Колку е подобар непријател на доброто германско друштво за дијабетес е
Визбаден. Упатството на ЕСЦ за дијабетес, предијабетес и кардиоваскуларни заболувања, изработено во соработка со ЕАСД, предизвика дебата. Од неговото објавување, дијабетолозите и кардиолозите главно дискутираат за оптималната стратегија за лекови за пациенти со дијабетес тип 2 со висок кардиоваскуларен ризик. Дали метформинот ќе остане првиот избор? Или, треба пациентите со висок ризик да се третираат првенствено со инхибитори на SGLT2 или агонисти на рецептори на GLP1? Иако овие лекови за дијабетес, исто така, го намалуваат шеќерот во крвта, поволните ефекти што се покажаа во големи студии за резултатите, најверојатно, се должат главно на хемодинамички механизми. Наспроти оваа позадина, веќе зборувавме за откажување од глокозно-центрираниот светоглед. Дали е навистина така? Дијабетологот професор др. Мајкл Наук и кардиологот професор др. Мајкл Лерке заземе став.
Професор Наук, упатството за ESC/EASD предизвикува бурни дискусии. Што точно се случува?
Професор д-р. Мајкл Наук: Во моментов сме во несреќна ситуација што ова ново упатство, иницирано од ЕСС и развиено заедно со претставници на ЕАСД, е во спротивност со препораката на ЕАСД/АДА од минатата година во основните точки. За помалку од половина година, ЕАСД издаде спротивставени препораки засновани на истата база на докази. Тешко е да се разбере.
Во нивниот документ за заедничка стратегија, ЕАСД и АДА генерално препорачуваат - ако нема контраиндикации - метформин како терапија од прва линија. И во зависност од индивидуалната констелација на ризик, метформинот треба да се комбинира со инхибитори на SGLT2 или агонисти на рецептори на GLP1. Упатството за ESC/EASD, од друга страна, ги става кардиоваскуларните болести и кардиоваскуларниот ризик во прв план и промовира SGLT2 инхибитори или агонисти на рецептори на GLP1 како прва линија на терапија за заболени дијабетичари тип 2, за кои се покажа дека ги намалуваат кардиоваскуларните ризици според големите студиски резултати . Што е сомнително од моја гледна точка, бидејќи сите овие студии за исходот не беа студии за монотерапија, туку сите беа спроведени во позадина на други лекови за дијабетес. Ова значи дека огромното мнозинство од учесниците во студијата добиле инхибитори на SGLT2 или агонисти на рецептори на GLP1 во комбинација со метформин.
Како можат да се објаснат спротивставените препораки на EASD? Тешко дека ќе има промена на срцето во рок од шест месеци.
Проф. Наук: Не, претпоставувам дека не. Два независни процеси едноставно се одвиваа навремено, во секој од нив беа вклучени претставници на ЕАСД. И, тие едноставно не успеаја да ги споредат резултатите.
Според сегашното разбирање, позитивните ефекти на инхибитори на SGLT2 или агонистите на рецептори на GLP1 не треба да се припишуваат на намалување на шеќерот во крвта, туку на други механизми на дејствување кои сè уште не се разјаснети во последните детали.
Проф. Наук: Тоа е тешка целосна тема. Вистина е дека разговараме за повеќе механизми и сè уште не сме биле во можност да ги идентификуваме клучните механизми. Во моментов не сакам да исклучам дека и намалувањето на шеќерот во крвта може да има влијание.
А, аргументите што го направија метформин неоспорен прв ред антидијабетичен лек се ништовни со оглед на студиите за новиот исход? Што е со студијата на УКПДС, која се најде на удар на тековната дискусија?
Проф. Наук: UKPDS веќе беше многу одлучувачки за позитивната проценка на метформинот. Во тоа време, УКПДС беше врвна студија и најдобриот доказ што го имавме. Но, тоа беше добро пред 20 години и секако е точно дека студиите за кардиоваскуларни исходи со поновите активни состојки се со значително повисок квалитет. Ова се должи на поголемиот број пациенти само: Неколку илјади пациенти по студија рака природно претставуваат различна основа од неколку стотици како во UKPDS.
