Инхибитори на протонска пумпа за пациенти со интензивна нега SpringerLink
Внимателен избор на пациент и стратегии за управување со несакани ефекти
Инхибитори на протонска пумпа за пациенти со интензивна нега
Внимателен избор на пациент и стратегии за управување со несакани ефекти
Резиме
Промени во гастроинтестиналниот мукоза поврзани со стресот се важна компликација во медицината за интензивна нега. Инхибиторите на протонска пумпа (ППИ) се од исклучителна важност во третманот и профилаксата на оштетување на мукозата поврзано со киселина. Вредноста на ППИ во профилакса на мукозни промени поврзани со стресот е сè уште нејасна. Иако ППИ многу добро се толерираат, несакани ефекти како што се зголемен ризик од инфекција, оштетување на бубрезите, интеракции на лекови, смени на електролити и нарушувања на составот на микробиомот, мора да се земат предвид.
Апстракт
Стрес-асоцирани гастроинтестинални мукозни лезии може да ја комплицираат критичната болест. Инхибитори на протонска пумпа (ППИ) се добро утврден терапевтски стандард за повреда на мукозата поврзана со киселина. Улогата на ППИ во спречувањето на оштетување на мукозата поврзана со стресот сè уште не е целосно јасна. Иако ППИ се добро толерирани, несакани ефекти како што се зголемен ризик од инфекција, повреда на бубрезите, интеракции со лекови, електролитни нарушувања или промени во составот на микробиомот треба да се земат предвид.
вовед
Особено што ЈПИ станаа достапни и без рецепт, нивната употреба како „лек за живот“ за третман на разни поплаки на гастроинтестиналниот тракт се зголеми масовно. Поради ниските или тешко забележливи несакани ефекти, ИПИ се користеа и надвор од јасните индикации. Ова е случај и во медицината за интензивна нега, каде што стрес гастритисот и стресните улкуси се страшни компликации.
Инциденца и патофизиологија на оштетување на мукозата поврзано со киселина кај критично болните
Во постарите ендоскопски студии, инциденцата на гастроинтестинално оштетување на мукозата кај критично болните е 75-100%, окултно крварење се јавува кај 5-25%, отворено крварење приближно 4%. Клинички значајно крварење е уште поретко и се забележува само кај околу 1,5% од критично болните. Во центарот на патофизиологијата е спланхнична хипоперфузија, што доведува до нерамнотежа помеѓу заштитните и патогените фактори во мукозната мембрана на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт (Слика 1). Гастричната киселина е само еден од неколкуте фактори во развојот на промени поврзани со стресот во мукозата.
Патофизиолошки механизми на оштетување на мукозата поврзано со стрес кај критично болните. (Врз основа на [8])
Можни причини за зголемен ризик од инфекција од инхибитори на протонска пумпа (ППИ) и потенцијални стратегии за управување со несакани ефекти поврзани со ППИ. Адаптирано повторно печатење со пријателски. Одобрение од Медиком Верлагс ГмбХ од [9]
Фактори на ризик за развој на чир на стрес се потребата за механичка вентилација подолго од 48 часа и коагулопатија. Комбинацијата на двата фактори на ризик го зголемува ризикот од клинички значајно крварење на 8,4%. Други фактори на ризик, како шок, сепса, откажување на црниот дроб, откажување на бубрезите, повеќекратна траума, изгореници> 35% од површината на телото, трансплантација на органи, трауматска повреда на мозокот, траума на 'рбетниот мозок, историја на чиреви или историја на крварење од горниот гастроинтестинален тракт (ГИ) не може да бидат толку јасни се поврзани со развој на чир на стрес.
Спречување на мукозни промени поврзани со стресот
Студиите за спречување на стрес-поврзано крварење од мукоза во горниот гастроинтестинален тракт датираат главно од 80-тите години на минатиот век и беа спроведени со „стари“ терапии за блокирање на киселина (блокатори на H2, сукралфат) - оттогаш, се развија и медицина за интензивна нега и терапија на болести поврзани со киселина и акутни гастроинтестинални Крварењето се развива природно.
Иако повеќето студии за профилакса на чир на стрес не беа спроведени со ППИ, а гастричната киселина игра подредена улога во патогенезата, употребата на ППИ сега доминира и во клиничката пракса и во соодветните упатства за специјалисти. Студија за набудување во 2013 година покажа дека 70% од пациентите со ICU добиваат PPI. Во истакнати упатства за специјалисти, како што се упатствата на Кампањата за преживување на сепса или концептот FAST-HUG, се препорачува употреба на ЈПИ, при што нивото на докази за оваа препорака е правилно наведено како ниско. ФДА исто така одобри омепразол за спречување на оштетување на мукозата поврзано со стрес.
