Интраабдоминални адхезии

Дефиниција, потекло, значење во оперативната медицина и можности за намалување

Интраабдоминални адхезии - Дефиниција, потекло, значење во хируршката пракса и опции за третман

Брегман, Дртте; Чарчијан, Гари; Валвинер, Маркус; Менштет, Карстен; Тинеберг, Ханс-Рудолф; Хакетал, Андреас

Позадина: Интраабдоминална адхезија се јавува кај повеќе од половина од сите пациенти по абдоминална хирургија и претставуваат важна постоперативна компликација. Тие нормално поврзуваат структури на органи кои се одделени едни од други и може да доведат до далекусежни зголемени стапки на компликации во следните операции поради опструкција на тенкото црево, хронична карлична болка, болка при сексуален однос, неплодност и зголемена стапка на компликации погодени пациенти. Бидејќи тие исто така често доведуваат до медицинско-правни спорови, секој лекар треба да биде запознаен со развојот, последиците и можностите за намалување на адхезиите.

Методи: Селективно пребарување литература во Пабмед и Медлајн од 1960 година наваму. Вклучена е експертската позиција за консензус на Европското друштво за гинеколошка хирургија.

Резултати: Формирањето на адхезии се активира од повреда на перитонеумот, е резултат на неправилно контролирани процеси на заздравување на раните и е под влијание на разни други фактори. Превентивните мерки вклучуваат минимизирање на перитонеалната траума преку внимателно почитување на тековните хируршки принципи, одржување на мезотелиум влажен, испирање на абдоминалната празнина за да се отстранат крвта и згрутчувањето и минимална употреба на интраабдоминални странски материјали.

Заклучок: Адхезиите се неизбежни како резултат на интраабдоминални операции. Нивниот развој може да се намали, меѓу другото, со внимателни хируршки принципи. Во операции со висок ризик од формирање на адхезии, особено во анексијална хирургија и интестинална хирургија, можно е да се користат комерцијално достапни перитонеални инстилации или бариерни методи за намалување на адхезијата.

Интраабдоминалните адхезии претставуваат голем нерешен проблем во хируршката медицина (1). Тие се јавуваат по 50 до 100 проценти од сите операции на абдоминална хирургија и можат значително да ја отежнат работата на хирургот (2). Иако Дембровски ги објави првите податоци за индукција на адхезија кај животински модели уште во 1889 година (3) и оттогаш се спроведени обемни ин-витро и ин-виво студии, ниту официјална дефиниција за адхезија ниту признаена стандардизирана класификација за објективната класификација на изразот не постојат во литературата и сериозноста. Соодветно на тоа, резултатите од студијата се често неточни и затоа можат да бидат само несоодветно толкувани во споредба. Исто така, недостасува клинички ориентирани упатства во врска со опциите за дијагноза, терапија и намалување.

Значителните ефекти на оваа клиничка слика за пациентите, медицинските професионалци и здравствените системи се во контраст со ниското ниво на информираност и едукација кај лекарите - особено поради недостаток на стандардизација и недостаток на податоци. Имајќи го ова предвид, целта на овој напис треба да биде,

Да се подигне свеста на клинички активните лекари за проблемите и последиците од адхезиите
да се обезбеди преглед на основата на нивната патогенеза
да ги опише општите и лесно спроведливите стратегии за намалување на адхезијата и
да се претстават комерцијално достапни производи за намалување на адхезијата.

Литературното пребарување за овој преглед беше извршено со користење на базата на податоци на работната група на авторите. Базата на податоци вклучува написи објавени во публикуван и медилин од 1960 година и се проширува секој месец за да ги вклучи сите релевантни статии за „адхезии“, „интраперитонеални адхезии“, „интраабдоминални адхезии“, „намалување на адхезијата“, „адхезиона профилакса“ и „формирање на адхезија“. Базата на податоци содржи и референтна литература. Исто така, беше земена предвид и експертската позиција за консензус на Европското друштво за гинеколошка хирургија.

Интраабдоминалните адхезии можат да бидат вродени или стекнати: вродени адхезии настануваат при физиолошка органогенеза - како што се често забележуваните адхезии на сигмоидот на левиот карличен wallид - или може да се пронајдат до абнормален ембрионален развој на абдоминалната празнина. Тие обично се асимптоматски и се дијагностицираат како случајно откритие (4).

