околу 90% од фигуративните елементи на крвта се лимфоцити, кои имаат морфолошки изглед сличен на нормалните лимфоцити. Може да се забележат сенки на клетките на Гумпрехт, елементи што се појавуваат по дробењето на лимфоцитите при истегнување и боење на размачкана крв. Гранулоцити и моноцити се исто така присутни во многу мал број.
При изведување проток-цитометриски преглед, на ниво на лимфоцити вклучени во процесот на множење, може да се забележи присуство на антигени CD5, CD19, CD20, CD23 и отсуство на антигени CD10, CD22, FMC7.
Биопсија и преглед на коскена срцевина укажува на присуство на медуларна хиперцелуларност, со зголемен број на леукемични клетки.
миелограм може да укаже на фазата на леукемична инфилтрација на коскената срцевина и да обезбеди информации за состојбата на нормална хематопоеза (процес на елаборација на фигуративните елементи на крвта: еритроцити, леукоцити и тромбоцити).
имунектрофореза покажува намалување на бројот на нормални имуноглобулини (со доминација на IgM). протеинограм може да укаже на намалување на серумските гамаглобулини. Така, со намалување на бројот на антитела може да се објасни намалувањето на имунитетот на лицето со ХЛЛ и подложноста на инфекции. Исто така, може да се забележи нумеричка нерамнотежа во регулаторните Т-лимфоцити, нагласена со намалување на бројот на помошни Т-клетки и зголемување на бројот на супресори Т-клетки. Физиолошки, нумеричкиот однос помеѓу помошните Т-лимфоцити и супресорните Т-лимфоцити е 1, 5-2. Во случај на хронична лимфоцитна леукемија, овој сооднос е обратен.
Биохемиско испитување на крвта може да покаже зголемување на нивото на лактат дехидрогеназа (LDH), зголемување на вкупниот и директен билирубин, променети тестови на црниот дроб (трансаминази, алкална фосфатаза) во случај на проширување на неопластичниот процес со стегање на црниот дроб, зголемување на вредностите на урична киселина и бета-2-микроглобулин.
Одредување на титар на антитела - кај пациенти со хронична лимфоцитна леукемија, идентификувано е присуство на: анти-еритроцитни антитела (IgG, IgM), антинуклеарни автоантитела и ревматоиден фактор. Тест на Кумбс позитивно е во случај на хемолиза предизвикана од нарушување на имунитетните механизми.
Изведување на цитогенетски преглед овозможува идентификување на мутациите во генот p53, присуство на дел (17p), генетска абнормалност која се карактеризира со бришење на кратката рака на хромозомот 17, присуство на CD38 антитело и маркерот ZAP-70. [1], [2], [5], [12], [13], [18], [22]

Третман

Во случај на хронична лимфоцитна леукемија, антинеопластичниот третман е специфичен за секоја личност и се администрира во зависност од клиничката фаза на еволуција на туморот. Во почетните фази на болеста (фаза 1 и 2) се препорачува да се следи унапредувањето на процесот на туморот и да се започне со антинеопластичен третман само во случај на откривање на фактори на прогресија на туморот, како што се влошување на клиничката слика со значително губење на тежината, тешка астенија, тешко ноќно потење, треска без инфективна причина, знаци на медуларна инсуфициенција (анемија, тромбоцитопенија), тешка лимфоцитоза со удвојување на бројот на лимфоцити за два месеци, генерализирана лимфаденопатија, хепатоспленомегалија, тешки инфекции.

Во случај на хронична лимфоцитна леукемија во фазите 3 и 4 на еволуцијата на туморот, се препорачува да се започне непосреден антинеопластичен третман, а главните цели се да се намали бројот на лимфоцити во коскената срцевина, да се врати функцијата на коските и да се подобрат или дури исчезнат клиничките знаци (хепатомегалија, спленомегалија и лимфаденопатија).

Третман со хемотерапија

имунотерапија

имунотерапија Во хронична лимфоцитна леукемија може да се постигне со администрација анти-ЦД20 моноклонални антитела (Ритуксимаб, Обинутузумаб, Опатумумаб) и а анти-ЦД52 моноклонални антитела (Алемтузумаб). Ритуксимаб ефективна е само во случаи на хронична лимфоцитна леукемија без присуство на 17 мутации. Обинутузумабул може да се даде во комбинација со хлорамбуцил, многу подобро се толерира и нуди одговор на туморот далеку супериорен во однос на Ритуксимаб. оаттумумаб се дава во комбинација со хлорамбуцил во случај на хронична лимфоцитна леукемија со нетолеранција или без одговор на тумор на Флударабин. алемтузумаб е моноклонално антитело индицирано кај хронична лимфоцитна леукемија со присуство на 17 мутации, особено кога неопластичниот процес е локализиран во коскената срцевина, но поради изразена депресија на имунолошкиот систем, постои ризик од инфекција со разни вируси (цитомегаловирус, вируси на херпес, итн.).
Исто така, може да се администрира инхибитори на тирозин киназа (Ибрутиниб или Иделалисиб) во случај на повторливи или нереагирани ДОО со цитостатици и имидазол имуномодулатории (Леналидомид) кај постари лица.

