Кога опасноста се заканува на ЗМ-онлајн
Повеќе од 30 проценти од популацијата развиваат дивертикули во цревата. Протоците на мукозната мембрана во цревниот wallид се претежно безопасни. Сепак, секое трето до четврто заболено лице ќе доживее симптоми и може да има сериозни компликации на дивертикуларна болест. За прв пат сега е формулирано во упатство како да се постапи дијагностички и кај кои се индицирани терапевтски мерки до и вклучително сигмоидна ресекција.
Повеќе од две третини од луѓето постари од 60 години имаат дивертикули во цревата. Како по правило, засегнатото лице не е свесно за ова и нема поплаки од промените. Наместо тоа, тие честопати се откриваат случајно за време на колоноскопија, известува координаторот на упатствата, проф. Волфганг Круис од Келн.
Ова евентуално може да објасни зошто дивертикуларната болест досега скоро и да не била во фокусот на медицината, туку повеќе водела засенчена егзистенција. Досега има релативно малку студии за терапија. Третманот е често емпириски и сè уште има неодговорени прашања во врска со патогенезата.
Непријатност во левиот долен дел на стомакот
Покрај тоа, болеста дивертикулум обично се манифестира со абдоминална болка и загуба на крв, и генерално со симптоми кои може погрешно да се протолкуваат како синдром на нервозно дебело црево. Дивертикулитис дефинитивно треба да се земе предвид ако има болка во левиот долен дел на стомакот. Затоа, болеста честопати се нарекува „левостран апендицитис“.
Болката обично се опишува како сечење, понекогаш повторувачка и повремено постојана и често е поврзана со метеоризам и промени во однесувањето на столицата, со гасови и дефекација што често доведува до краткорочно подобрување на симптомите.
Полакиурија или дизурија или дури хематурија, како и болка во пределот на гениталиите не се невообичаени, што може да укаже на локални компликации како што се формирање на фистула или перфорација во мочниот меур.
Дивертикулоза и дивертикулитис
Доколку се присутни дивертикули во дебелото црево, без лицето да развие симптоми, тоа се нарекува дивертикулоза. Ова може да се забележи кај 28 до 45 проценти од вкупното население, со зголемена преваленца со зголемување на возраста.
Дивертикулите се во основа безопасни, но може да се појават разни компликации, како што се воспаление во областа на испакнатоста на мукозата. Таквиот дивертикулитис носи ризик од понатамошни компликации како што се крварење и формирање на апсцеси, стенози, фистули и перфорации.
Доколку воспалението се повлече спонтано или по соодветна терапија, може да се очекуваат повторливи релапси на дивертикулитис на среден и долг рок, така што во целина зборуваме за дивертикуларна болест. Постојаните или повторливи симптоми кои се припишуваат на дивертикулоза без очигледен дивертикулитис се нарекуваат „симптоматска, некомплицирана дивертикуларна болест“. „Акутен, комплициран дивертикулитис“ е перфорација, фистула или апсцес и „хроничен дивертикулитис“ е повторливо или постојано воспаление што може да доведе до компликации како стеноза или фистула.
Хоспитализација и леталитет
Според информациите во упатствата, последниве децении во западните земји е забележано зголемување на стапката на хоспитализација поради компликации на дивертикуларна болест, што исто така се повеќе ги погодува помладите пациенти. Според резултатите од студиите за регистрирање во САД, инциденцата на дивертикулум расте постојано, додека во исто време просечната возраст на пациентите кои имаат потреба од хоспитализација поради дивертикули континуирано се намалува.
Фактот дека акутниот дивертикулитис е болест што треба сериозно да се сфати, покажува и податоците кои укажуваат на стапка на смртност до 13 проценти кај болничките пациенти.
Локација и патогенеза
Дивертикулите на дебелото црево се стекнати испакнатини на мукозата и субмукозата преку слабо мускулести празнини во wallидот на дебелото црево. Тие обично се формираат по должината на интрамуралните крвни садови наречени ваза ректа. Ако испакнатините се протегаат во мускулниот слој на цревниот wallид, тогаш има нецелосни, интрамурални дивертикули на дебелото црево. Ако се поминат сите wallидни слоеви, се зборува за целосни, вонбрачни дивертикули на дебелото црево.
