Лимфологија - секундарен лимфен едем

Секундарен лимфен едем е вид на лимфен едем што се јавува во регион на телото, кога лимфните садови кои имаат улога на собирање лимфа од тој регион, кои претходно биле здрави, претрпеле органска лезија или се функционално преоптоварени, во одреден момент, во текот на животот, па тие стануваат морфо-функционално неспособни.

Во еволуцијата на лимфниот едем (примарен или секундарен) постојат разликувачки фактори, предизвикувачи (исто така наречени преципитирачки) и отежнувачки фактори.

Определувачки фактори во појавата на секундарен лимфен едем се околностите во кои лимфните садови, кои имале, од раѓање, нормална и ефикасна структура, се органски оштетени или функционално преоптоварени, значително.

Овие фактори доведуваат до манифестација на манифестен лимфен едем или само до состојба на латентен лимфен едем, што не се перципира визуелно.

Така, описот на лимфедемите зборува за детерминантите соодветни, дефинирани погоре, за активирачките или преципитирачките фактори, кои дејствуваат во однос на позадината на латентниот лимфен едем, што доведува до појава на манифестен лимфедем и фактори кои го влошуваат манифестираниот лимфен едем.

Откриено е дека предизвикувачите се слични на оние што го влошуваат лимфедема, а диференцијацијата се должи само на различниот хронолошки момент на дејствување.

Клинички манифестира лимфен едем често се јавува по одреден временски период од дејството на факторите што го определиле

Слично на тоа, како што е често случај со примарен лимфен едем, кога, иако утврдувачката причина за лимфниот едем е присутна при раѓање, отворен клинички клинички едем се јавува најчесто подоцна во животот во секундарен лимфен едем., кога, поради одредена причина, биле погодени лимфните патишта, манифестираниот лимфен едем не секогаш се појавува веднаш по моментот на оваа инфекција, но подоцна.

Едем може да се појави клинички во овие случаи кога пациентот со латентен лимфен едем е изложен на фактори кои дополнително органски го оштетуваат или преоптоваруваат лимфниот систем. Ова се преципитирачки или активирачки фактори на лимфниот едем.

Периодот на латентен лимфен едем се објаснува со фактот дека лимфниот систем има посебен резервен капацитет, што е неколку пати поголем од волуменот на лимфата транспортиран во нормални услови на живеење. Затоа, многу често, регионот на телото исцеден од морфо-функционално дефицитарни лимфни садови, за одреден временски период, има нормален изглед, односно не претставува манифестичен клинички едем, едемот е латентен. Дејството на предизвикувачите ќе може да го претвори во манифестиран клинички едем, односно видлив или опиплив.

Фреквенцијата со која се јавува секундарен лимфен едем

Во моментов, има сè поголем број случаи на секундарен лимфен едем, особено поради случаи на третман на рак, но исто така и поради зголемениот број на пациенти кои страдаат од дебелина, сериозни потешкотии при движење, венски едем., срцева слабост и други.

Во Европа, куративниот онколошки третман за кој радикална аблација на лимфните јазли на станица на лимфни јазли или радиотерапија на лимфниот тракт е најчеста причина за секундарен едем на лимфата.

Во многу земји во Азија, Африка, постои уште една честа причина за секундарен лимфен едем, поради опструкција на лимфните садови од паразит пренесен од каснување од комарец. Се проценува дека има над сто милиони луѓе ширум светот со оваа состојба, позната како филаријаза.

Детерминанти на секундарниот лимфен едем

Подолу, накратко се претставени разни можни причини (детерминанти) на секундарниот лимфен едем, како што е соопштено во литературата, како и оние што ги прави медицинска пракса во клиниките за лимфологија.

Нивното дејство не е секогаш проследено со непосреден изглед на видлив лимфен едем, но неговиот последователен изглед е можен, бидејќи оштетувањето на големите лимфни садови, под дејство на овие фактори, може да доведе до појава на латентен лимфен едем.

Инсталирањето на оваа состојба е веродостојно и може да се предвиди само ако се знае дека се случила значителна лезија на лимфните колектори.

Признавањето дека постои состојба на латентен лимфен едем за пациентот е важно затоа што изложеноста на пациентот со латентен лимфен едем на фактори кои дополнително влијаат на лимфните садови може да доведе до појава на очигледен (манифестен) лимфен едем.

Со други зборови, овој пациент мора да биде свесен за ситуациите во кои е изложен на додаток на ризикот на лимфниот систем. Само ако ги знае, ќе може да ги избегне, со цел да се избегне или одложи појавата на манифестен лимфен едем.

Идентификувањето на состојбата на латентен лимфен едем, во случај на пациент кој не покажува клинички знаци, не е лесно, бидејќи е можно само кога ќе се знае, сигурно, дека се случила широка лезија на лимфните патишта.

