Камења во жолчката (жолчни камења) Гастроентерологија Водич за болести

жолчката

Камења во жолчката (жолчни камења, жолчни камења) се состои во формирање на жолчни камења, интра- или екстрахепатични жолчни канали. Оваа патологија често се изразува кај општата популација како "камења во жолчката".

Болеста често се дијагностицира случајно кај асимптоматски пациенти, за време на рутински абдоминален ултразвук или изведена од други причини. Друга категорија на пациенти се симптоматските, кои се појавуваат или за неспецифични обвинувања (срам во десниот хипохондриум, диспепсија, подригнување, гасови, надуеност, дифузна абдоминална болка) или за билијарна колика. Поради високата распространетост на болеста и ризик од компликации (акутен холециститис, холангитис, билијарен панкреатит, перфорации на жолчното кесе, карцином на жолчните канали), се препорачува редовно скринирање со абдоминален ултразвук, особено во категориите на лица со ризик од литогенеза.

Анатомско-физиолошко потсетување

Theолчката се лачи во клетките на црниот дроб и се лачи преку жолчниот пол на хепатоцитите во жолчните канали. Тие се спојуваат и формираат два хепатални канали - десно и лево - кои пак се спојуваат и доведуваат до заеднички хепатален канал (HCC). Заедничкиот хепатален канал се приклучува на цистичниот канал и го формира холедохалниот канал, кој се отвора преку сфинктерот Оди на ниво на големата дуоденална папила. Заедно со хепаталната артерија и порталната вена, холедохалниот канал го формира хепаталниот педикул. Поради високата варијабилност на имплантација на цистичен канал во заедничкиот хепатален канал, одвојувањето на заедничкиот хепатален канал - холедохален канал не е стандардно и се претпочита терминот хепатоцеледохален канал или главен жолчен канал (CBP). Главниот жолчен канал има должина од 8-10 см, калибар 4-10 мм и има 4 дела: супрадуоденален, ретродуододенален, ретропанкреатичен и интрамурален.

Интерпландијално, жолчката се чува во жолчното кесе, каде што е концентрирана околу 20 пати, со реапсорпција на вода и електролити. Секој ден се лачи околу 500-600 мл жолчка/ден, што до дуоденумот достигнува само за време на оброците. Диететски липиди го стимулираат лачењето на холецистокинин (CCK) што предизвикува контракција на жолчното кесе и евакуација на жолчката во дуоденумот, каде што ќе дојде во контакт со храната.

Theолчката се произведува постојано во клетките на црниот дроб и содржи супстанции неопходни за апсорпција на липидните соединенија (диетални масти, витамини растворливи во масти - А, Д, Е, К). Нормалниот состав на жолчката е: 82% вода, 12% жолчни киселини (холна киселина, кенодеоксихолична, деоксихолна и литолна во однос 10: 10: 5: 1), 4% фосфолипиди, 1% нестерифициран холестерол, 1% електролити.

Камењата во жолчката може да бидат од 3 вида:

  • холестерол (30%): имаат светла боја (бело-жолта), имаат мала конзистентност, се направени од холестеролно јадро, обично се единечни и големи и се радиолуцентни (не се гледаат на обична абдоминална радиографија).
  • пигментарни (30%): имаат темна боја (кафеаво-црна), радиоактивна (може да се види на едноставна абдоминална радиографија), повеќекратна и мала големина, се состојат од калциумови соли и билирубин (кога се меки, ронливи), или калциум билирубин (кога е тврд).
  • мешано (40%)

Процесот на формирање камења во жолчката (литоформирање) вклучува нерамнотежа во составот на жолчниот сок, што доведува до таложење на супстанции кои нормално се раствораат во жолчката. Холестеролот и билирубинот се чуваат течни во жолчката поради присуството на жолчни киселини, жолчни соли и лецитин. Кога се нарушува рамнотежата на холестерол/жолчни соли-лецитин (или во смисла на зголемување на растворените супстанции или во смисла на намалување на растворувачките супстанции) се појавува презаситеност на жолчката во холестерол, со врнежи во форма на микрокристали. Преминувањето на холестерол во кристална состојба доведува до „задебелување“ на жолчката и до нејзино стагнирање во жолчните канали (се појавува таканаречената жолчна тиња, во која жолчката „каллива“ во жолчниот канал). Билијарна тиња промовира формирање на протеин/пигментно јадро на кое почнуваат да се таложат кристали од холестерол, со што се создава камен.

