Huchzermeyer - Fachbuch - болести на црниот дроб, билијарен тракт, панкреас и гастроинтестинален тракт во

на црниот дроб, билијарен тракт, панкреас
и гастроинтестиналниот тракт
за време на бременоста

Проф. Ханс Хуцермајер

2. Болести на билијарниот тракт

Холелитијазата е една од најчестите болести во индустријализираните земји, со преваленца од 10-15% за општата популација. Инциденцата се зголемува со возраста и постои јасна доминација кај жените. Сонографските студии откриле преваленца од 10-20% кај жени под 50-годишна возраст и помеѓу 15% и 40% кај жени над 50-годишна возраст. Womenените имаат двојно поголема веројатност да развијат болест од мажите (4, 26, 29, 30). Над 80% од жолчните камења се холестерол и мешани камења, 10-20% имаат кафеави пигментни камења и поретко црни. Холедохолитијаза е присутна и во 10-15% од случаите со холецистолитијаза. Возраста и полот на распределбата на камењата во жолчните канали соодветствуваат на камењата во жолчното кесе.

Предиспонирачки фактори за формирање на камења во холестерол се литогената жолчка како резултат на вишок холестерол во однос на жолчните киселини или фосфолипиди, забрзано јадрење на кристали на холестерол монохидрат и хипомотолност на жолчното кесе. Пигментните камења често се поврзани со прекумерна количина на билирубин како дел од хронична хемолиза или со инфекции на билијарен тракт. 70-80% од сите носители на жолчни камења се асимптоматски. Билијарна колика се изразува како акутна болка во епигастриумот или горниот десен дел на стомакот, што може да трае повеќе од 15 минути до 5 часа. Најчести компликации се акутен холециститис, акутен холангитис и акутен билијарен панкреатит.

2.1.1. Етиологија и патогенеза

Додека заболувањето од жолчни камења е подеднакво ретко кај момчињата и девојчињата во детството (тоа се претежно пигментни камења како резултат на хемолитички заболувања), по пубертетот, претежно девојчињата ја развиваат болеста, по можност со камења во холестерол. Со зголемување на возраста, бројот на носители на жолчни камења се зголемува, при што преференцијата за женскиот пол останува препознатлива (мажите од жените како 1: 2 - 3). Само во староста разликата постепено се израмнува (4, 9, 18, 26, 29, 30). Како промовирачки фактори за ова поголема подложност на женски пол, кои се развиваат со сексуална зрелост се меѓу другите. стероидните хормони и, во врска со нив, бременоста. Променетиот метаболизам на липидите и жолчните киселини, како што е нарушената кинетика на жолчното кесе, се каузално важни.

Во претходните студии, тие беа пронајдени во нормала Менструалниот циклус, Во кој степенот на заситеност на холестерол во жолчката, како нивото на холестерол и триглицерид во серумот, е зависен од циклус, презаситеност на жолчката пред менструален холестерол и одложено празнење на жолчното кесе по холецистокинин со зголемено ниво на прогестерон (26, 33, 39, 44). Според тоа, предменструалната фаза може да се гледа како „литогена“.

Постарите студии исто така покажаа дека долгорочно Голтање на естрогени и хормоналните контрацептиви (со голем процент на естроген) го фаворизираат формирањето на жолчни камења. Камењата во жолчката се појавија почесто и една деценија порано со орални контрацептиви отколку без контрацептивни средства. Исто така, жените кои земале орални контрацептиви имале двојно поголема веројатност да подлежат на операција на жолчното кесе, а жените кои биле холецистектомизирани на возраст од 45 до 69 години имале 2,5 пати поголема веројатност да примаат естрогени за третман на симптоми во менопауза отколку споредбена група. Womenените кои биле подолготрајни лекови од 2,5 мг или 5 мг конјугирани естрогени во контролирана студија за долгорочен третман на коронарна артериска болест, исто така, развиле камења во жолчката двапати почесто од плацебо група (литературен преглед во 26).

За разлика од овие претходни студии со високи дози на естроген, поновите последователни прегледи покажуваат дека современите хормонски контрацептиви со многу мала содржина на естроген немаат или имаат само малку зголемен ризик од формирање на жолчни камења (4, 29). Од друга страна, ризикот од формирање на жолчни камења останува непроменет со постменопаузална замена на естроген и постои зголемена инциденца на камења во жолчката дури и со третман со естроген за карцином на простата (24, 47).

За време на бременоста лежи а литогена состојба порано, две клучни ситуации фаворизираат формирање на кал од тиња и холестерол.

Прво, под влијание на зголемување на нивото на естроген, следново ќе биде предиспонирачки фактори каузално се дискутираше:

- зголемена цревна апсорпција на холестерол со храна
- Стимулација на хепаталните ApoB рецептори со последователно зголемено внесување на ЛДЛ
- Зголемување на синтезата на хепаталниот холестерол
- намалена активност на ACAT и со тоа намалено ослободување на холестеролни естери во VLDL
- зголемена секреција на билијарен холестерол
- намалено формирање на холестеролни естри од холестерол
- намалена синтеза на жолчни киселини и од холестерол
- Инхибиција на лачењето на жолчката киселина (2, 7, 9, 10, 13 - 16, 33, 57, 60).

