Контролна ендоскопија во гастроентерологија
Чувствителен или баласт?
Ендоскопија за следење во гастроентерологија: Кога е корисно?
Леберс, Хајко; Малке, Рајнер; Ланкиш, Пол Георг; Столте, Манфред
Индикациите за контролна ендоскопија не се наведени во сите случаи. Целта на овој преглед е да собере што е потребно и што повеќе не е потребно на оваа тема. Основата на работата беше селективно пребарување на литературата со посебно разгледување на националните упатства, вклучувајќи ги оценките за препораки и нивоата на докази дадени таму, како и пребарување на литературата на ПабМед за препораки за контролни ендоскопии за болести наведени подолу. Сепак, бидејќи дефинициите за нивото на препорака и силата на доказите може да варираат од упатство до упатство, препорачуваме сами да ги консултирате упатствата доколку е потребно.
Рефлуксна болест
Доколку се потврди дијагнозата на „ерозивна рефлуксна болест/неерозивна рефлуксна болест“ (ЕРД/НЕРД), контролните прегледи се индицирани само во случај на компликации (чиреви, строги) или езофагус на Барет (црвенило на дистална езофагеална мукоза со хистолошки докази за специјализирана цревна метаплазија) (1, 2). Биопсиите за време на првичните и следните прегледи се неопходни, бидејќи скоро третина од сите пациенти со рак на Барет може да се препознаат само хистолошки.
Упатствата на Германското друштво за дигестивни и метаболички болести (ДГВС) препорачуваат контролна ендоскопија и биопсија ако интраепителните неоплазми се присутни во одредена мера (Графички 1 gif ppt) (1). Треба да се добие мислење од втор патолог. Доколку постои сомневање за мала интраепителна неоплазија во комбинација со хистолошки или ендоскопски откриени регенеративни промени, треба да се изврши контролна ендоскопија со повторена биопсија по четири до шест недели инхибитор на терапија со протонска пумпа (препорачано одделение Б/Ц) (2).
Сè уште нема стандардизирани протоколи за следење за следење на пациенти со ендоскопски третиран аденокарцином на Барет. Предложена контролна ендоскопија и биопсија треба да се изведува на секои три месеци во првата година, на секои шест месеци во втора и на годишно ниво од 3-та до 5-та година (препорака одделение Ц) (2). Контролна ендоскопија или биопсија не се препорачува за микроскопски Баретов хранопровод.
Нарушувања во стомакот
Сè уште нема стандардизирани препораки за индикација на контролна ендоскопија кај различни форми на гастритис.
Ова исто така важи и за атрофичен автоимун гастритис (мукоза на телото). Ye и Nyrйn (e1) откриле дека 21.265 пациенти со атрофичен автоимун гастритис и пернициозна анемија имале 3,4, 2,4 и 26,4 пати поголема веројатност да развијат карцином на сквамозен карцином на хранопроводот, карцином на желудник и карцином на желудник, соодветно. Сепак, немаше поврзаност со аденокарциноми на хранопроводот и срцето.
Доминантен во телото хеликобактер гастритис е ризик гастритис за карцином на желудник (e2). Според критериумите од Мастрихт, тоа е индикација за искоренување на хеликобактер. Следните прегледи се веројатно неопходни ако се присутни други фактори на ризик, како што е рак на желудник што се јавува на семеен начин (e2).
Контролна ендоскопија мора да се изврши кај пациенти со чир на желудник или дуоденален улкус со компликации. Во овие случаи, терапијата треба да се провери со комбинација на уреаза тест и хистологија, секоја од две антрални и две корпусни биопсии (препорака одделение Б, доказ ниво 2а, консензус) (3), можеби вклучувајќи и специјално боење. Точно време за контрола не е дадено. Временскиот интервал помеѓу крајот на антибиотската терапија и следењето на успехот на терапијата треба да биде најмалку четири недели; не може да се користат какви било „негативни наоди од бактерии“ добиени претходно (3). Ако има лузни во стомакот, треба да се изврши широка биопсија барем еднаш за да не се пропушти карцином (4, 5).
Во случај на некомплициран дуоденален улкус предизвикан од Хеликобактер, не е потребна контролна ендоскопија по потврдено искоренување на Хеликобактер (препорака одделение А/Б, ниво на доказ 1а/2а, силен консензус) (3).
Фокалната атрофија и цревната метаплазија не мора да се следат ендоскопски (препорака одделение Б, ниво на доказ 2а, консензус) (3).
Предуслов за МАЛТ-лимфом („лимфоидно ткиво поврзано со мукоза“) е инфекција со хеликобактер пилори. Искоренувањето на хеликобактер доведува до целосна хистолошка ремисија кај 80 проценти од пациентите со локализирана фаза I-1 и кај 66 проценти со фаза I-2.