  • семејна историја на литијаза
  • напредување на возраста
  • дебелина (дебелите пациенти имаат зголемена билијарна екскреција на холестерол, веројатно во корелација со зголемен внес на маснотии и промени во метаболизмот на црниот дроб; друг фактор на ризик кај овие пациенти е ненадејно губење на тежината, за кое е откриено дека доведува до презаситеност на жолчката во холестерол)
  • нарушувања на жолчната подвижност (билијарна дискинезија или т.н. „мрзлива жолчка“)
  • жени (жени имаат 2 пати поголема веројатност да имаат камења во жолчката отколку мажите)
  • употреба на орални контрацептиви
  • хиперлипемија (зголемена екскреција на холестерол во жолчен сок доведува до намалена растворливост и хронична жолчна суперзаситеност)
  • дијабетес
  • ваготомија
  • болести/ресекции/илеален бајпас
  • задача
  • хемолитички нарушувања со зголемен конјугиран билирубин (директен)
  • цистична фиброза
  • продолжена тотална парентерална исхрана
  • третман со клофибрат, спиронолактон, фенобарбитал
  • воспалително заболување на цревата (Кронова болест, улцеративен колитис)
  • цревни инфекции со E.Coli или Klebsiella кои предизвикуваат ензимска конјугација на директен билирубин, со ослободување на индиректен билирубин, кој е нерастворлив во жолчката
  • стаза во жолчниот канал
  • операција на желудник
  • цироза на црниот дроб
  • нарушувања на функцијата на црниот дроб (мала синтеза на жолчни киселини од холестерол, нарушувања на ентерохепатичното коло на холестерол)

Литиазата на мочниот меур е прилично честа состојба, со преваленца од 15-20% кај општата популација. Оваа болест ги погодува двата пола, но главно женките. Кај децата, камењата во жолчката се скоро секогаш споредни со дефект при раѓање, хемолиза или дигестивна болест.

Карактеристична симптоматологија на жолчни камења е билијарна колика, која се јавува поради минлива опструкција на цистичниот канал преку премин на камен.

Билијарна колика е спастична болка (предизвикана од спазам на цистичен канал и интравезикуларна хипертензија), со висок интензитет, епизодна (се зголемува постепено во интензитет, а потоа се намалува прогресивно се додека не се појави подобрување по кое повторно се појавува), лоцирана во десниот хипохондриум со зрачење во епигастриумот, кај десното рамо и грбот (поради врските на френичниот нерв со брахијалниот плексус и паравертебралните плексуси), е придружено со гадење, повраќање. Билијарна колика често се активира од оброк со многу маснотии, но може да се појави и без очигледна причина. Количната болка се јавува одеднаш, постепено се зголемува со интензитет во текот на 15-30 минути, останува на платото неколку часа, а потоа полека бледнее додека не се смири, а потоа повторно се појавува. Постојаната болка над 12-24 часа укажува на појава на компликација (најчесто акутен холециститис). Пациентот во билијарна колика е многу вознемирен и не наоѓа аналгетска позиција.

Широко распространетата достапност, отсуството на зрачење, истакнувањето на сите видови камења (радиоактивен и радиолуцентен) и леснотијата на вршење абдоминален ултразвук направија едноставната абдоминална радиографија да не се користи повеќе за дијагностицирање на жолчни камења. Ултразвучниот аспект карактеристика на пресметката е хомогена хиперехоична формација, кружно-овална, со заден конус на сенка. Изотопска сцинтиграфија (ХИДА) се користи само во случај на постојано сомневање за заболување на жолчката, откако ултразвукот покажа жолчен меур со нормален изглед.

Литијаза на мочниот меур има корист од третман со лекови - хемиска и хируршка литотрипсија (литотрипсија) - холецистектомија (екстракција на жолчното кесе). Екстракорпорална литотрипсија (ESWL) има ефикасност од 80-90% при дробење ултразвучни пресметки; се избегнува поради механички и инфективни компликации и се користи само кога има апсолутни контраиндикации за операција (на пр. тешка коагулопатија невозможно да се контролира).

Асимптоматската литијаза откриена случајно на ултразвучен преглед не бара хируршки третман (освен ако има депозити на калциум во wallидот на жолчното кесе - „порцеланска везикула“ - поради зголемениот ризик од малигнитет, што е 25%), во кој случај - беше направен обид да се растворат камењата со низок холестерол со третман со лекови со жолчни киселини (урсодеоксихолична киселина 10-15 mg/kg/ден за 1 година); помала ефикасност на операцијата (40%), високи трошоци и голема фреквенција на рецидиви (50-70%) го направија третманот со лекови мала употреба. Профилактичка холецистектомија се изведува во избрани случаи кога има истовремени болести или постојани литогени фактори (на пр. Хемолитички состојби) или ако пациентот ја изрази својата желба во врска со ова.

За симптоматски пациенти, се препорачува холецистектомија, или со отворен или лапароскопски пристап. Лапароскопската холецистектомија во моментов е стандарден метод за лекување на симптоматски жолчни камења. Отворена холецистектомија се претпочита кај пациенти со ХОББ или срцева слабост (кај кои не може да се одржува терапевтски пневмоперитонеум), кај оние со морбидна дебелина или прекумерно развиени стомачни мускули, историја на повеќе операции во горниот абдоминален стадиум (поради можни адхезии) и во случај на сомневање за малигни лезии во жолчниот канал. Отворената операција вклучува субкостална закосена (Кохерова) или вертикална засека (средна линија, надсупаница) и може да се изврши со антерограден пристап (од дното на жолчното кесе до педикулата, кога постои ризик од мобилизација на камења при одвојување на жолчното кесе од неговото хепатално корито) ) или ретроградна (од педикулата до дното на жолчното кесе, техниката е во овој случај потешка).