Како последица на овие регулаторни нарушувања резултираат а променет состав на базенот на жолчни киселини и А. нарушен капацитет за транспортt на жолчката за холестерол. На крајот на краиштата, ова значи значително зголемување на заситеноста на жолчниот холестерол во третиот триместар, што се враќа во нормала еден до два месеци по породувањето.

Второ, тој исто така фаворизира гестаген-индуциран Хипомотилност на жолчното кесе Формирање на талог и стаза. И кај луѓето и кај животните, оваа инхибиција на контрактилната активност на мазните мускули се јавува исклучиво преку зголемените нивоа на прогестерон, а не преку естрогените (7, 13 - 15, 31, 34, 48, 50, 51).

Претходно, може да се покаже во радиолошки студии дека нормалното жолчно кесе е зголемено и хипотонично за време на бременоста, дека е продолжено времето на задржување на контрастниот медиум и дека жолчното кесе полека и несоодветно се празни како одговор на иритација на маснотии или холецистокинин (преглед на литература на 26) Сонографијата, која денес ја замени конвенционалната радиолошка дијагностика на билијарниот тракт, ги потврдува овие наоди. И постот и преостанатиот волумен на жолчното ќесе по стимулативен оброк или администрација на холецистокинин се поголеми во вториот и третиот триместар отколку во првиот триместар и отколку во не-гравидите (2, 7, 31, 41) (Слика 2.1).

Така, литогената жолчка заситена со холестерол, забрзаното формирање на кристали на холестерол и продолженото време на живеење на жолчката во жолчното кесе се важни патогени фактори на зголемено формирање на тиња и камен за време на бременоста. Клиничкото значење на тињата, кое во суштина е составено од микрокристали и муцини на жолчното кесе, е тоа што може да стане почетна точка за формирање на жолчни камења. Понатаму, во мултифакторната патогенеза на камења во жолчното кесе во холестерол, мора да се земе предвид променливото влијание на постојаните и променливите детерминанти (Табела 2.1).

болести

Сл. 2.1 Волумен на жолчен меур (М ± СЕМ) за време на бременост, на празен стомак и после стимулирачки оброк (остаток). Двата тома се значајни во последните 2/3 од бременоста (стр. 2.2. Циста на жолчните канали, карцином на жолчните канали

Ретката клиничка слика на Циста на заеднички жолчен канал се јавува на фреквенција од 1 на 100,000 до 150,000. Во Јапонија, сепак, инциденцата е 10 пати поголема. Доказите кај новороденчиња и деца сугерираат вродена аномалија со автосомно рецесивно наследство. Бидејќи прогресијата на болеста може да биде многу различна, симптомите можат да се појават на која било возраст. Кај околу половина од пациентите, симптомите не се појавуваат додека не наполнат 10 години. Класична болка во стомакот во тријада, опиплив отпор и жолтица покажува само една третина од болните, претежно има различна болка, гадење, треска, треска, акутен панкреатит или периодична жолтица. Дијагнозата се поставува со сонографија, ендосонографија, МР холангиографија, компјутерска томографија и ERCP. Третман по избор е ексцизија на циста со хепатална хојустономија.

Иако жените се погодени во 75%, постои средба со една бременост ретко и досега опишано само кај околу 30 пациенти. Најчеста варијанта на погодените беше тип I, цистична дилатација на заедничкиот жолчен канал; во два случаи имаше комбинација на екстрахепатични цисти со интрахепатични цисти (тип IV).

Се претпоставува дека за време на бременоста растечката матка може сè повеќе да предизвика активирање или интензивирање на симптомите преку компресија на цистата и понатамошна опструкција на дисталниот сегмент. На а сопствено набудување, кај 18-годишна жена-пациент, цистата на заедничкиот жолчен канал првпат се манифестирала како акутен панкреатит на почетокот на бременоста. Заедничката циста на жолчните канали остана без симптоми за време на бременоста (26). Другите досегашни набудувања се претставија со абдоминална болка или жолтица како резултат на зголемената опструкција (1, 12, 26, 42, 54, 59), но исто така и со акутен абдомен и жолчен перитонитис како резултат на прекин на циста (49). Ваквата компликација е опишана и неколку пати во раниот постпартален период (20, 35, 45).

Друга голема компликација на заедничката циста на жолчните канали е значително зголемениот ризик од развој на една Холангиокарцином од рана возраст. Аденокарциноми се забележани дури и пред 10-та година од животот, а веројатноста за карцином е над 10% кај оние над 20-годишна возраст. Досега има еден извештај за холангиокарцином поврзан со циста на заеднички жолчен канал и бременост. Овој карцином беше идентификуван во ресецираното ткиво после породувањето (6).

Но, дури и без вродени цисти на жолчните канали, состанокот на Бременост и карцином на билијарен тракт (карцином на старост кај 50-70 години без разлика помеѓу мажи и жени) опишан во 2 случаи (11, 58).

Претходно позната циста на заеднички жолчен канал бара интензивна клиничка, клиничко-хемиска и сонографска контрола за време на бременоста. Доколку се развие холангитис и/или цистата се повеќе се шири, треба да се земат предвид антибиотици и процедури за одводнување. Ако детето е веќе одржливо, се препорачува царски рез за да се избегне критичната фаза на периодот на протерување. Ова е проследено со дефинитивна хируршка терапија со целосна ресекција на дел од циста.