Следните прегледи во текот на пет години покажуваат ран карцином на желудник во 2,5 проценти и покрај хистолошки целосната ремисија (6), затоа, ендоскопски или контроли на биопсија се неопходни над пет години. Упатствата препорачуваат следна ендоскопија кај пациенти со МАЛТ лимфом како дел од контролата на третманот со употреба на комбинација на тест на уреаза и хистологија, две антрални и две корпусни биопсии (препорака одделение Б, ниво на доказ 2а, консензус) (3). Во моментов не се даваат изјави за понатамошните интервали.
Ендоскопија за годишно следење е индицирана за пациенти по ендоскопска ресекција на ран рак на желудник (7).
Нема моментални упатства за потребата од контролна ендоскопија по ресекција на рак на желудник. Упатството С3 е во подготовка и неговото објавување е планирано за 2010 година. Додека не биде достапно новото упатство, авторите препорачуваат контролна ендоскопија само кај симптоматски пациенти.
Мајчин спер
Успехот на диетата без глутен може да се докаже со намалување на титарот на антитела или да се потврди со биопсија. Сепак, потребата за контролна биопсија и времето на истата се контроверзни. Тие се сметаат за непотребни (8) или се препорачуваат четири до шест месеци по дијагнозата (9) или по една година (10).
Ако постои сомневање за огноотпорна целијачна болест, беа дадени следниве препораки, бидејќи нормализацијата на макроскопските ендоскопски наоди претходи на регресијата на хистолошките промени:
Ендоскопско-хистолошки контроли кај пациенти
• под 30-годишна возраст по една година,
• за оние на возраст помеѓу 30 и 49 години по две години
• од 50-годишна возраст по две години, но сега исто така вклучува и тест за антитела (e3).
Ако наодите се нејасни, постапката се базира на мерењата на антителата и наодите од биопсијата (Графички 2 gif ppt) (11).
Дали асимптоматските пациенти со исти промени во мукозната мембрана како и пациентите со симптоматско локално средство треба да се придржуваат кон диета без глутен е прашање на контроверзии. Меѓутоа, ако се почитува диета без глутен, успехот на терапијата мора да се обезбеди со втора биопсија (12).
Доколку терапијата не успее бидејќи не се придржува на диета без глутен, треба да се одржи нова консултација за диети. Меѓутоа, ако се почитува диетата, дијагнозата прво мора да се провери со ендоскопија со биопсија и утврдување на антитела на TTG во серумот. Доколку дијагнозата е потврдена, се препорачува ендоскопија на видео капсули и, доколку е потребно, ентероскопија со двоен балон (Графички 3 gif ppt) (13). Со помош на овие два прегледи, може да се открие постојана атрофија и нејзиниот обем во тенкото црево, но и тумори и неспецифични наоди како што се улцерации на тенкото црево.
Според упатството на ДГВС, кое сè уште е валидно, треба да се изврши годишна ректоскопија по субтотална колектомија со резидуален ректален трупец, бидејќи постои зголемен ризик од карцином (препорака одделение Б) (14).
Кај пациенти со познат улцеративен колитис и аденом во дебелото црево, според претходните упатства на DGVS, полипектомијата е терапевтски доволна ако не може да се открие интраепителна неоплазија во преостанатиот дебело црево со повеќестепена биопсија (препорака одделение Б) (14). Одлучувачки фактор, сепак, е биоптичко исклучување на интраепителни неоплазми во соседната слузница на дебелото црево, бидејќи карциномите на дебелото црево се развиваат во оваа област кај голем број од овие пациенти (18, e5). Според упатствата на ECCO, подигната лезија со дисплазија треба целосно да се ресецира. Во отсуство на дисплазија во околната рамна мукоза, треба да се предложат прецизни ендоскопски контроли на пациентот. Ако ендоскопска ресекција не е можна или се најде дисплазија во околната рамна мукоза, препорачливо е проктоколектомија (15).
Ендоскопиите што следат после дијагностицирање на Кронова болест не мора редовно да се вршат за секоја акутна симптоматологија или пред нова антиинфламаторна терапија. Тие се индицирани во случај на компликации, нејасни наоди и пред изборна операција на дебелото црево (препорака одделение Д) (19).
Примарниот склерозирачки холангитис е фактор на ризик за карцином на дебело црево кај Кронова болест (20). Годишна следна колоноскопија е оправдана од дијагнозата на примарен склерозирачки холангитис (не е дадена препорака) (21). Ако примарниот склерозирачки холангитис се појави во врска со улцеративен колитис, мерките за следење треба да се започнат годишно по дијагностицирање на заболување на билијарниот тракт (препорака одделение Б, доказ ниво 3) (15).
