Лист за анамнеза на пациенти (Центар за дебелина Нидерхеин) - PDF бесплатно преземање
Лист за анамнеза на пациентот (Центар за дебелина Нидерхерин) Презиме: Име: Адреса: Телефон: Мобилен: Брзо итно: Адреса на е-пошта: Датум на раѓање: Возраст: Здравствено осигурување: Број на осигурување: Висина: Тежина: БМИ: Половина: Општ лекар што ве лекува: Датум на првото назначување Консултации со дебелина: интервју со брачен статус: немажени/живеат со партнер Деца колку работни места: работа со скратено работно време со претежно работно време, претежно седејќи претежно стоејќи во моментот на боледување, од болест во семејството, на пр. Дијабетес, артериосклероза, мозочен удар, срцев удар: Пушач: колку цигари дневно: спортска активност неделно (најмалку 30 минути)? 0 1 2 пати 2 3 пати> 3 пати Спорт: Дали сте во? бременост, лактација во менопауза лист за анамнеза на пациентот adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 страница 1 од 5
Дали веќе сте имале стручни совети за исхрана или терапија? Период/од кого: Дали некогаш сте воделе дневник за храна? Дали веќе сте биле на лекови/мерки за рехабилитација? Кога, кога и каков тип: Историја на тежината: како се развиваше вишокот тежина со текот на времето? (Дали веќе бевте силни како дете? Дали имало одредени настани што доведоа до зголемување на телесната тежина, итн.) Развој на телесната тежина во последната година? постојаната е намалена е зголемена Информации за постојните болести Дали има срцеви заболувања? (на пр. КСБ, срцеви аритмии, артериосклероза), кои: лекови: дали има висок крвен притисок?, лекови со години: дали сте имале мозочен удар/срцев удар? Дали имате дијабетес мелитус? Тип I Лек од типот II/инсулин: Дали има нарушување на метаболизмот на липидите? Кои: зголемени вредности на холестерол зголемени вредности на липиди во крвта Лекови: лист за анамнеза на пациентот Adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 страница 2 од 5
Дали имате високо ниво на урична киселина/гихт? Лекови: Дали страдате од дигестивни проблеми/металоиди (рефлукс)? Кои: Дали имате болести на бубрезите? Кои: Дали страдате од остеопороза? Кои: Дали страдате од ревматизам? Кои: Дали страдате од болест на тироидната жлезда? Кои: Дали имате симптоми на мускулно-скелетниот систем (грб, колкови, колена, итн.), што: дали е присутна апнеја при спиење? (ноќни паузи при дишење), со маска за дишење Дали постои ментална болест? Која: Дали во моментов примате психотерапевтски третман? Други болести или лекови (доколку е потребно, додадете список со лекови): Лист за анамнеза на пациентот Adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 страница 3 од 5
Дали има некои алергии? Кои: Информации за навиките во исхраната Дали сакате да јадете слатко? Колку често: Количини: Дали имате вистинско прејадување (потрошувачка на екстремно големи количини без глад/ситост), колку често: Количина: Дали се чувствувате сити? Колку оброци се јадат на ден? (Се бројат и мали закуски, овошје, бисквити и сл.) 2 3 4 5> 5 Дали појадувате?, Причина: Колку топли оброци се јадат? 1 2> 3 Кога? Дали готвите свежо дома? Не, ретко, претежно За колку луѓе готвите дома: Дали има алергии на храна или нетолеранција? (на пример, целијачна болест/глутен, лактоза, сонце, алергија на ореви) Која храна воопшто не ја сакате? Која храна особено ја сакате (омилена храна, јадења, преференции) Дали следите одредена диета? (на пр. вегетаријанска, од религиозни причини) Диета без: Дали претходно сте следеле диети?, што: Центар за дебелина на анамнезата на пациентот/KN/0358/002/20.09.2017 страница 4 од 5
Дали подоцна стекнале тежина поголема од вашата оригинална тежина: Кои масти/масла се користат? Маснотии што се шират: Масти за готвење/салата: Колку пиете во текот на денот? 2 литри Какви пијалоци се пијат? Дали пиете алкохолни пијалоци, повремено кои? Дали се земаат додатоци во исхраната? Кои? Која е вашата мотивација да изгубите тежина? Која е вашата цел/што сакате да постигнете? Прашања што сакате да ги преместите и сè уште сакате да ги поставите/простор за белешки: Датум/Место Потпис на лист за анамнеза на пациентот Центар за дебелина/KN/0358/002/20.09.2017 страница 5 од 5