Постмртните прегледи на неоперирани пациенти откриле пост-воспалителни адхезии во 28 проценти од случаите (5). Овие се предизвикани од интраабдоминално воспаление или може да се следат до ендометриоза, перитонитис, радиотерапија или долготрајна перитонеална дијализа (4, 6, 7).

Постоперативните адхезии се формираат во 50-100 проценти од сите абдоминопелвични интервенции (2). Нивниот развој е резултат на заздравување на раните и е под влијание на различни фактори (7) - (Кутија 1 gif ppt) .

Поголемиот оментум е дел од интраабдоминалните адхезии постоперативно кај над 80 проценти од сите пациенти, додека цревата е само дел од околу 50 проценти од случаите (8). По гинеколошка аднексална хирургија, адхезии на јајниците може да се детектираат кај над 90 проценти од пациентите (9), што се објаснува со високата чувствителност на епителот на јајниците и неговата близина со другите перитонеални површини (10). Пациентите со висок ризик за постоечки или постоперативни адхезии може да се дефинираат како пациенти со аднексална хирургија, реставрација на ендометриоза, интестинална хирургија со големи перитонеални дефекти, како и сите пациенти кои претходно биле оперирани на стомакот и кои претходно имале изразено формирање на адхезија.

Интраабдоминалните адхезии главно се дијагностицираат интраоперативно. Покрај внимателната анамнеза, што може да го потврди сомневањето за адхезии, сите други методи на испитување на клинички и слики се несоодветни во однос на сигурната дијагностика. Сонографија со висока резолуција и функционален Cine-MRI, кои откриваат ограничено поместување помеѓу споените органи, можат да обезбедат докази за адхезии (e11, e12). Сепак, двата методи не се утврдени во секојдневната клиничка пракса.

Интраабдоминалните адхезии што се развиваат по почетокот на операцијата сè уште можат да предизвикаат компликации во следните децении (8, 11). Симптомите кај пациентите вклучуваат метеоризам, неправилна столица, хронична абдоминална болка, варење, присилно бездетство и интестинална опструкција и честопати не се поврзани со основната причина (12). За разлика од претежно асимптоматските вродени или пост-воспалителни адхезии, постоперативните адхезии предизвикуваат 40 проценти од целата интестинална опструкција. Покрај стенозите на дебелото црево, кои ретко се предизвикани од адхезии, но главно од малигни заболувања, адхезиите доведуваат до 65 до 75 проценти од оклузии на тенкото црево - најсериозната компликација поврзана со адхезијата (8). Особено, колектомиите со екстензивни перитонеални повреди се поврзани со кумулативен ризик од 11 проценти да доведат до илеус во текот на првата постоперативна година (13).

Кај 15-20% од сите жени погодени од секундарна неплодност, адхезиите се одговорни за оваа клиничка слика (14). Параоваријалните, перитубуларни адхезии можат да доведат до вклучување на фоликулите, намалена подвижност на цевките и механичка блокада на јајцеводите. Ова може да го ограничи транспортот на ооцитите и да се зголеми ризикот од вонбрачна бременост (14, 15).

Хроничната карлична болка е поврзана со значително намалување на квалитетот на животот на погодените и затоа е индикација за 30 до 50 проценти од сите лапароскопии и 5 проценти од хистеректомии (16). Во својот преглед на 11 студии, ДиЗерега можеше да покаже дека адхезиите предизвикаа хронична карлична болка кај само 40 проценти од оперираните пациенти (17). Во 25 проценти од случаите, активирањето останало нејасно. Соодветно на тоа, останува тешко да се советуваат засегнатите дали една операција навистина може да доведе до дијагноза и дали лапаротомската или лапароскопската адхезиолиза може да ги ублажат симптомите. Во проспективната студија на Келц и сор. забележано е значително намалување на хроничната болка во стомакот по десната страна на параколната адхезиолиза (18). Свонк и др. Спротивно на тоа, забележано нема подобрување на симптомите на болка по лапароскопска адхезиолиза на не-интестинални затегнувачки адхезии (19).