Во западните земји, според сегашното упатство, дивертикулите на дебелото црево се формираат претежно во левостраното дебело црево, додека кај азиското население тоа е погодено десно-десно. Промените обично се јавуваат во таканаречената сигма, дел од цревата во кој може да се најдат бројни ваза ректа, преовладува висок интралуминален притисок и во кој перисталтичките бранови на интестиналното движење се распаѓаат пред ректумот како застоен пуфер.
Дивертикулозата може да се промовира со промени во сврзното ткиво и/или промени во цревната инервација во смисла на ентерична невропатија и како резултат на нарушувања на интестиналната подвижност. Покрај тоа, очигледно постои генетска предиспозиција за развој на дивертикулоза или дивертикуларна болест.
Во испакнатоста може да се развијат воспаленија, на што може да придонесе задржувањето на столицата загадена со бактерии во луменот на дивертикулумот. Како резултат, може да има перфорација, и покриена и отворена перфорација. Повторувачки напади на воспаление, исто така, може да предизвикаат локална фиброза, задебелување на wallидот и стеноза на долг рок. Ова може да резултира со симптоми на субилеус и целосна оклузија на дебелото црево.
Фактори на ризик: многу месо, премалку влакна
Главните фактори на ризик за развој на дивертикуларна болест вклучуваат недоволна потрошувачка на диетални влакна. Ова е веќе наведено со набудувања дека клиничката слика во Африка и Азија, каде што диетата е традиционално богата со растителни влакна, тешко дека игра улога. Исто така, постојат докази од студии дека диетата богата со растителни влакна може да го намали ризикот од дивертикулитис со и без компликации.
Како резултат на идејата дека остатоците од јаткасти плодови, житарки, пченка или пуканки се заглавуваат во дивертикули и може да доведат до акумулација на компликации, на носителите на дивертикулум и на пациентите често им се советува да ја избегнуваат оваа храна, се вели во упатството. Сепак, неодамнешните студии покажуваат дека јадењето ореви и житарки не се чини дека го зголемува ризикот од дивертикулитис, тој всушност го намалува.
Долго време, честата потрошувачка на црвено месо исто така се сметаше за фактор на ризик за дивертикулоза и дивертикулитис. Сепак, податоците се спротивставуваат сами на себе. Додека од една страна, студиите откриле зголемен ризик со обилна потрошувачка на месо, тековната пресечна студија поддржана од колоноскопија не може да ја потврди врската. Резултатите во врска со потрошувачката на маснотии и ризикот од дивертикулоза, исто така, не се во согласност.
Генерално, комбинацијата на низок внес на влакна и потрошувачка на многу црвено месо (116,6 g на ден) се чини дека го зголемува ризикот од развој на дивертикуларна болест на 3,22 пати поголема од богатата со растителни влакна (најмалку 29 g на ден) и една слаб внес на црвено месо (28,5 g на ден), во согласност со упатствата. Во однос на навлегувањето на микроелементи калиум, бета-каротен, витамин Ц и магнезиум, очигледно нема поврзаност со дивертикуларна болест.
Ефектите од пушењето се нејасни, а исто така има и недостаток на конкретни податоци за потрошувачката на алкохол.
Ефекти на дебелина и недостаток на вежбање
Општ фактор на ризик за дивертикуларна болест е прекумерната тежина и таканаречениот седентарен начин на живот. Податоците за оваа асоцијација се, сепак, контроверзни: Постојат сериозни студии во кои не може да се воспостави директна врска, додека од друга страна има студии кои утврдија 1,4 пати зголемен ризик со индекс на телесна маса над 30. Здружението за појава на компликации кај постоечки дивертикулитис и прекумерна тежина или дебелина се чини дека е уште поголемо.
