Клиниката за лумбална радикулопатија се соочува со снимање
Глокер, Франц Ксавер
Важно е да се направи разлика помеѓу радикуларната и неспецифичната болка во грбот. На ова прашање може да се одговори само преку правилна клиничка проценка.
Лезиите на коренот на лумбалниот нерв се често и економски/медицински огромен предизвик. Убедливо најчеста причина е хернијалниот диск. За време на дијагнозата, мора да се внимава да се осигури дека докажаната промена на МНР/КТ одговара на клиничките наоди, бидејќи асимптоматските хернии на дисковите се чести и во спротивно другите диференцијални дијагнози лесно се занемаруваат (1).
Без оглед дали акутната болка во грбот е класифицирана како радикуларна (специфична) или не-радикуларна (неспецифична), 90% од пациентите се во можност да се вратат на работа по околу 6 недели - додека ослободувањето од болка се постигнува само во 40-60% (2 ) 44-78% од пациентите страдаат од релапси по почетната епизода на болка.
Покрај акутните процеси, кои се самоограничуваат во отсуство на структурни дефекти, постојат и хронични поплаки кои потешко се лекуваат терапевтски. Ако болката не стивне во рок од 12 недели, постои ризик од хронизација. Психосоцијалните и психосоматските аспекти мора да бидат земени во предвид (3, 4).
Експериментално се покажа дека механичката компресија на нервниот корен не мора да предизвикува болка (5). Покрај механичката компонента, постојат и други патолошки механизми кои предизвикуваат болка.
Експериментот во кој, кај експериментите со животни, оштетувањето на нервните корени беше предизвикано само со лабаво поставување на ткиво на интервертебрален диск на нервниот корен (без механичка компресија), се докажаа за воспалителна придонесена причина. Тука беше демонстрирана клеточна инфилтрација на нервниот корен (6).
Покрај тоа, оксидативните процеси предизвикуваат акумулација на метаболички производи кои влијаат на индукција на протеази и цитокини (7). Во случај на хернијација на средниот диск, локалната болка во грбот се активира со истегнување на фиброзусот на анусот и ослободување на воспалителни супстанции и/или притисок врз задниот надолжен лигамент.
Стапици во поставувањето дијагноза
Разликата помеѓу радикуларна и нерадикуларна (т.е. неспецифична) болка во грбот се покажува како одлучувачка - а во исто време и најголем проблем. На ова прашање може да се одговори само преку правилна клиничка проценка. Соодветно невролошко знаење е од суштинско значење. Сликата често не дава придонес и доведува до погрешна дијагноза, бидејќи 25% од здрави луѓе на возраст под 30 години и околу 75% од здрави постари луѓе над 60 години имаат асимптоматски хернијални дискови (8).
Другите дегенеративни промени, исто така, не се во корелација со симптомите (9). Морфолошката патологија на сликата, исто така, нема предвидлива вредност за појава на поплаки (10). Поради самоограничувачкиот тек, повеќето пациенти со болка во грбот не бараат рутинска слика (11).
Миелографијата е индицирана ако КТ или МНР не ги објаснат симптомите или симптомите се строго поврзани со стресот, на пример во случај на мобилен хернијален диск.
Одлучувачки фактор е кореспонденцијата на клиничките радикуларни наоди со морфолошките промени. Мора да се земат предвид нарушувањата на сегментацијата (4-член или 6-член лумбален 'рбет), бидејќи тоа може да ги промени невроанатомските односи (12, 13) (графички) .
Диференцијалните дијагнози најчесто погрешно се припишуваат на дискот, а со тоа се пропуштаат, се воспалителни радикулопатии и дијабетична радикулопатија. Во принцип, која било нервна структура може да биде засегната кај дијабетес мелитус, но долните екстремитети се најчести неуспеси нагласени со феморален нерв. Амфециите на лумбосакралниот плексус од друго потекло треба да се разликуваат од ова, особено недитисот на идиопатски плексус, кој се јавува поретко во долните екстремитети отколку во плексусот на раката, а исто така ретко се јавува наклонетост на пострадиоген плексус, што може да се појави со латентност до 20 години по радиотерапија.
Мералгија параестетика (изолирана компресија на чисто сензорниот страничен кожен нерв), како нерадикуларна болест, исто така може да покаже чувствителен дефицит и да се појави клинички радикуларен.
Доколку нема знаци на истегнување на нервите и има болка што се јавува особено ноќе и е отпорна на терапија, на што не може да влијае движењето на лумбалниот 'рбет, радикулитис (Борелија, херпес зостер) или тумор секогаш треба да се земе предвид.
Бидејќи високите лумбални радикулопатии (L2 - L4) можат да предизвикаат изразена болка во препоните или болка во колената, погрешно може да се претпостави дека коксартрозата или гонартрозата се причина за болката.
Повремено, примарните мускулни заболувања со аксијален акцент, на пример, миотонични миопатии и фацијаскокапулохумерална мускулна дистрофија, можат да бидат придружени со болка во лумбалниот предел и зрачи болка (14).
Клиничка слика на лумбални радикулопатии
Типично, силна болка или чувство на пецкање се појавуваат во областа каде се шири нервниот корен. Нарушувања на чувствителноста во соодветниот дерматом, моторни слабости на клучните мускули и евентуално откажување на рефлексите може да се појават во зависност од сериозноста.