Детално писмено објаснување на адхеолизата и нејзините можни компликации секогаш треба да се даваат на претходно оперирани пациенти. Треба да се решат продолжувањето на операцијата и времето на анестезија, зголемената загуба на крв и значително зголемениот ризик од повреда на оментумот, мочниот меур, уретерот и садовите (20). Ентеротомија се јавува во 20 проценти од повторните операции - честопати поврзана со слаб исход на пациентот и подолга хоспитализација (20). Особено во случај на претходно познати, обемни интраабдоминални адхезии, треба да се разгледаат сите понатамошни индикации за хируршка интервенција, бидејќи постои веројатност до 85 проценти да има реформација или формирање на атмосфера во доново (21). Во овие случаи, спроведувањето на минимално инвазивни хируршки техники исто така може да биде тешко или невозможно (20, e2). Промените во карличната анатомија предизвикани од адхезии исто така можат да го комплицираат или попречуваат следново:

ултрасонографска дијагностика
колекција на ооцити како дел од третманот со ИВФ
спроведување на интраперитонеална хемотерапија или перитонеална дијализа (6, 7, е2).

Бидејќи интраабдоминалните адхезии се јавуваат како резултат на погрешно насочени процеси на заздравување на раните, секоја повреда на мезотелија предизвикана од хируршка траума или воспаление на бактерии може да доведе до формирање на адхезија (22). Како резултат на повредите на перитонеумот, се јавува капиларно крварење и се зголемува васкуларната пропустливост со последователната ексудација на фибриноген (6, 22, e2). Откако фибриногенот се распаѓа на фибрин и се комбинира со фибронектин, дефектот се затвора и се формира привремено корито на раната (22, e13). Во следните 72 часа, ендогената активност на фибринолизата на мезотелските клетки ги разградува овие наслаги на фибрин и со тоа целосно ги обновува (e15).

Клучна улога во развојот на адхезијата се припишува на патолошкото намалување на капацитетот на перитонеалната фибринолиза (e16). Може да резултира од уништување на мезотелија, нивно несоодветно снабдување со крв и зголемена синтеза на противници на фибринолиза по траума, хипоксија, радикално формирање и бактериска инфекција (22, e14, e16 - e18). Во текот на следните организациски процеси, упорната фибринска матрица потоа се развива во структура на мезотелиализирана ткиво стабилизирана од сврзното ткиво, кое може да содржи артериоли, венули, капилари и нервни влакна (e14). Обезбедете преглед на идентификуваните патофизиолошки односи и фактори кои се претпоставуваат вклучени во формирањето на адхезии графички гиф ппт, табела gif ppt и eBox гиф ппт .

Спречување на постоперативни адхезии

Стратегиите за намалување на адхезијата може да се изведат од патохизиолошката основа на формирањето на адхезија (Кутија 2 gif ppt) .

Во зависност од степенот и локацијата на дефектите на мезотелиумот, употребата на адјуванти за намалување на адхезијата може да се разгледа во групата со висок ризик. Избор на обични, комерцијално достапни и во Германија одобрени адјуванти за намалување на адхезијата вклучуваат:

навлажнети и загреани инсуфлациони гасови за лапароскопија
лековити агенси
Колоидни и кристалоидни раствори исто така
Сепаратори кои се состојат од течности за перитонеална инстилација, како и локално специфични механички бариери.

Обидите за медицинска терапија вклучуваат локално и системски применети антиинфламаторни агенси, фибринолитици или антибиотски раствори. Колоидите (декстраните) и кристалоидните раствори (Рингеровиот лактат или обичната сол) исто така се користеа сами или со додавање на кортикостероиди или хепарин за да се одделат перитонеалните површини. Јасна корист за намалување на адхезијата на овие супстанции не може да се докаже во ниту една клиничка студија (25).

4 проценти глукоза полимер икодекстрин е превентивен адхезивен перитонеален инстилат. Покрај интраоперативното навлажнување на перитонеалните површини, се всадува во абдоминалната празнина (e28). Поради својата осмотска активност, се вели дека ја задржува течноста во перитонеалната празнина три до четири дена и предизвикува раздвојување на органите и повредените перитонеални површини сè додека агенсот не е ренална елиминација. Рандомизирани, двојно слепи, повеќецентрични студии ги потврдија својствата за намалување на адхезијата на икодекстринот по операцијата. Споредбата помеѓу икодекстрин и лактираниот Рингер покажа намалување на формирањето на адхезија во однос на инциденцата (52 наспроти 32%), степенот (52 наспроти 47%) и сериозноста (65 наспроти 37%). Клиничко подобрување е постигнато кај 49% од пациентите по икодекстрин. Третман во споредба со 38% по третманот со лактат на Рингер (e28 - e30). Податоците од европскиот регистар за употреба на икодекстрин (АРИЕЛ) докажуваат високо ниво на пријателство за корисниците со високо ниво на безбедност на пациентот. Септички и воспалителни состојби, како и истекување на анастомотија и оток на лабиите по капнување со икодекстрин се опишани како компликации (e31).

