LSG NRW - L 5 KR 59611 - пресуда на
Регионален социјален суд на Северна Рајна-Вестфалија - L 5 KR 596/11 - пресуда од 28 февруари 2013 година
Доколку се појават значителни набори на кожата по намалувањето на телесната тежина, мора да има итна медицинска потреба за хируршко отстранување на вишокот на кожа и поткожно ткиво (кревање тело), што ја надминува желбата за едноставно затегнување на кожата.
Тужителот тврди дека тужениот треба да ги надомести трошоците за таканареченото „подигнување на телото“.
Тужителот, роден 1976 година, е осигуран од болест кај обвинетиот. Во минатото страдал од огромна дебелина (висина: 1,93 м - телесна тежина до 190 кг). Тој го намали ова на приближно 99 кг. Како резултат на ова намалување на телесната тежина, наборите на кожата (понекогаш значителни) се формираат во градите, торзото, задникот, како и надлактиците и бутовите.
На 11.09.2007 година, тужителот поднел барање за „подигнување на телото“ како придобивка во натура од законското здравствено осигурување (ГКВ), поднесувајќи извештај од неговиот матичен лекар, општ лекар Н. од 10 септември 2007 година. Во извештајот, г. Н., меѓу другото, изјави дека тужителот масовно страдал од проблемот со вишок кожа и поткожно ткиво. Особено во однос на позадината дека тужителот сега е стабилизиран во неговата личност по значително слабеење, нема да има повторно зголемување на телесната тежина, така што подигнувањето на телото е медицински индицирано.
Во извештајот инициран од обвинетиот и даден врз основа на амбулантски преглед на тужителот, Медицинската служба на Здравствено осигурување (МДК) на 16 октомври 2007 г. има став дека не се гледа итна медицинска потреба за извршување на бараната операција. Врз основа на оваа проценка, обвинетиот ја одби апликацијата (одлука од 8 ноември 2007 година).
Со приговорот изнесен против ова, тужителот доставил потврда од болницата Сент Б. Л. (Главен доктор д-р Л.) од 5 декември 2007 година, како и извештај од психолошкиот психотерапевт Дипл.-Псих. Т. Од 28.11.2007 г. Д-р Л. истакна дека во областа на вишокот области на кожата се развиле повторени воспалителни реакции, кои биле третирани локално. Хируршката корекција на сликата на целото тело се препорачува во два оперативни чекори. Д-р Л., исто така, ја постави дијагнозата "парауммбиликална хернија кај дијастаза ректи и нестабилност на средната линија на абдоминалниот wallид". Дипл.-Псих. Т. Го прифати ставот дека, од психолошка гледна точка, неопходна е пластична корекција на обезличувачките карактеристики на телото, давајќи им на дијагнозите „умерена реактивна депресија“ и „социјални фобии“.
Обвинетиот потоа ја укина одлуката од 8 ноември 2007 година и покрена нова истрага од МДК. Ова е наведено во експертско мислење од 25 февруари 2008 година по амбулантски преглед на тужителот: Вишокот ткиво на кожата на стомакот, градите и бутовите покажало вредност на болеста само доколку има дерматолошки заболувања отпорни на терапија или функционални ограничувања релевантни во секојдневниот живот и затоа операција единствената преостаната опција за третман. Можно е, сепак, во присуство на мастопатија, дадена е индикација за операција на затегнување во областа на градите. Дијастаза на ректусот кој бара хируршка интервенција не може да се утврди. Интернистот д-р, кого обвинетиот го донел да испита гинекомастија. Ц. во извештајот од 21 април 2008 година објави дека со нормален статус на хормон, сонографски незабележителни наоди на дојка и по радиолошки преглед, нема докази за гинекомастија. Во извештајот за следење од 28.05.2008 година, МДК објави дека бараната операција не може да биде одобрена. Потоа, обвинетиот повторно го одбил барањето (одлука од 09.06.2008 година).
Против ова, тужителот поднесе приговор и се потпре на извештаите доставени од неговите лекари кои присуствуваа. Тој продолжи да рече дека седењето е болно за него поради преклопување на кожата. Покрај тоа, поместувањето на кожата што се преклопува создава постојана нестабилност. Покрај тоа, имало почести траги на лузни во абдоминалниот регион, што пак понекогаш доведувало до апсцеси. Во врска со ова, тој се лекува од неговиот матичен лекар. Обвинетиот го одби приговорот и се потпре на проценките дадени од МДК (известување за приговор од 11 јуни 2008 година).