Употребата на ППИ во медицината за интензивна нега е толку широко распространета што дури и сложени физибилити студии се неопходни за да се утврди дали е можно дури и да не се користи ППИ во студијата кај пациенти со МКТ. Досега објавените рандомизирани контролирани студии имаа релативно мал број случаи, некои од нив беа студии со еден центар и, кога се гледа како целина, не може да докажат дека ППИ се поефикасни од блокаторите на H2 или плацебо. Таб. 1 ги сумира резултатите од мета-анализите на оваа тема. Големите студии на оваа тема се многу важни и во моментов се спроведуваат: Студијата SUP-ICU со 3350 планирани пациенти во Европа беше целосно регрутирана во октомври 2017 година. Во есента 2016 година беше објавена студијата POP-UP, која не најде никаква предност, но исто така и неповолна положба на администрацијата на PPI во споредба со плацебо кај 214 вентилирани пациенти. Бидејќи сè уште не е јасно докажана користа од ППИ за спречување на оштетување на мукозата поврзана со стрес кај критично болните, прашањето за безбедноста на терапијата доаѓа во фокусот.
Можни несакани ефекти на ЈПИ кога се користат во медицина за интензивна нега
Германскиот фармаколог Г. Кушински рече: „Ако се тврди дека супстанцијата нема несакани ефекти, постои големо сомневање дека нема и главно дејство.“ И обратно, од ова може да се заклучи дека лек кој има јасно докажано дејство, исто така, ќе има несакани ефекти.
Оттука, се поставува прашањето дали и како ППИ можат да бидат штетни кај критично болните, особено затоа што нивната употреба обично е неопходна само за кратко време (помалку од 30 дена) и има навистина сериозни последици, како што е зголемена смртност само по еден до еден две години употреба на ППИ стануваат релевантни.
Несакани ефекти релевантни за лекот за интензивна нега се зголемен ризик од инфекција, интеракции со лекови, зголемен кардиоваскуларен ризик, акутен интерстицијален нефритис и електролитни нарушувања. Веројатно од помало значење во акутната фаза или со релативно кратко времетраење на употребата се зголемен ризик од остеопороза и фрактура, недостаток на витамини и зголемен ризик од хронично оштетување на бубрезите и можна врска со деменција.
„Студиите покажуваат врска помеѓу употребата на ППИ и инфекциите“
Интеракции на лекови релевантни за медицината за интензивна нега, исто така, може да бидат предизвикани од мешање во метаболизмот на други лекови. Овие вклучуваат бензодиазепини, макролиди, циталопрам и трициклични антидепресиви. Истовремената употреба на PPI ја зголемува ефикасноста на овие супстанции. Друга релевантна интеракција постои со клопидогрел, која ја активира само цитохромот CYP2C19. ППИ го инхибираат овој изоензим на дозно зависен начин, што доведува до намалено активирање на клопидогрел и следствено на тоа до намалена инхибиција на функцијата на тромбоцитите. Дали оваа интеракција е клинички релевантна, сè уште не е конечно разјаснето. Некои ретроспективни студии покажуваат поголема стапка на смртност, повторно хоспитализација и васкуларни интервенции со комбинација на клопидогрел и ППИ. Сепак, мета-анализата не може да ја потврди оваа асоцијација.
Асоцијација на внес на ППИ со кардиоваскуларни настани и зголемена кардиоваскуларна смртност независна од клопидогрел е пронајдена во големи кохортни студии. И тука не може да се покаже каузална врска. Значи, исто така е можно дека внесот на ППИ е само показател за сериозно болни луѓе со помали шанси за преживување.
„ППИ го зголемува или намалува ефектот на другите лекови“
Акутниот интерстицијален нефритис е причина за акутна бубрежна инсуфициенција во 1-3% од случаите, најчестиот предизвикувач се лекови (најчесто НСАИЛ, пеницилини или сулфонамиди). Постојат серии на случаи и кохортна студија за ЈПИ кои опишуваат зголемен ризик од интерстицијален нефритис (сооднос на опасност 3,0) кога се земаат ЈПИ. Во кохортната студија немаше индикации дека постојат разлики помеѓу различните ЈПИ, така што може да се претпостави групен ефект.
Од нарушувањата на електролитите, хипомагнеземијата се чини дека е особено важна во медицината за интензивна нега. Недостаток на магнезиум може да доведе до срцеви аритмии, невромускулни или невролошки проблеми. Механизмот што стои зад ова е веројатно инхибиција на катјонските канали TRPM 6 и 7 од страна на PPI, преку кои магнезиумот се транспортира во интерстициумот. Иако хипомагнеземијата обично се забележува само по нејзиното земање со години, има индивидуални извештаи за појава по 14 дена, особено кога диуретиците се земаат во исто време. По прекинувањето на ППИ, нивото на магнезиум обично се нормализира во рок од неколку дена.
Ризикот од инфекција и компликации се чини дека е зголемен особено кај ранливите групи на пациенти, на пример со цироза на црниот дроб. ППИ можат да го зголемат ризикот од развој на алкохолно заболување на црниот дроб, особено од размножување Ентерококус во цревата, се зголеми. ППИ го зголемуваат ризикот од спонтан бактериски перитонитис (коефициент на коефициент 2,9) и, во зависност од дозата, од хепатална енцефалопатија. Сè уште не е целосно јасно дали ППИ го зголемуваат ризикот за смртност кај пациенти со цироза на црниот дроб.