Ситуацијата на пациентите со карцином, за кои е сигурно познато дека се отстранети голем број лимфни јазли на станица на лимфни јазли (што вклучува инхерентно пресекување на големите лимфни колектори) или оштетување на лимфните патишта со радиотерапија на лимфните патишта, е една од ретките околности во кои идентификувањето на состојбата на латентен лимфен едем, инсталирано по примената на овие постапки, е дефинитивна дијагноза.

Диференцијацијата на некои одредувачки фактори од оние што преципитираат е хронолошка, но исто така и дидактичка, со цел да се фаворизира разбирањето, со што одредувачките фактори делуваат прво и доведуваат до директен манифестен лимфен едем или потенцијален лимфен едем, што ќе се манифестира со дејството на преципитирачките фактори.

Како механизам на дејствување, сепак, детерминантите на лимфниот едем не се разликуваат многу од преципитирачките фактори, она што се разликува е големината на ефектите врз лимфните патишта, од глобална, морфо-функционална гледна точка.

Така, одредувачките фактори произведуваат главно органски лезии, а факторите што преципитираат можат да бидат претставени само со функционално преоптоварување. Сепак, функционалното преоптоварување може да доведе до органско оштетување.

Физички фактори (механички, трауматски, зрачечки) што можат да влијаат на лимфните патишта:

- аблација на голем број лимфни јазли или радиотерапија на лимфните патишта, во контекст на онколошки третман

- тумори кои ги компресираат големите лимфни садови (обично бенигни тумори)

- траума, фрактури, длабоки изгореници - што доведува до случајно оштетување на лимфниот систем

- ретроперитонеална фиброза (синдром на Ормонд)

- неизбежно или случајно оштетување на лимфните патишта за време на операцијата, преку засеци во антеро-медијалната област на екстремитетите, каде што се наоѓа траекторијата на лимфните садови што собираат, на пример:

операција на проширени вени, како што се изведуваше во минатото, поради хируршка техника што доведе до повеќе, хоризонтални лузни во антеро-медијалниот регион на долните екстремитети
операцијата за земање на сегмент на вена за да се изврши коронарен бајпас
хирургија на ингвинална хернија (особено кај деца)
операција на феморо-поплитеален бајпас кај атеросклероза
козметичка липосукција во антеро-медијалниот регион на долните екстремитети
Операција за преобликување на телото со подигнување на бутот, извршена по масовно слабеење, за отстранување на опуштените набори на кожата, со хируршки лузни на внатрешната линија на бутовите, од колената до областа на препоните
Операција за реконструкција на градите со сопствено масно ткиво, преземено од областа на внатрешниот дел на бутот
операција на артроскопија на коленото со антеро-медијален пристап кон колен зглоб и хоризонтален засек

- повторени пункции на феморалната вена (маневри кои бараат вени може да ги пресекуваат лимфните садови во препоните)

- операции на срцето кои бараат прицврстување на апаратот за екстра-телесна циркулација на феморалните садови

- масни масни ткива кои ги компресираат големите лимфни садови во дебелина (овој фактор се претпоставува само теоретски и не е потврден).

Биолошки фактори (инфекции, малигни заболувања, воспаление од различни причини) кои можат да влијаат на лимфниот систем:

- лимфангитис, лимфаденитис, со различна етиологија, особено хронична или акутна, повторена:

паразити: филарија
бактерии: стрептокок, стафилокок, кои се инфективни агенси на еризипела
вируси: херпес, ХИВ
печурки

- бактериски инфекции како што се:

апсцеси, флегмони
повторени апсцеси кај пациенти со обратни акни (хидпуренитис супуратива)

- малигнен туморен процес, кој се инфилтрира во лимфните патишта

- рекурентен површен тромбофлебитис, бидејќи воспалителниот процес во воспалената вена ги вклучува и сателитските лимфни садови, што доведува до нивно оштетување, со губење на дренажна функција

- хронични воспалителни дерматолошки заболувања, поради непосредна близина на површината на кожата на траекторијата на површните лимфни колектори (лоцирани на поткожно ниво), на кои може да влијае патолошкиот процес на кожата: хронична егзема, склеродерма, акни, розацеа

- хронични воспалителни состојби, како што се ревматоиден артритис, васкулитис.

Фактори кои можат да влијаат на претходно здравите лимфни патеки со нивно преоптоварување:

- дебелина, со појава на лимфедема поврзана со дебелина (во овој случај, преку вклучени повеќе механизми)

- липедем, со појава на лимфедема на усните

- флебедем, со појава на флеб-лимфедема

- едем на неактивност, поради функционален недостаток на лимфните садови поради недостаток на мускулна пумпа

- срцев едем и ортостатско преоптоварување, на пример, кај пациенти кои остануваат во седечка положба (ортопнеа), без да ги креваат нозете хоризонтално, но остануваат со нозете во виси позиција, значи во продолжена ортостатска позиција.

