Инфекција со хеликобактер пилори Кога да се тестира и како да се лекува

Фишбах, Волфганг

Ново упатство за S2k: Класична тројна терапија сè уште се препорачува како прва линија. Како алтернатива беше вклучена четирикратна терапија со бизмут.

Врз основа на најдобрите достапни докази, упатствата треба да покажат коридор на дејствување за справување со болест. Со оглед на промената на епидемиолошките околности, промената на состојбата на отпор и резултирачките терапевтски импликации, како и новите сознанија за индикацијата за искоренување на микробите, потребно е прилагодување на упатствата во редовни интервали. Наспроти ова, германското упатство за S3 „Х. пилори и гастродуоденален улкус ”од 2009 година (1) ажурирани и објавени во април 2016 година (2). Следното се најважните препораки за дијагностицирање на инфекција со H.pylori и индикации за третман на искоренување и нејзино спроведување.

Преваленцата на инфекција со H.pylori многу варира помеѓу индустријализираните и земјите во развој, различни региони (на пример: Велика Британија 13,4%, Кореја 80,8%) и исто така во рамките на одделни општества.

Во рамките на популацијата, тоа покажува зголемување зависно од возраста (приближно 1% годишно од животот во индустриски развиените нации).

Преваленцата на инфекција со H.pylori во Германија е помеѓу 3% (деца) и 48% (возрасни). Кај жени/мажи на возраст под 30 години, стапката на инфекција е 19-25%, кај над 30-годишна возраст е 35-55% и на возраст над 65 години е 69-90%.

Инфекцијата обично се стекнува во семејството во раното детство. Нови инфекции или повторни инфекции по успешно искоренување се ретки во зрелоста.

Дијагнозата на тековната инфекција со H.pylori може да се постави со споредлива чувствителност и специфичност со неинвазивни тестови (тест за уреа на здив; тест за антиген на столица) или инвазивни методи (брз тест на уреаза; хистологија).

Во пракса, сепак, треба да се земат предвид некои посебни карактеристики. Тестовите за здив и столче кај возрасни не се одобрени за дијагноза, туку само за следење на успехот на третманот за искоренување.

За сигурна дијагноза на инфекцијата, потребни се два позитивни резултати од тестот (исклучок: дуоденален улкус).

Спротивно на тоа, единствената хистологија со докази за H. pylori и хроничен активен гастритис се смета за доволна. Истото важи и за културата, која во пракса најмногу се користи само во врска со определување на отпор.

Откривањето на антитела во серум, плунка или урина е несоодветно за клиничка дијагноза.

Можните фактори на нарушување во дијагнозата мора да бидат земени во предвид. Лажно позитивни тестови на уреаза можат да резултираат од прекумерен раст на желудникот во бактериите (не H. pylori). Инхибиција на киселина, крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт, делумна ресекција на желудникот и атрофија на мукозата може да предизвика лажен негативен резултат на тест.

Индикации за искоренување

Табелата 1 ги сумира индикациите за искоренување на прв поглед. Ја следи терминологијата на упатството и прави разлика помеѓу „треба“ (силна препорака), „треба“ (препорака) и „може препорака“ (препораката е отворена). Додадена е и друга колона во која се наведени што не треба да се прави.

До 10% од пациентите со функционална диспепсија (нервозен стомак) стануваат без симптоми на долг рок по успешното искоренување на микробите (3, 4). Оваа и помалку ветувачките алтернативи беа основа за препораката за конзерва.

Спротивно на тоа, стратегијата за „тест и лекување“ не е јасно препорачана за Германија наспроти релативно ниската стапка на инфекција и високата достапност и ниските трошоци за ендоскопија.

Ново во ажурираното упатство е препорачаната препорака за преглед за H. pylori и, доколку има докази, искоренување кај пациенти за кои се чека долгорочно земање лекови со нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) или АСА, под услов да имаат историја на чир.

Доколку се појави гастродуоденално крварење за време на тековните лекови против НСАИЛ или АСА, H. pylori исто така треба да се испита и да се третира доколку е потребно. Ова го зема предвид фактот дека земањето на овие супстанции и истовремената инфекција со H.pylori го зголемува ризикот од крварење на чиреви понатаму (5).

Голема внимание привлече мрежна мета-анализа објавена на крајот на 2015 година за ефективноста на различните протоколи за искоренување, дури и во таблоидите (6). Според ова, 7-дневната тројна терапија што се користеше досега има само стапка на успех од 73% - помалку од 80% потребни во упатството (2).

Терапевтската одлука треба да ги земе предвид факторите на ризик за примарна резистенција на кларитромицин во иднина. Такви се потекло од јужна или источна Европа и претходен третман со макролиди. Во зависност од веројатноста за отпорност на кларитромицин, изборот на терапија се базира на Табела 2. Соодветни протоколи за терапија се прикажани во Табела 1.

Посебни карактеристики кај децата

Упатството содржи свој сет на теми кои се фокусираат на постапката за деца и адолесценти. Треба да се споменат два аспекта. На овој начин, биопсиите секогаш се земаат за тестирање на отпор при првичната дијагноза. Како резултат на тоа, терапијата од прва линија е веќе спроведена според антибиограмот.

За третман на искоренување, мора да има индикација и доказ за инфекцијата.
Без дијагноза без терапевтски последици!
Искоренувањето е насочено против инфекција со H.pylori и постоечки или идни (превентивни) поврзани болести.
Важни чекори за успешен третман за искоренување се:

- Едукација и мотивација на пациентот (усогласеноста е клучна)

- Одлука за протокол за терапија земајќи ги предвид можните фактори на ризик за резистенција на кларитромицин (Табела 2)

- јасни упатства за земање таблети (колку е посложена терапијата, толку е поважна)

Треба да се насочи кон контрола на успехот на искоренувањето, без оглед на индикациите за третман.
Прегледот се одвива не порано од 4 недели по третманот за искоренување или друга антибиотска терапија или 2 недели по прекинувањето на ППИ.
Контролата на успехот се спроведува со помош на тест за здив или столче или како дел од контролна ендоскопија, ако тоа е индицирано од други причини.
Откако документиран е успехот на искоренувањето, не се потребни понатамошни рутински контроли.
Мора да се земат предвид особеностите во детството и адолесценцијата! ▄

Проф. медицински Волфганг Фишбах

Медицинска клиника II и Клиника за палијативна медицина,
Клиникум Ашафенбург, Академска наставна болница на Универзитетот во Верцбург

Изјава за конфликт на интереси: Авторот добил консултантски такси од Апталис, Боерингер Ингелхајм, Фрезениус Биотехк, МедУпдејт, Норгин, Фајзер.