Клиничката слика на атеросклероза - FETeV

Атеросклерозата ја опишува промената на крвните садови што е патолошки процес кој лежи во основата на голем број кардиоваскуларни компликации и како резултат е една од главните причини за предвремена смрт.

Врз основа на мулти-каузално оштетување на ендотелот, депозити на липиди и калциум, воспалителните процеси и зголемувањето на сврзното ткиво придонесуваат за губење на еластичноста, до задебелување и стврднување на садовите или васкуларните wallsидови. Во тек на процес кој трае со децении, постепено се зголемува ризикот од вазоконстрикција, тромбоза и васкуларна оклузија и следствено на тоа компликации како што се срцеви или мозочни удари.

Во некои места во литературата, изразот атеросклероза се користи синонимно, што ги нагласува хистолошките промени во садовите со формирање на атероми (= артериосклеротични плаки). Бидејќи ваквите промени во васкуларниот wallид обично се ограничени на артериите, терминот артериосклероза е исто така измислен.

Атеросклерозата е сама по себе без симптоми се додека не се појават компликации. Насочени прегледи на крвните садови честопати се вршат само во присуство на васкуларно оштетувачки болести како што се дијабетес мелитус, покачени нивоа на липиди во крвта или хипертензија. Оттаму, изјавата за реалната фреквенција е тешко можна. Фактот дека коронарната срцева болест, како секундарни болести, сè уште е најчеста причина за предвремена смрт во индустриски развиените земји, сепак, ја илустрира важноста што васкуларните промени ја имаат за јавното здравје.

Преваленцата на коронарна срцева болест кај средовечни мажи СЗО ја дава 20%, инциденцата 1% на годишно ниво. Инциденцата е предмет на силни регионални флуктуации. Според податоците од студијата Фрамингам, миокарден инфаркт се јавува прво кај скоро 50% од мажите, додека ангина пекторис се манифестира кај скоро 48% од жените. Инциденцата во Германија опаѓа полека, но стабилно од 1981 година.

Причини и фактори на ризик

Атеросклерозата се определува од голем број фактори кои интервенираат во процесот на развој на различни начини. Колку повеќе фактори на ризик има, толку е поголем ризикот од васкуларни промени и придружните штетни последици.

Додека пред неколку години се правеше разлика помеѓу фактори на ризик од прв и од втор ред, денес се прави целосна проценка на мултифакториелниот севкупен ризик (глобален ризик). Земајќи ги предвид различните фактори на ризик, се проценува индивидуалниот ризик од развој на коронарна срцева болест или миокарден инфаркт во одреден временски период (обично 10 години).

Многу висок ризик се применува од апсолутен ризик од над 20% [И 1991]; [Cre 1997]; [Аце 1999]. Денес постојат неколку програми на Интернет за да се утврди индивидуалниот ризик, на пример, на веб-страницата на Германскиот центар за индивидуализирана превенција и подобрување на ефикасноста.

Фактори на ризик врз кои не може да се влијае

постара возраст (од 80 години)
машки пол
семејна или генетска предиспозиција (особено во случај на генетски нарушувања на метаболизмот на липидите и особено во присуство на семејна хиперхолестеролемија и предвремен миокарден инфаркт во семејството)

Фактори на ризик кои директно влијаат на развојот на артериосклероза

Пушење (разни ефекти како оштетување на ендотелот, намалување на ХДЛ, нарушена функција на ендотелот, зголемена склоност кон тромбоза и сл.)
Хипертензија (оштетување на ендотелот поради висок притисок)
Нарушување на метаболизмот на мастите со зголемено ниво на ЛДЛ и/или триглицерид или намалено ниво на ХДЛ (зголемен ризик од оксидација и складирање на холестерол во васкуларниот wallид, особено ако има многу мали, мали густи ЛДЛ честички)
Дијабетес мелитус (можно директно оштетување на крвните садови преку интеракции на глукозата во крвта со структурите на васкуларните wallsидови)
Хиперинсулинизам

Фактори на ризик кои индиректно влијаат на развојот на артериосклероза

Прекумерна тежина и дебелина, особено висцерална маст во стомакот (зголемен ризик од хипертензија, нарушувања на метаболизмот на липидите и дијабетес мелитус; ослободување на атерогени адипокини од масното ткиво)
висококалорична диета со високо внесување на преработена храна (хидрогенизирани масти, оксидирани масти, шеќер, рафинирани јаглехидрати) и ниско внесување на зеленчук, овошје и незаситени масни киселини
Недостаток на вежбање (промоција на дебелина и нејзините секундарни болести, зголемен оксидативен стрес, зголемена тенденција за тромбоза)
психосоматски влијанија, особено хроничен физички и емоционален стрес (адреналин, норадреналин)
Злоупотреба на алкохол (14 чаши или повеќе неделно почесто се поврзани со артериосклероза и CHD отколку со мала потрошувачка на алкохол)
хроничен недостаток на сон
висок внес на транс масни киселини и оксидиран холестерол
други фактори кои придонесуваат за мултифакторниот ризик се
- зголемен хомоцистеин
- зголемен липопротеин А (може да биде генетски зголемен особено и тешко може да биде под влијание на промени во животниот стил)
- зголемен CRP (ниво на воспаление)

Најважниот фактор на ризик е значително зголемениот ЛДЛ холестерол. Дијабетес мелитус е исто така висок фактор на ризик.