Слична е состојбата и во однос на недостаток на вежбање. Неодамна објавената пресечна студија на повеќе од 2.000 испитаници не открила никаква врска помеѓу дивертикулозата и физичката активност. Од друга страна, откриен е 30% поголем ризик од дивертикулоза кај мажи кои седат најмалку 52 часа неделно во споредба со мажи кои седат помалку од 16 часа неделно. Неколку големи потенцијални кохортни студии, исто така, покажуваат намалување на ризикот за комплицирана дивертикуларна болест, вклучително и дивертикуларно крварење поради физичка активност, иако овој ефект беше документиран само за високо ниво на активност, но не и за лесен стрес како што е одење. Интензивната физичка активност го намали ризикот од дивертикулитис за 25 проценти и дивертикуларното крварење за 46 проценти во споредба со мажите со мала физичка активност.
Упатството ја наведува коморбидитетот како понатамошен фактор на ризик, со врски што се забележуваат особено кај хипотироидизам, дијабетес мелитус, артериска хипертензија и полицистично заболување на бубрезите. Исто така, постојат податоци кои укажуваат на потежок тек на дивертикуларна болест со имуносупресија. Покрај тоа, одредени лекови, како што се нестероидни антиинфламаторни лекови и кортикостероиди, се чини дека го зголемуваат ризикот од компликации од дивертикуларна болест.
Дијагноза
Дијагнозата на болеста дивертикулум се заснова на медицинската историја, вклучително и истраги за употреба на лекови и општи фактори на ризик, како и клинички преглед. Според упатствата, сигмата е чувствителна на притисок за време на палпација, повремено се проширува и удирањата произведуваат тимпаничен звук на тропање, т.е. светла, звук налик на тапан. Покрај тоа, зависноста од болка при движење зборува за сигмоиден дивертикулитис.
Во однос на диференцијалната дијагноза, треба да се разгледа синдромот на нервозно дебело црево (IBS), при што пациентите со IBS имаат тенденција да бидат помлади, додека пациентите со симптоми поврзани со дивертикулитис имаат тенденција да бидат постари. Дивертикулитис секогаш мора да се земе предвид во случај на акутна абдоминална болка, но исто така и кај помлади пациенти, според сегашните упатства.
Покрај палпација, удари и аускултација на абдоменот, дијагностиката вклучува и ректален преглед, мерење на температура, определување на леукоцити и Ц-реактивен протеин (ЦРП), како и анализа на урина. Акутен почеток, локализирана, зголемување на болката во левиот долен дел на стомакот во врска со параметрите на патолошко воспаление (зголемување на температурата 37,6-38 ° C, CRP 5 mg/100 ml, леукоцитоза 10-12000/μl) се типични наоди за дивертикулитис. Параметрите на воспаление обично се развиваат во текот на еден до два дена. За да се потврди дијагнозата, упатствата препорачуваат абдоминална сонографија, која може да се искористи за да се потврди дијагнозата и да се разјасни сериозноста на дивертикулитисот.
Ако тоа не е можно без никакво сомневање, треба да се разгледа компјутерска томографија. Бидејќи за колоноскопија може да се претпостави дека има малку зголемен ризик од перфорација кај акутен дивертикулитис, оваа постапка не е дел од рутинска дијагностика.
Примарна и секундарна профилакса
Како примарна профилакса против дивертикуларна болест, упатствата препорачуваат редовна физичка активност, за одржување на нормална тежина и вегетаријанска диета богата со растителни влакна.
Според упатствата, јасни препораки за секундарна профилакса во моментов не се можни поради недостаток на релевантни студии.
Терапија на некомплицирана форма
Ако се појават акутни симптоми, антибиотиците може да се испорачаат при некомплициран дивертикулитис без индикатори на ризик за комплициран тек. Сепак, важно е блиско клиничко следење на пациентот. Ако постои зголемен ризик од компликации, како што се артериска хипертензија, хронично заболување на бубрезите, имуносупресија и/или алергиска дијатеза, индицирана е антибиотска терапија.
Симптоматската некомплицирана дивертикуларна болест, исто така, може да се третира орално со месалазин, иако активната состојка не е официјално одобрена за оваа индикација во оваа земја. Исто така, постојат докази за добра ефикасност на не-апсорбирачкиот антибиотик рифаксимин, кој, како месалазин, треба да се тестира во рандомизирани потенцијални плацебо-контролирани студии со јасни крајни точки во согласност со барањата во упатствата.