Полипи на дебелото црево/карциноми на дебелото црево
Пациентите со класична фамилијарна аденоматозна полипоза (FAP) треба да бидат профилактички проктоколектомизирани. Постоперативно, се бара пухоскопија годишно; кај пациенти со зачувано ректално трупец, потребно е ректоскопија на секои четири месеци (препорака одделение А, ниво на доказ 2а, силен консензус) (17). Не-колектомизирани пациенти со ослабена фамилијарна аденоматозна полипоза (aFAP) мора да бидат подложени на годишна колоноскопија за целиот свој живот.
Роднините на пациент со FAP, кој поради автосомно доминантно наследство, може да се смета како носител на мутација, се нарекуваат лица во ризик. Од десетгодишна возраст, по генетско советување на семејството, треба да се спроведе предвидлива генетска дијагноза (препорака одделение А, ниво на доказ 4, силен консензус). Луѓето изложени на ризик за кои може да се потврди или не исклучи мутација, треба да се подложат на годишна ректосигмоскопија најдоцна од десетгодишна возраст. Ако се детектираат аденоми, мора да се изврши комплетна колоноскопија и да се повторува годишно до проктоколектомијата (препорака одделение А, ниво на доказ 4, силен консензус) (17).
Луѓето изложени на ризик од семејства на aFAP треба да бидат подложени на колоноскопија за прв пат на 15-годишна возраст. Ако не се најдат полипи, овие луѓе треба да бидат подложени на колоноскопија секоја година од 20-годишна возраст (препорака одделение Ц, доказ ниво 4, силен консензус) (17).
Riskивотниот ризик од развој на аденоми на дуоденалната мукоза или дури и дуоденален карцином кај пациенти со FAP е помеѓу 80 и 90 или 3 и 4 проценти. Растот на дуоденални аденоми се зголемува по 40-годишна возраст (17). Езофагогастродуоденоскопија со посебен преглед на папиларниот регион треба да се изврши најдоцна на секои три години од 30-та година од животот. Интервалот треба да се скрати до една година, во зависност од наодите од аденомот (препорака одделение Б, ниво на докази 4, силен консензус) (17) (Табела 1 gif ppt).
Синдромот HNPCC (наследен колоректален карцином без полипоза) е дефиниран според анамнестички критериуми (критериуми Амстердам I и II) (17). Критериумите на Бетесда се користат и за идентификување на други лица изложени на ризик (17). Носителите на мутација (гени за поправка на несовпаѓање на ДНК) имаат многу висок ризик од развој на колоректален карцином (до 80 проценти). Луѓето изложени на ризик за HNPCC треба да бидат колоноскопирани годишно од 25-та година од животот, во секој случај пет години пред најмалата возраст на започнување во семејството (препорака одделение А, ниво на доказ 2а, консензус) (17). Ова исто така важи на ист начин и за постоперативната ситуација (препорака одделение А, ниво на докази 2а, силен консензус) (17). Други програми за следење вклучуваат сонографија, езофагогастродуоденоскопија и гинеколошки прегледи (17).
Покрај позитивниот ген FAP на АПЦ, ослабениот ФАП и ХНПЦЦ, неодамна стана позната и новата, генетски дефинирана класа на болести со мултипла колоректални аденоми, што е предизвикано од мутации на герминативната линија во MYH - ген за „поправка на основната ексцизија“ (22, 23). Околу една третина од сите пациенти со повеќе од 15 аденоми имаат биалелични MYH мутации. Пациенти со биалелична MYH мутација треба да се проверуваат ендоскопски како пациенти со класичен или ослабен FAP (23).
За постапката по полипектомија, новото упатство за С3 „Колоректален карцином“ важи во ажурирана форма од 2008 година (Табела 2 gif ppt) (препораки за оценки [17]). Потребна е контролна колоноскопија откако целосно ќе се отстранат неопластичните полипи (аденоми). Времето на следење на колоноскопијата треба да зависи од бројот, големината и хистологијата на отстранетите аденоми. Кај пациенти со еден или два аденома регистрирани се 1 см или повеќе од 20 полипи. Ако наодите се слаби, се препорачува интервал на колоноскопија по пет години. Ако хиперпластичните полипи се најдат во ректосигмоидниот и имаат големина ≤ 1 см, не е потребен мониторинг (24).
По оперативна R0 ресекција на колоректални карциноми на фази II и III на UICC, се прикажани редовни последователни прегледи (препорака одделение Б, ниво на доказ 1а, силен консензус) (25) (Табела 3 gif ppt).
Конфликт на интереси
Авторите изјавуваат дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.
Датуми на ракописи
Поднесено: 24 октомври 2008 година, прифатена ревидирана верзија: 26.05.2009 година
Адреса за авторот
Проф. медицински Пол Георг Ланкиш
Рајхерстиг 23
21337 Ленебург
Е-пошта: [email protected]
Како да се цитира: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (3): 30-6
ДОИ: 10.3238/аерстебл.2010.0030