Патофизиологија

Развојот на артериосклерозата е долготраен, високо сложен процес, кој сè уште не е темелно истражен. Различни механизми за развој се дискутираат во научната медицина. Овие можат да работат заедно или може да доведат до слика на болеста независно едни од други.

Терминот артериосклероза потекнува од Лобстејн во 1829 година и ја опишува калцификацијата на артериите. Денес, терминот исто така вклучува болести кои се поврзани со стврднување и задебелување на wallsидовите на артериските садови. Атеросклерозата е високо сложен процес кој првично се карактеризира со воспалителни реакции во васкуларните wallsидови.

Фаза 1: оштетување на крвните садови

На почетокот, се јавува дисфункција на васкуларниот ендотел. Овој слој на клетки ги реди крвните садови и го ограничува преминувањето на одредени супстанции од крвта во околното ткиво. Ако оваа функција на бариера е нарушена, на пример, со полесни повреди во wallидот на крвниот сад, некои супстанции можат да мигрираат непречено. Внесувањето на ЛДЛ холестерол особено е клучно за развојот на артериосклероза. Фиксираната ЛДЛ може лесно да се оксидира од радикали. Првите наслаги на липиди и моноцити или макрофаги често се случуваат на возраст од 20 до 30 години.

Фаза 2: воспаление

Телото реагира на оксидираната ЛДЛ како странска супстанција и го активира имунитетот да се бори против него. Оксидираниот ЛДЛ, меѓу другото, промовира докирање на имунолошки клетки претходници (моноцити) на wallидот на крвниот сад и нивно претворање во активни фагоцити (макрофаги). Макрофагите лачат воспалителни и фактори на раст, како што се цитокините. Од една страна, ова ги зајакнува имунолошките процеси. Од друга страна, факторите за раст придонесуваат за зголемена поделба на мазните мускулни клетки во мускулниот слој под ендотелот.

Фаза 3: пролиферација на васкуларните мазни мускулни клетки

Како што напредува васкуларната лезија, се појавуваат првите калцификации и се множат екстрацелуларната матрица и мазните мускулни клетки.Стимулирани од факторите на раст, клетките на мазните мускули се делат, предизвикувајќи мускулниот слој на садовите да расте и да стане погуст. Оштетениот ендотел привлекува тромбоцити на површината, кои се лепат. Меѓу другото, овој процес придонесува за вазоконстрикција. Покрај тоа, васкуларните мускулни клетки сè повеќе мигрираат од мускулниот слој во ендотелијалниот слој. Таквата штета претежно се открива во средната возраст.

Фаза 4: формирање на клетки од пена

ЛДЛ честичките кои продираат во оштетениот васкуларен ендотел лесно се оксидираат. Ваквите модифицирани честички го стимулираат приливот на моноцити, кои се трансформираат во макрофаги. Оксидираниот LDL не се апсорбира од имуните клетки преку конвенционалниот, регулиран LDL рецептор, туку преку нерегулиран рецептор за чистење [Bro 1980]; [Сте 1989]. Оксидираниот ЛДЛ последователно тече непречено во макрофагите, кои се трансформираат во неподвижни клетки од пена како резултат на преоптоварување со холестерол и липиди. Оксидираните ЛДЛ честички имаат и силни проинфламаторни и тромбогени својства.

Овие можат да се видат на wallsидовите на крвните садови како липидни ленти (масни ленти). Понатамошното навлегување на оксидираниот ЛДЛ на крајот доведува до пукање на клетките од пена, како резултат на што липидите и холестеролот што ги содржат се дистрибуираат во околното ткиво. Ова привлекува понатаму макрофаги, кои пак се трансформираат во клетки од пена.

Бидејќи клетките од пена продолжуваат да се формираат, пукаат и ослободуваат липиди и холестерол, липидните јадра (артериосклеротични плаки) постепено растат во wallидот на садот. Колку е поголемо липидното јадро, толку постабилни се плаките.