Општо земено, акутниот некомплициран дивертикулитис првенствено треба да се третира конзервативно. Меѓутоа, ако нема заздравување, може да се разгледа и оперативна постапка за да се исклучат компликациите, ако наодите напредуваат и симптомите се постојани.
Терапија на комплицираната форма на болеста
Доколку постои комплициран дивертикулитис, неопходен е третман на болничко лекување.
Наспроти претходно препорачаното, оставањето храна не е апсолутно потребно. Оралното хранење може да се случи ако клиничката ситуација дозволува. Ако пациентот не пие доволно, индицирана е замена на парентерална течност. Исто така, мора да се започне со антибиотска терапија. Која активна состојка е избрана, а исто така и формата на апликација, т.е. орална или интравенски, зависи од индивидуалната состојба, општата состојба на пациентот, неговиот профил на ризик и ситуацијата на регионален отпор.
Ако пациентот не реагира соодветно на конзервативната терапија, индицирана е хируршка интервенција. Секогаш кога е можно, се препорачува операција во форма на изборна сигмоидна ресекција во неинфламаторниот интервал, иако, според упатствата, оваа постапка сè уште не е соодветно докажана од податоците за потенцијална студија.
Кристин Ветер
Ул. Меркеничер 224
50735 Келн
[email protected]
Дополнителни информации:
• Упатство за дивертикуларна болест/дивертикулитис,
• Германско друштво за дигестивни и метаболички болести (ДГВС), www.dgvs.de
Од гледна точка на стоматологијата
Иако во моментов има широк спектар на информации за причините, курсевите и опциите за третман на дивертикулитис, многу пристапи за лекување не се поддржани од потребните докази. Мултифакториелните влијанија играат улога во патофизиологијата, при што покрај структурата на цревниот wallид, подвижноста на интерстициумот и можните фактори на генетска предиспозиција, исхраната може да има значително влијание. Пробиотиците се живи микроорганизми кои, ако се земат орално, можат да влијаат на микрофлората на потрошувачот. Позитивните својства се чини дека вклучуваат инхибиција на адхезијата на патогените микроорганизми, подобрување на интегритетот на мукозата, а со тоа и интестиналната одбрана и стимулација на имунолошкиот систем. Ова го објаснува терапевтскиот ефект на пробиотските бактерии како што се Lactobacillus casei и Lactobacillus paracasei за спречување на појава и повторување на дивертикулитис, што сè уште не е испитано во систематски студии, но е опишано како примери.
Влијанието на пробиотиците врз оралното здравје:
Пробиотиците не само што работат во гастроинтестиналниот тракт, туку имаат и орален ефект кога се проголтани. Една хипотеза е дека тие ги заменуваат кариогените бактерии и дека некариогените бактерии на крајот ги колонизираат усната шуплина и забите. Во неколку студии, без оглед на производот или точната класификација на пробиотикот, беше прикажано значително намалување на оптоварувањето на стрептококи мутанс во плунка. Така, пробиотиците не само што можат да имаат позитивно влијание врз здравјето на цревата (како што е развојот и повторување на дивертикулитис), туку и да имаат заштитени ефекти од кариес. Како и да е, доказите за таквата придобивка сè уште се слаби. Бидејќи пробиотските бактерии не можат трајно да ја колонизираат усната шуплина, неопходен е редовен внес. Млечни производи со пробиотици лесно можат да се спроведат во дневниот внес на храна кај деца и возрасни за оваа намена.
Унив.-Проф. Д-р Д-р Моника Даулбендер
Виш консултант на Поликлиниката за стоматолошка хирургија
Универзитетска медицина на Универзитетот во Јоханес Гутенберг во Мајнц
Поликлиника за стоматолошка хирургија
Августплац 2
55131 Мајнц
Д-р Д-р Пер В. Чембрлен
Клиника и поликлиника за орална и максилофацијална хирургија на Универзитетот во Росток
Шилингали 35
18057 година Росток