Стратегии за управување со несакани ефекти
Сепак, бидејќи ППИ честопати се неопходни во медицината за интензивна нега дури и со внимателен избор на пациент, мора да се разгледа и како најдобро да се минимизираат несаканите ефекти. Бидејќи ефектите врз цревниот микробиом се чини дека се одговорни за голем дел од релевантните несакани ефекти, интересно е влијанието врз цревниот микробиом. Цревниот микробиом, меѓу другото, може да биде под влијание на администрација на пре-, про- или симбиотици. Првите студии за пробиотици за управување со несакани ефекти при администрација на ЈПП се веќе во тек, но резултатите сè уште не се достапни.
заклучок за пракса
Сега знаеме дека оштетувањето на мукозата поврзано со стресот е честа појава кај критично болните, но ризикот од стрес чирови и крварење е прилично мал. Дали супресијата на киселина го намалува овој ризик сè уште не е утврдено убедливо.
Сè уште е нејасно дали ППИ кои постигнуваат брза и ефикасна супресија на киселина се посоодветни од другите стратегии (блокатори на H2 или сукралфат) за да се спречи оштетувањето на мукозата поврзано со стресот.
Иако ППИ имаат голем број релевантни несакани ефекти кај критично болните, проценката на придобивките и ризиците од ППИ кај критично болните сè уште не може да се изврши конечно. Особено, влијанието на цревниот микробиом е од голема важност.
Бидејќи критично болните покажуваат екстремна дисбиоза на цревниот микробиом кратко време по приемот во единица за интензивна нега и оваа дисбиоза е можна причина за инфекции или болести на гастроинтестиналниот тракт, треба внимателно да се разгледа употребата на ППИ во оваа ранлива група на пациенти.
Особено, не треба да се заборави да се прекине ППИ по акутната фаза, ако нема индикации за долготрајна терапија.
Покрај тоа, мора да се земе предвид и факторот на трошоците, бидејќи и покрај значителното намалување на цените на ЈПИ по истекот на патентите, ЈПИ се сепак поскапи од блокаторите на Н2, на пример.
Бидејќи болничките инфекции се една од најчестите компликации кај критично болните и даваат голем придонес во морбидитетот и морталитетот, аспектот на зголемениот ризик од инфекција треба дефинитивно да се испита повнимателно пред да се користат ППИ низ профилот за профилакса на чир на стрес во случај на недостаток на аналогни податоци. Студијата SUP-ICU со 3350 пациенти се надеваме дека ќе обезбеди вредни информации за ова наскоро.
литература
Alshamsi F et al (2016) Ефикасност и безбедност на инхибитори на протонска пумпа за профилакса на чир на стрес кај критично болни пациенти: систематски преглед и мета-анализа на рандомизирани испитувања. Нега на критики 20 (1): 120. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1305-6
Liu B et al (2015) Ризици и придобивки од профилакса на чир на стрес кај возрасни пациенти со неврокритична нега: систематски преглед и мета-анализа на рандомизирани контролирани испитувања. Грижа за критиките 19: 409. https://doi.org/10.1186/s13054-015-1107-2
Messori A et al (2014) Интравенски инхибитори на протонска пумпа за профилакса на чир на стрес кај критично болни пациенти: утврдување на статистичка еквивалентност според методите базирани на докази. Int J Clin Pharmacol Ther 52 (10): 825-829
Krag M et al (2014) Профилакса на чир на стрес наспроти плацебо или без профилакса кај критично болни пациенти. Систематски преглед на рандомизирани клинички испитувања со мета-анализа и секвенцијална анализа на судења. Интензивна нега Мед 40 (1): 11-22
Alhazzani W et al (2013) Инхибитори на протонска пумпа наспроти антагонисти на рецептори на хистамин 2 за профилакса на чир на стрес кај критично болни пациенти: систематски преглед и мета-анализа. Crit Care Med 41 (3): 693-705
Alhazzani W et al (2017) Задржување на пантопразолот за профилакса на чир на стрес кај критично болни пациенти: пилот рандомизирано клиничко испитување и мета-анализа. Crit Care Med 45 (7): 1121-1129
Alhazzani W et al (2017) Ефикасност и безбедност на профилакса на чир на стрес кај критично болни пациенти: мрежна мета-анализа на рандомизирани испитувања. Интензивна нега Мед 44 (1): 1-11. https://doi.org/10.1007/s00134-017-5005-8
Барду М (2015) Мукозна болест поврзана со стресот кај критично болниот пациент. Нат Рев Гастроентерол Хепатол 12 (2): 98-107. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2014.235
Stadlbauer V (2017) Дали на секој пациент со интензивна нега му е потребен инхибитор на протонска пумпа? ИНТЕНЗИВНИ ВЕСТИ 21 (5): 15