Во тужбата, тужителот доставил: Бараната операција служи од една страна за спречување на ментални болести и од друга за лекување на хронични кожни болести. Веќе се појавија масивни воспалителни манифестации на кожата во областа на надредените ексцеси на кожата. Покрај тоа, постојат значителни поплаки при седење, кои исто така може да се пронајдат до вишокот на кожа.
Тужителот побара,
да ја укине одлуката од 08.11.2007 година во форма на известување за приговор од 11.06.2008 година и да му наложи на обвинетиот да му ги надомести трошоците за подигнување на само-набавеното тело во износ од 11.724,45 евра.
Обвинетиот побара,
Во суштина се засноваше на содржината на оспорената одлука.
Општиот лекар Н. изјави во извештајот поднесен од тужителот од 25 јуни 2008 година дека тужителот се претставил со многу зацрвенет и делумно излив на егзема (35 х 6 см) во пределот на стомакот. Со соодветен третман со маст, наодите се нормализирале по околу осум дена. Слични знаци на воспаление - овој пат под левата дојка - ќе беа пронајдени на 26.05.2008 година и на 19.06.2008 година. Според него, иритацијата и воспалението во областа на вишокот на кожа се предизвикани од професионални и спортски активности.
Дерматологот д-р. Т. (еднократна презентација на тужителот на 3 декември 2008 година) извести во извештајот испратен од тужителот од 4 јуни 2009 година дека во моментов има меѓуинтригинозен еритем и ерозија во областа на наборите на перикарпусот, како и подмамаријата. Причината за ова е масивното формирање на размавта на кожата.
Во изјавата на обвинетиот на 24 јули 2009 година, МДК изјави дека е неопходна терапија на абдоминална кутис лакса во присуство на хронично повторувачка терапија-рефрактерна интегртигинална егзема (фрустрирачки дерматолошки третман најмалку шест до осум недели со одржување на кожата сува и локални апликации двапати на ден) а во исто време можеше да се забележи јасна дуплирање на кожата со функционално оштетување на флексијата на колкот. Двата критериуми не се исполнети дури и врз основа на презентираните медицински документи.
Социјалниот суд (СГ) исто така доби извештаи од општ лекар Н. (27 април 2009 година) и дерматологот д-р. Т. (4 јуни 2009 година), и двајцата во суштина се согласија дека операцијата тврди дека е неопходна.
Во октомври 2009 година, тужителот беше подложен на операција на затегнување на кожата во областа на обете гради, како и во областа на желудникот и грбот. Хирургот д-р. Л. износ од 8.925,32 евра (фактура од 22 ноември 2009 година), болницата Сент Б. износ од 1.500 евра (фактура од 19 ноември 2009 година) и анестезиологот Др. Fg. Износ од 1.299,13 евра (фактура од 3 декември 2009 година). За еден на 10.06.2010 година во Кантоналната болница Т.Х. извршил лифтинг надлактица и бут, од тужителот била наплатена сума од 11.600,00 СФР (= 8.144,35 евра).
Со пресуда од 22.09.2011 година, СГ ја отфрли жалбата и се потпре на наодите на експертот др. Е-В. поддржан.
На 31 октомври 2011 година, тужителот се жалеше на пресудата што му беше доставена на 17 октомври 2011 година.
Тој тврди: Според изјавите дадени од експертите Др. Ф. јасно може да се види дека тој имал обезличувачка состојба на телото пред да бидат извршени предметните операции. Аргументот на СГ дека изобличувања постојат само кога осигуреникот го привлекува погледот на другите и станува предмет на iosубопитност, покажува дека неговото барање требало да биде прифатено. Кога се пресели на чист воздух со голо торзо, ги привлече погледите на другите и на овој начин стана предмет на iosубопитност.
Бара тужителот,
да ја смени пресудата на Социјалниот суд во Дизелдорф од 22.09.2011 година и да му наложи на обвинетиот да му исплати 11.724,45 евра со укинување на одлуката од 06.09.2008 година во верзијата на известувањето за приговор од 11.06.2008 година.