Фаза 5: Атероматозни плаки

Над плаката се формира слој на сврзно ткиво (влакнесто капаче), кое првично го запечатува оштетувањето на крвните садови. Во внатрешноста на плаките има клетки од пена, ослободени липиди и холестерол, како и мазни васкуларни мускулни клетки кои мигрирале од мускулниот слој. Понатаму, ендотелните клетки сè повеќе изумираат (некроза на клетките), имуните клетки мигрираат и делумно се депонираат како кристали на калциум (калцификација). Активирањето на имуните клетки доведува до формирање на примарни проинфламаторни цитокини како што се интерлеукин 1 и фактор на некроза на туморот алфа. Други цитокини како што е интерлеукин 6 се стимулираат, кои дејствуваат како гласнички супстанции и предизвикуваат реакции на акутната фаза во црниот дроб. Во исто време, протеините од топлински шок, молекулите на адхезија и другите медијатори се ослободуваат од ендотелните клетки. Сите овие процеси придонесуваат за фактот дека плаките растат и сè повеќе го стеснуваат крвниот сад. Во исто време, покривниот слој на сврзното ткиво станува сè потенок и потенок сè додека конечно не се раскине.

Фаза 6: исхемија и тромбоза

Системот за коагулација се обидува да ја затвори оваа пукнатина со прицврстување на тромбоцити во крвта (тромбоцити) на оштетената област. Веќе стеснетиот крвен сад е затнат уште повеќе. Ова води или до намален проток на крв (исхемија) до ткивото што треба да се снабди или до целосна васкуларна оклузија (тромбоза). Вториот доведува до целосен прекин во снабдувањето со хранливи материи и кислород до ткивото што треба да се снабди и со тоа до сериозно оштетување. Во зависност од регионот на телото во кој се појавува тромбоза, на пример, срцев удар, мозочен удар или мртви екстремитети (гангрена) може да резултира.

Симптоми

Самата болест атеросклероза е без симптоми. Само кога протокот на крв во садовите е значително намален или дојде до целосен застој поради оклузии, се појавуваат симптоми кои се специфични за погоденото ткиво.

Компликации и секундарни болести

Атеросклеротичните промени во садовите на крајот можат да се манифестираат во кардиоваскуларни заболувања. Стеснувањето или оклузијата на садовите може да доведе до разни секундарни болести во зависност од засегнатото ткиво.

Атеросклерозата на коронарните артерии доведува до коронарна срцева болест. Намалениот проток на крв во миокардот може да се манифестира како ангина пекторис, што е придружено со чувство на затегнатост и паника, како и болка во левиот дел од градниот кош или зад градната коска што зрачи со рацете и рамената. Може да се појави и срцева слабост (срцева слабост). Без оглед на ваквите знаци, коронарната артериосклероза може да доведе до миокарден инфаркт или ненадејна срцева смрт.

Оклузија на церебрална артерија или церебрална хеморагија како резултат на рафални артериосклеротични садови може да доведе до мозочен удар (апоплексија). Во зависност од локацијата и времетраењето на нарушувањето на циркулацијата, може да се појават реверзибилни или неповратни невролошки дефицити, како што се ненадејни (често еднострани) нарушувања на видот, парализа на лицето, вкочанетост, нарушувања на говорот, губење на перцепцијата и конфузија.

екстремитети

Циркулаторните нарушувања на нозете и рацете резултираат со периферна артериска оклузивна болест (ПАД), што, сепак, главно ги погодува долните екстремитети. Во тешки случаи, овие можат да доведат до некроза на ткивата (гангрена). Мртвото ткиво станува црно и погодениот дел од телото можеби ќе треба да се ампутира.

Со нарушувања на циркулацијата на бубрезите станува збор за функционални нарушувања, кои меѓу другото се изразуваат со зголемен крвен притисок.

Дијагноза

Повеќето артериосклеротични васкуларни промени се откриваат само кога се случила акутна компликација, како што е срцев удар или мозочен удар. Атеросклерозата може да се дијагностицира само во рана фаза преку превентивни прегледи.

Анамнезата може да се користи и за дефинирање на регионот на телото во кое се сомнева на стеснување на крвните садови. Понатамошните прегледи можат да го потврдат наодот.

Сонографија на каротидните артерии, интракранијалните садови, срцевите залистоци, абдоминалната аорта, артериите на нозете; интраваскуларен ултразвучен преглед на коронарните артерии
Ангиографија на каротидните артерии, коронарните артерии, абдоминалната аорта, артериите на нозете
Лабораториски вредности (асиметричен диметиларгинин; вредности на холестерол; шеќер во крвта, вредност на HbA1c; хомоцистеин; урична киселина; аполипопротеини и липопротеин А; CRP и hs-CRP)
Компјутеризирана томографија (ултра-брз КТ на коронарните крвни садови, КТ на абдоминалната аорта)
МНР на каротидните артерии, аортата

Медицинска терапија

Не постои терапија со лекови за артериосклероза како таква. Бидејќи артериосклеротичните васкуларни промени не можат да се запрат со лекови, третманот со лекови се фокусира на придружните и последиците.