кортикостероид

Во случаи на хронична лимфоцитна леукемија со леукемична медуларна инфилтрација, анемија и тромбоцитопенија, хемотерапијата започнува со администрација на кортикостероиден лек, обично Преднизон во доза од 30-60 мг на ден. Овој кортикостероид потоа се поврзува со цитостатски лек. Преднизонот работи така што ги намалува туморите на лимфните јазли и големината на слезината, предизвикувајќи ослободување на лимфоцити во крвотокот каде што цитостатските лекови можат лесно да дејствуваат. Сепак, Преднизон се дава на ограничено време поради неговото имуносупресивно дејство и ризикот од инфекции. Преднизонот во бенигни форми на болеста е контраиндициран.

радиотерапија

Многу ретко, во случаи на хронична лимфоцитна леукемија без одговор на цитостатски третман или во комбинација со синдром на тешка компресија, се практикува зрачење на слезината и лимфните јазли.

спленектомија

Тоа е индицирано во случај на хронична лимфоцитна леукемија без одговор и прогресија на клиничката слика и покрај спроведениот хемотерапевтски третман. Во случај на хронична лимфоцитна леукемија поврзана со големиот клеточен лимфом на Рихтер, се користи R-CHOP шемата (Ритуксимаб, Циклофосфамид, Доксорубицин, Винкристин и Преднизон или Преднизолон).

Трансплантација на медуларна форма (алотрансплантација)

Се практикува кај млади пациенти со хронична лимфоцитна леукемија, без присуство на генетски мутации и недостаток на одговор на третманот со хемотерапија споменат погоре. Алемтузумаб може да се користи за зајакнување на ремисијата на туморот по трансплантацијата.

Палијативен третман

За да се контролираат инфекциите што може да се појават за време на хемотерапија, може да се администрираат антибиотици, антивирусни или антифунгални со насочено дејство. Борба против синдромот на хипервискозитет на крвта, што може да се појави како резултат на прекумерно зголемување на бројот на леукоцити, може да се постигне со леукафереза. Почетокот на хипогамаглобулинемија укажува на потреба за терапија за замена на имуноглобулин. Профилакса на хиперурикемија и синдром на лиза на тумор, што може да се појави кај пациенти третирани со цитостатици, се постигнува со администрација на инхибитори на ксантин оксидаза (Алопуринол), со методи на алкализација на урината (специфични лекови, алкална диета) и со хидратација. [5], [9], [10], [11], [14], [15], [16], [18], [19], [24]

Еволуција и прогноза

Во случај на хронична лимфоцитна леукемија, неопластичниот процес се манифестира два начина на еволуција:

хронична лимфоцитна леукемија со дел (17p) мутација и CD38 антитела, без присуство на ZAP-70 маркер, е поврзана со поволна прогноза, се карактеризира со намалена клиничка слика (со зачувана функција на 'рбетниот мозок, лесна лимфоцитоза, умерена лимфаденопатија и спленомегалија), преку бавна еволуција и долг опстанок (приближно 15-20 години);
Хронична лимфоцитна леукемија со присуство на дел (17p) мутација, CD38 антитела и ZAP-70 маркер, е поврзана со резервирана прогноза, која се карактеризира со добро дефинирана клиничка слика (леукоцитоза и изразена лимфоцитоза, без зачувување на функцијата на 'рбетниот мозок и генерализирана лимфаденопатија) и брза прогресија до смрт, што може да се појави како резултат на тешка анемија, тешки инфекции или кахексија.

Од прогностички фактори на хронична лимфоцитна леукемија можеме да споменеме:

клиничката фаза на болеста за време на дијагнозата;
како неопластичниот процес го нападна медуларниот простор (дифузната медуларна инвазија е поврзана со неповолна прогноза);
времетраењето на множењето на лимфоцитите (множењето на лимфоцитите во пократок период од една година е поврзано со мрачна прогноза);
присуство на имунолошки маркери CD38 и ZAP-70;
присуството на дел (17p) мутација е поврзано со резервирана прогноза;
зголемен бета-2-микроглобулин и лактат дехидрогеназа (LDH) е поврзан со неповолна прогноза;
зголемување на маркерите CD23 и CD25. [1], [2], [8], [23]

компликации

За време на еволуцијата на хронична лимфоцитна леукемија, може да се појават низа компликации, како што се:

појавата на вториот неопластичен процес: Рихтеров имунобластичен лимфом (исто така познат како лимфом на големи клетки или синдром на Рихтер), малигни лимфоми на не-Хочкин, Хочкинов лимфом или други неопластични болести;
медуларна инсуфициенција;
компресивен синдром во медуларните органи;
хронични, тешки инфекции;
изразена депресија на имунолошкиот систем со појава на имунолошки заболувања. [2], [8], [23]

Објавено на 01-02-2017 | Посети: 7399 | библиографија

Библиографија

ЗАЕДНИЦА Не си сам!
Дискутирајте на форумот, придружете се на групите за поддршка, создадете медицинска евиденција.

БАРАТ ПОМОШ Списоци на специјалисти во областа и центрите за онкологија.
Комплетни презентации и детали за контакт.