Естерите со вкрстено поврзани хијалуронска киселина формираат вискозен гел кој се нанесува на повредените перитонеални површини по операцијата на абдоминопелвиќ, со цел да се поддржи нивното одвојување за време на процесот на лекување. Досега се извршени само неколку студии за превентивна ефикасност на адхезија на естерите на хијалуронска киселина. Во колектив од 52 пациенти, рандомизирана повеќецентрична студија беше во можност да демонстрира намалување на адхезиите што се случија по лапароскопска миома енуклеација преку употреба на гел на хијалуронска киселина. По третманот, 62% наспроти 41% од нелекуваните пациенти немале адхезија. Разликата во сериозноста на интраперитонеалните адхезии помеѓу првата операција и последователната операција беше значително намалена (0,3 ± 0,9 наспроти 0,8 ± 1,0, благодарение на
Авторите би сакале да му се заблагодарат на проф. Д-р за помошта во создавањето на сценариото и прегледот. Д-р Х. в Руди Леон ДеВилде, болница Пиус во Олденбург
и член на Работната група за стручни адхезии на Европското друштво за гинеколошка ендоскопија (ESGE).

Проф. Тинеберг доби поддршка за патни трошоци и хонорари за предавања од Бакстер. Д-р Хакетал добил пари за патување од Бакстер и имал консултантски договори со NordicPharma и Fischer & Paykel. Д-р Чарчијан има договор за консултации со Ковидиен и од нив добил пари за патување.

Д-р Брогман, д-р. Валвинер и проф. Менштет, изјавуваат дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.

Датуми на ракописи
Поднесен ракопис: 10.08.2009 година, прифатена ревидирана верзија: 8 декември 2009 година

Адреса за авторот
Д-р медицински Андреас Хакетал
Клиника за гинекологија и акушерство
Универзитет Јустус Либиг во Гисен
Клиникстрасе 32, 35385 Гисен
Е-пошта: [email protected]

Интраабдоминални адхезии - Дефиниција, потекло, значење во хируршката пракса и опции за третман

Позадина: Интраабдоминалните адхезии настануваат по повеќе од 50% од сите абдоминални операции и се важен извор на постоперативни компликации. Тие прицврстуваат нормално одделени органи едни на други и можат да предизвикаат големи проблеми на заболените пациенти со доведување до опструкција на тенкото црево, хронична карлична болка, диспареунија, неплодност и повисоки стапки на компликации во следните операции. Тие исто така се чест извор на медицински конфликт. Така, секој лекар треба да биде запознаен со нивниот механизам за потекло, нивните последици и методите со кои тие можат да се спречат.

Методи: Селективно пребарување на PubMed/Medline од 1960 година наваму, како и написи на кои се однесуваа овие публикации. Исто така, се зема предвид и експертската позиција за консензус на Европското друштво за гинеколошка хирургија.

Резултати: Адхезии се јавуваат преку аберантно заздравување на раните по повреда на перитонеумот со понатамошно влијание од разни други фактори. Превентивните мерки вклучуваат минимизирање на перитонеалната повреда интраоперативно преку внимателно почитување на основните хируршки принципи, навлажнување на мезотелиумот за да не се исуши, наводнување на перитонеалната празнина за да се отстрани крвта и тромбот и да се сведе на минимум употребата на интраабдоминален туѓ материјал.

Заклучок: Адхезиите се неизбежна последица од интраабдоминалната хирургија. Тие може да се спречат до одреден степен со прецизна хируршка техника и одредени други мерки. За операции кои носат висок ризик од постоперативни адхезии, на пр. Операција на аднекс или
црево, комерцијално достапни перитонеални инстилации или методи на бариера може да се користат за ограничување на формирањето на адхезија.

Како да цитирам
Brьggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Mьnstedt K, Tinneberg H-R, Hackethal A: Интраабдоминална адхезија - дефиниција, потекло, значење во хируршката пракса и опции за третман. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (44): 769-75. ДОИ: 10.3238/arztebl.2010.0769