Покрај тоа, колективот UKPDS се состоеше од пациенти со ново дијагностициран дијабетес тип 2. Ова е многу поинаква популација од кардиоваскуларните пациенти со висок ризик во студиите за нови резултати. Пред некој да донесе проценка за тоа што е подобро за дијабетичарите тип 2 со висок кардиоваскуларен ризик, всушност треба да се најде споредлива студија за метформин. Но, сомнително е дали ќе се покрене таква студија. . .
Како повторно да излезете од овој број?
Проф. Наук: Јас се залагам да одвојам време прво да разговарам за контроверзноста. Во моментов, би им дала метформин и една од поновите супстанции како комбинирана терапија на пациенти со дијабетес тип 2 и висок кардиоваскуларен ризик. Тоа многу подобро би ги рефлектирало студиите за резултатите и би било најелегантно решение во секој поглед.
Професор Лерке, упатството на ESC препорачува инхибитори на SGLT2 или агонисти на рецептори на GLP1 како терапија од прва линија за пациенти со дијабетес тип 2 со висок кардиоваскуларен ризик. А што е со аргументите што долго време метамфоринот го направија неоспорен прв ред антидијабетичен лек?
Професор д-р. Мајкл Лерк: Во последниве години, доказите за терапија со дијабетес значително се подобрија благодарение на новите студии за крајна точка. Научивме дека прогнозата на пациентите со дијабетес тип 2 може да се подобри со администрација на инхибитори на SGLT2 и агонисти на рецептори на GLP1. Ова е во голема мера доследно потврдено во големи рандомизирани студии во кои беа проценети помеѓу 650 и 1300 кардиоваскуларни настани, вклучително и неколку илјади пациенти. Поради оваа причина, беше дадена препорака за 1А во упатството за овие лекови.
Придобивката од терапијата со метформин кај пациенти со дијабетес тип 2 сè уште не е тестирана на споредлив начин. Позитивната проценка на метформинот е изведена особено од студија за студија на УКПДС, во која се случиле вкупно 216 настани кај 342 пациенти третирани со метформин и 411 конвенционално третирани пациенти. Така, само ограничениот доказ беше оценет во упатството со препорака од класа 2C, а Ц се залагаше за стручно мислење. За жал, досега не беше можно да се потврдат резултатите од UKPDS во голема студија, што дефинитивно треба да се направи. Под одредени околности, новото упатство создава само можност за ова, бидејќи претходно се сметаше за неетичко задржување на администрацијата на метформин како терапија од прва линија кај пациенти.
Позитивните ефекти на инхибиторите на SGLT2 и агонистите на рецептори на GLP1 веројатно ќе се базираат главно на хемодинамички механизми. Во случај на дијабетес тип 2, шеќерот во крвта повеќе не е примарен целен параметар на терапијата?
Проф. Лерке: Шеќерот во крвта е и ќе остане важен целен параметар во терапијата, што е исто така изразено во упатството. Сепак, примарната цел мора да биде подобрување на прогнозата на пациентот. Доколку новите супстанции ја постигнат оваа цел независно од HbA1c, треба да ги користиме и овие активни состојки HbA1c независно ако пациентите ги исполнуваат критериумите за лекување. Низводно, нормализацијата на метаболизмот на глукозата останува важна терапевтска цел.
Како го чувате личен: Кога би користеле SGLT2 инхибитори како прва линија на терапија за пациенти со дијабетес тип 2 и кога би користеле GLP1 рецептори агонисти?
Проф. Лерке: Додека инхибиторите на SGLT2 имаат особено влијание врз срцевата слабост и бубрежните крајни точки, агонистите на рецептори на GLP1 имаат вазопротективно дејство и спречуваат атеросклеротични настани. Тоа треба да биде вклучено во одлуката за терапија.