Пациент со секундарен лимфен едем на десната рака, се појави како резултат на траума поради сериозна сообраќајна несреќа, понагласена на ниво на десна рака

Хируршките линии на инцизија кои се вертикални за екстремитетите и се хоризонтални во торакалниот регион, поретко предизвикуваат едем на лимфата, отколку оние што се хоризонтални до екстремитетите (особено ако се наоѓаат антеро-медијално) или вертикални во торакалниот регион, ги пресекуваат лимфните колектори и се почесто проследено со ризик од лимфен едем.

Случај со секундарен лимфен едем кај пациенти со карцином

Онколошкиот третман предизвикува повреда на лимфните јазли кога целта на лекувањето на ракот бара хируршко отстранување на голем број лимфни јазли на станица на лимфни јазли и/или примена на интензивна терапија со зрачење на лимфните јазли. Овие третмани ги оштетуваат лимфните патишта, органски, па тие се одредувачки фактори во појавата на лимфедема.

Можно е оваа лезија на лимфниот тракт веднаш да биде проследена со појава на манифестен клинички лимфедем. Во други случаи, може да се појави неколку месеци, години или децении по третманот со рак. За голем број на пациенти, лимфниот едем никогаш не може да се појави.

Во овој контекст, најважното појаснување е дека кога постои предиспозиција за развој на лимфен едем, во зависност од применетиот онколошки терапевтски протокол, многу пациенти никогаш нема да развијат манифестен лимфен едем. Се проценува, на пример, дека само 6-30% од пациентите третирани од рак на дојка страдаат од оваа компликација.

Појавата на тековни хируршки протоколи за карцином на дојка, кои обезбедуваат идентификација на „сентинел“ лимфниот јазол, проследено со пошироко отстранување на лимфните јазли, само доколку сентинелниот лимфен јазол е инфилтриран тумор, во голема мера го намали ризикот од лимфен едем на раката. Во минатото, кога терапевтскиот протокол предвидуваше аблација на голем број аксиларни лимфни јазли и третманот со радиотерапија беше помалку напреднат отколку во моментов, може да се забележи многу поголем број на пациенти со масивен секундарен лимфедем во рацете.

Кога се подготвувате за аксиларна лимфаденектомија (најчесто во случај на операција за карцином на дојка), на раката на страната што треба да се оперира не се поставуваат трици, а исто така и постоперативно или подоцна, бидејќи оваа операција веднаш доведува до појава на состојбата. латентен лимфен едем во оваа рака, со голема чувствителност на стрептококна/стафилококна инфекција и ризик од манифестирање на лимфен едем на раката како резултат на овие инфекции, а присуството на гранула е постоење на лезија на кожата доволна да функционира како портал за бактериите кои предизвикуваат овие инфекции.

Терапијата со зрачење може да биде детерминирачки и/или преципитирачки фактор во почетокот на лимфниот едем

Кај многу пациенти со карцином, забележано е дека лимфедема не се јавува веднаш по операцијата за отстранување на лимфните јазли, туку веднаш по или за време на радиотерапија со лимфни јазли. Во овој случај, радиотерапијата дејствувала како преципитирачки и/или утврдувачки фактор во активирањето на лимфниот едем.

Радиодерм, оштетување на кожата по радиотерапија

Лимфната радиотерапија влијае на лимфните садови не само за време на самиот третман, туку и после тоа, што претставува постојан ефект на радиотерапија, со влошување на времето. Овој доцен ефект на терапија со зрачење, наречен зрачење фиброза, може да доведе, во одреден момент, преку зголемено оштетување на лимфните садови, до клинички изглед на лимфен едем. И во овој случај, терапијата со зрачење има улога на преципитирачки фактор во активирањето на лимфниот едем.

Малиген едем на лимфата

Посебен случај на лимфен едем кај пациенти со карцином се нарекува малиген лимфен едем и се должи на оштетување на лимфните садови со процес на малигнен тумор, преку инфилтрација на тумор на лимфните садови.

Пациент опериран од рак на дојка, со малиген лимфен едем на десната рака, зголемен со паретичен едем, со метастази на кожата во рамото и пазувите и со неопластична инфилтрација на десниот брахијален плексус

Индивидуална варијабилност на анатомијата на лимфниот систем

Искуството покажува дека различни пациенти, кои се подложени на иста онколошка терапевтска постапка, имаат лимфен едем со различна тежина и локација.

Се проценува, на пример, дека кај 40% од пациентите главните лимфни колектори на раката следат асцендентна вертикална траекторија, на антеро-медијалната страна на раката, на трасата на улнарната вена и на базиличната вена, нивниот пат достигнува до пазувите до пазувите ганглии, и 60% од пациентите имаат друга патека на главните собирачи на рацете, на антеро-страничното лице на раката, паралелно со цефаличната вена, далеку од аксиларните ганглии, нивниот пат води кон супра- или инфраклавикуларна ганглија. Во вториот случај, аблацијата на аксиларните лимфни јазли не е проследена со појава на едем на лимфата на самата рака (дистален до зглобот). (1, 2)