Во повеќето случаи, понекогаш има само еднострана тврда напнатост, напорна болка во притисок над 'рбетот, болка при кашлање, притискање и кивање и позитивни знаци на истегнување на нервите (знак Lasigue и обратен Lasigue, знак на Брагард).
Вентрално зрачење на болка (феморалгија) е резултат на наклонетост на L4 или нервните корени што се протегаат понатаму кранијално, така што причината мора да биде фораминален, страничен процес во LWK4/5 или натамошно оштетување на черепот.
Грбното зрачење на болка (ишијас) е резултат на компресија на корените L5 и/или S1, при што оштетувањето обично е во областа на просторите на интервертебралните дискови LWK4/5 и LWK5/SWK1. Во полирадикуларен процес, на пример, медијални хернијални дискови со компресија на кауда еквина, може да се појават анестезија на брегови и нарушувања на празнењето на мочниот меур. Карактеристиките на одделните верзии на коренот се сумирани во табелата.
Посебен случај е клаудикацијата на коњите во примарно или секундарно тесниот 'рбетниот канал со еднострана или билатерална болка во зависност од одење и евентуално дополнителни сензомоторни дефекти. Типично, нема симптоми при одмор или седење. Секое држење на телото поврзано со хиперлордоза доведува до зголемување на стенозата на лумбалниот канал и со тоа до влошување на болката, додека кифозата на лумбалниот 'рбет доведува до олеснување на болката.
Додека во васкуларната интермитентна клаудикација, стоењето неподвижно доведува до ублажување на болката, при клаудикација на 'рбетниот столб, потребно е да се смени позицијата на' рбетот - обично седејќи или свиткувајќи.
Во принцип, одмор во кревет е индициран само во раната фаза кога мобилизацијата не е можна поради болката. Соодветна рана терапија со болка со нестероидни (НСАИЛ) или конвенционални лекови против болки, во случај на силна болка, исто така, краткорочни одложени опиоиди.
Доброто образование и совет на пациентот се од централно значење, придружна физиотерапија и, доколку е потребно, физикална терапија, масажи и електротерапија придонесуваат за намалување на мускулниот тонус.
Ефектот на терапијата за однесување за да се намали однесувањето на избегнување мотивирано од страв е добро документирано кај хронична болка во грбот, но исто така има влијание врз прогнозата на хернија на дискот (15-17).
Во преминот од акутна во хронична болка, лекови за ублажување на болката (антидепресиви) и лекови за стабилизирање на мембраната (антиепилептични лекови) може да се користат во аналогија на други синдроми на болка и невралгија (18-22).
Понова студија дошла до заклучок дека инфилтрацијата на параспинален стероид со и без локален анестетик ја подобрува болката и функцијата (23). Истото важи и за повторени епидурални трансфораминални инјекции (24).
Во случај на отпорност на амбулантска терапија или појава на симптоми на црвено знаме (траума, остеопороза, прогресивни невролошки неуспеси, нарушувања на микртацијата, инфекција, губење на тежината, историја на тумор итн.), Потребна е акутна хоспитализација во болница.
Со цел да се избегне операција или да се подобри болката што претходно беше отпорна на терапија, мултимодалниот неоперативен комплексен третман на локомоторниот систем според ОПС 8-977 како дел од 12-дневниот акутен болнички третман со дадена висока густина на терапија се докажа како ескалација на конзервативната терапија. Овој краен обид за конзервативна терапија доведува до трајно подобрување кај 85% од третираните пациенти (25). Исклучени од овој акутен комплексен третман на стационарни се моментално само оние кои се осигурени кај Бармер, чија компанија за здравствено осигурување презентираше критериуми за прием во стационарните болни кои исклучуваат поголем дел од осигурениците од оваа форма на лекување.
Апсолутна индикација за операција постои во случај на симптоми на кауда еквина со нарушувања на мочниот меур и ректумот. Исто така, постојат индикации дека пареза со КГ Но: По една година, нема значителна разлика помеѓу оперираните и конзервативно третираните пациенти (27, 28).
Елективна операција е индицирана во случај на неуспешна конзервативна амбулантска и/или болничка терапија доколку се потврди морфолошката причина за симптомите на болка.
Хроничната болка во грбот без радикуларно зрачење обично не може да се подобри со хируршки мерки (29, 30). Дали хируршката или конзервативната терапија е супериорна за стеноза на лумбалниот 'рбет, не може да се процени врз основа на достапните студии (31, 32). Она што зачудува, сепак, е зголемената фреквенција на операции во Европа и САД (33).
Најдобрата хируршка терапија за стеноза на лумбалниот 'рбет со и без спондилолистеза од 1 степен сè уште не е разјаснета и покрај обемните студии. Резултатите се неконзистентни во однос на дополнителната корист од истовремената спинална фузија за операција за декомпресија (31, 34).
Постојаните поплаки на радикуларот по хируршки интервенции во смисла на пост-нуклеотомичен синдром се должат на повторувања, нецелосно отстранување на пролапс на интервертебрален диск, нестабилност на сегментот или формирање на ткиво на лузни. ▄
Проф. медицински Франц Ксавер Глокер
Клиника МедиЦлин Сајдел Лош Белинген,
Интердисциплинарен центар за ревматологија,
Спинални и невромускулни заболувања
Конфликт на интереси: Авторот изјавува дека нема судир на интереси.