Обвинетиот побара,
Таа ја брани оспорената пресуда.
За повеќе детали, се упатува на содржината на судските и административните досиеја.
Причини за одлука:
Theалбата е неоснована. СГ со право го отфрли тужбеното барање. Бидејќи тужителот нема тужба против тужениот за надомест на износот изнесен со тужбата и жалбата. Во врска со ова, оспорената одлука не е негативно засегната во верзијата на известувањето за приговор во смисла на член 54 (2) реченица 1 ПСГ.
Предмет на постапката е само барањето за надомест на штета во врска со операцијата за затегнување на кожата спроведена во октомври 2009 година во болницата С. Б. Б. во областа на двете гради, како и во пределот на стомакот и грбот, за што тужителот потрошил бараната сума од 11.724,45 евра. Барање за надомест на неговиот за операцијата во Т.Х. Тужителот не ја извршувал износот од 11.600,00 SFR (= 8.144,35 евра) обвинет (подигнување на надлактицата и бутот).
Во однос на вишокот на кожа во областа на дојката, немаше медицинска индикација за извршената операција на затегнување. Ова е очигледно не само од наодите на експертот по службена должност Др. Е-В. Експертот др. Ф. изјави дека медицинската потреба на операцијата за затегнување спроведена во областа на градите мора критички да се разгледа. Бидејќи е исклучена гинекомастија - што може да доведе до медицинска индикација за операција. Функционалните нарушувања во спортските активности, како и големиот физички напор во контекст на работата не можат со сигурност да се проценат. Според досиејата, иритациите на кожата се случиле само во мала мерка.
Колку што д-р. Ф. зазеде став дека има нарушувања во пределот на градниот кош, Сенатот не може да го следи ова. Не секоја физичка абнормалност е доволна за да може да се претпостави изобличување. Наместо тоа, таа мора објективно да биде таква видливост што води до фактот дека засегнатото лице постојано привлекува бројни погледи, станува предмет на посебно внимание од другите и затоа се повлекува од животот во заедницата, така што учеството во животот во Општеството е изложено на ризик. Ова значи дека физичката видливост мора да биде присутна на таков начин што станува забележлива дури и во случајни средби во секојдневни ситуации квази „во минување“ и редовно доведува до фиксирање на интересот на другите во односното лице (сп. БСГ 100, 119 = СозР 4-2500 § 27 бр.14, јур маргинален број 14; Сенат, пресуди од 03.05.2001 година - Аз.: L 5 KR 221/00 и од 28.11.2001 година - L 5 KR 5/01). Како што може да се заклучи од фото-документацијата доставена од тужителот, вишокот кожа што била присутна може да се препознае без дополнително разгорување. Наместо тоа, тие може да бидат покриени со соодветна облека и инаку биле изложени само на погледот на другите во посебни ситуации.
Со оглед на тоа што тужителот тврди дека вишокот на кожа, особено во областа на задникот, ја ограничил неговата подвижност и неговата способност за седење, мора да се спротивстави на тоа дека формирањето на набори на кожата, што функционално ја нарушува флексијата на колкот, не може да се утврди во рамките на медицинскиот преглед од страна на МДК (види на пр. извештаи на МДК од 16 октомври 2007 година и 22 август 2008 година). Во извештајот на МДК од 22.08.2008 година, по повод физичкиот преглед во пределот на задникот, кутисот лакса е потврден само во малку изразена форма. Исто беше и во однос на внатрешните бутови. Имаше пломби на кожата налик на венци, но нема преклопувања на кожата.
Д-р Дијагнозата поставена од Л. "Парамбиликална хернија со дијастаза ректус и нестабилност на средната линија на абдоминалниот wallид" не беше потврдена во понатамошниот тек на постапката. МДК објави во извештајот од 22 февруари 2008 година дека не може да се утврди дијастаза на ректусот, за која е потребна хируршка интервенција. Д-р Л. не ја спомна оваа дијагноза во следното. Освен тоа, за третман на оваа болест во случај на медицинска потреба според §§ 27 Апс. 1 Сац 1, 39 Апс. 1 СГБ В има тврдење во натура во рамките на ГКВ.