Запоставени, камењата во жолчката може да доведат до инфективни компликации - акутен холециститис, перфорација на жолчното кесе (со билијарен перитонитис), механички компликации - билијарно-билијарни фистули, билиодигестивни фистули и билијарен илеус (синдром на Буверет), секундарна холедохална литијаза, литијаза на панкреас, и неопластични компликации - рак на жолчното кесе.

Примарната билијарна литијаза (КБП) е најчесто секундарна на жолчните камења и се јавува со миграција на камен во жолчното кесе низ цистичниот канал во холедохалниот канал. CBP-литиазата исто така може да биде примарна, под услови поволни за литогенеза, како што се стаза (секундарна на стегања/стенози на CBP или ватерова папила или дисфункција на сфинктер Вади) или бактериски инфекции (бактериска глукуронидаза декоњугира билирубин во индиректен билирудин, нерастворлив во бил кои ќе бидат вметнати во соли на калциум).

Појавата на камен на главниот жолчен канал кај холецистектомизиран пациент бара диференцијална дијагноза помеѓу преостаната литијаза и рекурентна литијаза; постојаноста на литогените фактори на ризик (на пр. хронични хемолитички состојби) и надминувањето на 2-годишниот период од холецистектомија до времето на дијагностицирање на CBP литијаза укажуваат на повторување.

Главната билијарна литијаза се манифестира клинички во форма на холедохален синдром (тријада Шарко) која вклучува колика во билијарна болка, опструктивна жолтица (со аколни столици, хиперхромна урина) и феномени на ангиоколитис (треска, треска). Симптомите може да се појават одеднаш или на позадината на диспептичен синдром.

Тестовите на крвта покажуваат зголемување на вкупниот билирубин со доминација на директен билирубин, зголемување на ензимите на холестаза (алкална фосфатаза, гама-глутамил-транспептидаза, 5-нуклеотидаза, глумат-дехидрогеназа, леуцин-аминопептидаза) и мало зголемување на трансаминазата.

  • Истражувања на слики

Едноставната абдоминална радиографија е од мала корист, бидејќи може да се потенцираат само радиоаспарни камења. Ултразвук на горниот дел на стомакот дијагностицира ако дијаметарот на ГП е над 1 см или ако холедохалниот камен е обележан.

ColangioRM обезбедува над 95% точност во дијагнозата на камења во CBP.

ERCP (ретроградна ендоскопска холангиопанкреатографија) има и дијагностичка и терапевтска улога и може да се изврши папиларна сфинктеротомија и екстракција на камен.

Опциите за третман на примарни камења во жолчката се:

  • ERCP
  • лапароскопска интервенција на CBP
  • операција на отворен главен жолчен канал

  • ангиоколитис (кој може да прерасне во сепса, формирање на апсцес на црн дроб и хепаторенална инсуфициенција)
  • холедохо-дигестивни фистули (аеробија или екскреција на бариумска супстанција се јавува во жолчниот канал) со можност за жолчен илеус
  • papilooddită
  • акутен билијарен панкреатит
  • хроничен панкреатит
  • билијарна цироза (цирротична трансформација на црниот дроб во случај на продолжена холедохална опструкција)

Интрахепатичната литијаза е редок ентитет и вклучува камења формирани во интрахепатичен жолчен канал и интрапаренхимални калцификации (микроцисти, апсцеси, грануломи, сифилитични непца). Интрахепатичните камења ги обликуваат жолчните канали и најчесто имаат локализирана или сегментална дистрибуција (исклучително ретко дифузна). Интрахепатичната литијаза е скоро секогаш секундарна од повреда на екстрахепатичниот жолчен канал (стенози, стриктури, билијарно-дигестивна анатомија со рефлукс), но исто така може да биде последица на абнормалности на интрахепатичниот билијарен систем (Каролова болест - која се карактеризира со цистична дилатација на интрахепатичните жолчни канали, со последователна стаза, или интрахепатична паразитоза - хидатидоза, аскаријаза). Интрахепатична литијаза честопати коегзистира со форма на екстрахепатична литијаза (на жолчното кесе или главниот жолчен канал).

Клинички, пациентот со интрахепатична литијаза може да се манифестира со хепатомегалија, болка во десниот хипохондриум, жолтица, губење на апетит, треска, општа малаксаност.

Дијагнозата се поставува со истражување на жолчниот канал со контрастна супстанција (холангиографија).

Третманот е исклучиво хируршки и се состои од ресекции на црн дроб во зависност од погодената област и, доколку е потребно, билиодигестивна анастомоза, како што е хепатојејуно-термино-латерална анастомоза на Ј-јамката.

Интрахепатична литијаза може да биде комплицирана од формирање на микроабсцеси, септички феномени и тешка хепато-бубрежна инсуфициенција.