Психолошкиот стрес поставен во центарот на нивните размислувања од страна на тужителот и неговите лекари кои лекуваат, особено на почетокот на управната постапка, не може да оправда надомест на трошоците за извршените операции. Бидејќи според постојаната јуриспруденција (види BSGE 100, 119 = SozR 4? 2500 § 27 бр. 14, јур маргинална белешка 17 со понатамошни препораки), на таквите оптоварувања не треба да им се спротивставуваме со хируршки интервенции, туку со средства за психијатрија и психотерапија. СГ веќе правилно го изјави ова.
Конечно, тужителот не „претрпел“ никакви трошоци во смисла на Дел 13 став 3 клаузула 1 СГБ В, бидејќи тужителот не бил изложен на какви било побарувања за надоместок што навистина се појавиле или се должеле. Барање за надомест на штета според § 13 Апс. 3 СГБ В претпоставува дека лекарот што посетува има законски валидно барање за надомест на штета поради третманот. За ова е потребно правилно сметководство (видете BSG SozR 4-2500 § 13 бр. 4). Што се однесува до - колку што е тука - приватните медицински услуги се наплатуваат, побарувањето за надоместок може да се смета само како основа за надомест на трошоците според § 13 став 3 СГБ V; ако на пациентот му е дадена сметка според прописите на ГОД (сп. БСГ СозР 4-2500 § 13 бр. 8). Распоредот за медицински надоместоци е задолжителен закон за цени што важи за сите лекари. Само кога се издава фактура што е во согласност со одредбите на ГОД, плаќањето доспева, Дел 12 (1) ГОД. Пациентот нема обврска да плаќа претходно. Според 10 апс. 1 ГОД, покрај надоместоците предвидени за индивидуалните медицински услуги, само предметите наведени под бр. 1 - 4 може да се наплатат како трошоци. Пресметката на паушалните стапки не е дозволена.
Слични размислувања важат и за фактурата на анестезиологот Др. Датум на 3 декември 2009 година за износ од 1.299,13 евра. Д-р Fg. Користен број 462 (анестезија за интубација за секој почеток на половина час - број: 10) со фактор 3,5 без образложение. Истото важи и во однос на ставовите 34 (прелиминарна дискусија за лекови [аналогно на § 6 GOД], временски одделена за видот и компликацијата на постапката за анестезија) и 45 (посета на болницата), што д-р. Ф.г. применил фактор 2,5 без дополнително објаснување. Дали став 34, кој, меѓу другото, претпоставува „дискусија (во траење од најмалку 20 минути) за ефектите на болеста врз начинот на живот во директна врска со откривање или значително влошување на трајно заболување што го менува животот или го загрозува животот“, воопшто не било аналогно во случајот на тужителот, не остава никој тука отвори Сенатот.
За паушална стапка од 1.500,00 евра (фактура од 19 ноември 2009 година) наплатена од болницата Сент Б. - која е опфатена со делокругот на Законот за надомест на болници (KHEntgG) (сп. Para 1 став. 1 KHEntgG) - (фактура од 19 ноември 2009 година) исто така постои нема одржлива правна основа. Ова е затоа што општите болнички услуги во согласност со Дел 2, став 2 од KHEntgG, кои особено вклучуваат и оперативни мерки, се наплатуваат со такси и паушално за секој случај во согласност со Дел 7, став 1, клаузула 2, број 1 до 7 од KHEntgG. Сепак, износот на фактурата не беше толку паушал; наместо тоа, болницата Сент Б. има во предвид само износ од 300,00 ЕУР на ден на сместување. Паушалниот износ што се наплатува исто така не е опционална услуга во согласност со Дел 17 (1) KHEntgG. Според формулацијата на Дел 17, став 1, клаузула 1 од KHEntgG, опционална услуга бара таа да се додаде на надоместоците за целосен и делумен болнички третман. Сепак, сè што е тука укажува на тоа дека паушалната сума што се наплаќа ги заменила општите болнички услуги. Останува да се види дали се исполнети условите од Дел 17, ставови 2 и 3 од KHEntgG, кои се неопходни за склучување на факултативни договори за изведба.
Одлуката за трошоците се заснова на ПСG од 193 фунти.
Причината за дозволување на ревизијата не постоеше (Дел 160 (2) Бр. 1 и 2 ЗГГ).