Менопаузата по хормоните за рак на дојка е контраиндицирана - но постојат алтернативи
Вит, Фелиситас
По терапијата со карцином на дојка, менопаузата се заканува на млада возраст. Овие пациенти страдаат и почесто и потешко од менопауза. Како можете разумно да ги советувате?
Прво шокантната дијагноза, потоа неколку недели со терапија и секогаш живеење со страв дека ракот ќе се врати. Но, тоа не е сè: по рак на дојка, жените страдаат и почесто од симптоми на менопауза. Покрај топлотните удари, главниот проблем се и урогениталните симптоми. Сепак, жените се недоволно дијагностицирани и недоволно третирани, изјави неодамна 16-члена група експерти од Северноамериканското друштво за менопауза (NAMS) и Меѓународното друштво за проучување на сексуалното здравје на жените (ISSWSH) (1).
Нивниот заклучок: За жал, има малку докази за прашањето како би биле терапиите со вагинални хормони во оваа соelвездие. Затоа, третманот би бил избегнат, што би имало негативно влијание врз квалитетот на животот и сексуалноста.
Менопаузата доаѓа порано по рак на дојка
Експертската група затоа создаде алгоритам за тоа како најдобро да им се помогне на овие жени. Индивидуалните одлуки се донесуваат во зависност од ризикот од повторна појава, степенот на симптомите, одговорот на претходните терапии и желбите на пациентот. Иако не-хормоналните третмани се исто така во преден план во третманот на топли бранови, локалните естрогени може да се користат во исклучителни случаи.
Раната дијагноза и придружниот навремен почеток на терапијата ја намалија смртноста од рак на дојка за 28% помеѓу 1989 и 2014 година (2, 3). 5-годишната стапка на преживување на локалните тумори во индустријализираните земји е скоро 100% (4). Постојат околу 9,3 милиони жени ширум светот кои имале рак на дојка (4, 5). Овие пациенти не само што влегуваат во менопауза порано, туку и почесто страдаат од симптоми на менопауза. Во проспективна студија, секоја секунда од 41 поранешен пациент со карцином на дојка имала топлотни удари - од 57 жени без рак, од друга страна, само секоја петтина била погодена (6).
По хемотерапија, пациентите често имаат сува вагина, нарушувања на спиењето или депресивно расположение. Кај жени со рак на дојка кои биле третирани со инхибитори на ароматаза, значително потиснатото ниво на естроген може да доведе до забрзано губење на коскената маса и остеопоротични фрактури. Некои, исто така, страдаат од особено изразени вулво-вагинални атрофии, кои почесто се поврзани со сува вагина и диспареунија, отколку со терапија со тамоксифен.
Селективниот модулатор на рецептори за естроген, тамоксифен, пак, честопати е поврзан со симптоми на менопауза (7). По една година терапија, секоја секунда од 241 жена имала топлотни удари, по 3 години бројката сè уште била 23%. Многумина исто така се жалеа на сува вагина, тешкотии во спиењето, депресија, раздразливост или зголемување на телесната тежина. Особено жешките бранови може да бидат толку лоши што жените престануваат да земаат тамоксифен.
Ракот ја влошува менопаузата
„Whoените кои имале рак во основа имаат симптоми на менопауза исто како и жените без рак“, вели проф. медицински Каи Болинг, раководител на консултации со хормони на клиниката и поликлиника за гинекологија на Универзитетската клиника Хамбург-Епендорф. „Меѓутоа, честопати тие не само што поминуваат низ менопауза порано, туку и страдаат повеќе од тоа затоа што штотуку поминале низ толку сериозно заболување. медицински Кристијан Егартер, раководител на клиничкиот оддел за гинеколошка ендокринологија и репродуктивна медицина во MUW Виена, додава: „sufferените страдаат доста, но тие обично не пијат никакви лекови затоа што се плашат дека ракот ќе се врати“.
Во 2003 година, студијата за женска здравствена иницијатива (WHI) покажа - како и претходните мета-анализи - дека комбинирана терапија за замена на хормони на естрогени и синтетички прогестини малку, но значително го зголемува ризикот од рак на дојка по 4-5 години (8). Сепак, важно е тука прецизно да се разликува. Естрогените сами дури можат да понудат одредена заштита од рак на дојка.
Во неодамна објавената мета-анализа од Кина, смртноста кај 8.032 пациенти со карцином на дојка по хормонска терапија не била поголема, но всушност пониска отколку кај контролите без хормонска терапија (9). Сепак, поголемиот дел од студиите беа со слаб квалитет.
Висококвалитетни, потенцијални рандомизирани студии, како што е студијата HABITS, јасно покажаа поголем ризик од повторна појава доколку пациентите со карцином продолжија да земаат комбинирана хормонска терапија (10). Поради оваа причина, денес на жената ќе и се советува да користи нехормонални терапии за симптоми на менопауза по рак на дојка, рече Егартер.
Дека овие се позајмени од психијатрија, изненадува само на прв поглед. Ова е затоа што падот на естрогенот исто така ја менува концентрацијата на норадреналин и серотонин во мозокот. „Ова очигледно го вознемирува системот за контрола на температурата во мозокот и реагира прекумерно“, објаснува гинекологот. Покрај тоа, дури и најмалите отстапувања од целта активираат бранови. Тука влегуваат селективни инхибитори на навлегување на серотонин или норадреналин (SSRI или SNRI), кои ја зголемуваат концентрацијата на предавателите во мозокот.
Лековите значително ја намалуваат фреквенцијата и фреквенцијата на топлотни удари; повеќето жени тогаш сметаат дека се само половина лоши (11-13). SSRIs пароксетин, циталопрам и есцитолапрам и SNRI венлафаксин се чини дека се најефикасни (13). Најчестите несакани ефекти беа гадење и запек, кои обично се повлекуваат во првите неколку недели од третманот. СНРИ беа поврзани со зголемување на крвниот притисок кај некои пациенти, затоа се препорачува претпазливост при хипертензија.
Антидепресивен ефект како пријатен несакан ефект
„За поранешните пациенти со карцином на дојка кои земаат тамоксифен, ССРИ треба да се избегнуваат затоа што лековите можат да го попречуваат метаболизмот на тамоксифенот“, објаснува Егатер. „Еве, СНРИ се подобар избор.“ За да се избегнат несакани ефекти, исто така се препорачува да се започне со најниска доза и да се зголемува полека доколку е потребно. „Многу жени реагираат негативно кога зборуваат за антидепресиви“, вели Болинг. „Потоа им објаснив дека не сакам да имам антидепресивно дејство, но дека препаратот всушност ги ублажува топлите бранови.
ССРИ и СНРИ сепак би биле од голема помош за некои жени токму поради нивното антидепресивно дејство, вели проф. медицински Грегор Хаслер, главен лекар на Универзитетските психијатриски услуги на Универзитетската клиника во Берн. „Бидејќи тие се антидепресиви, тие исто така го ублажуваат депресивното расположение што е чест проблем за време на менопаузата.
Ризикот од депресија по менопаузата е 2-4 пати поголем од претходно (14). Од една страна ова се должи на хормоналните промени, објаснува Хаслер, а од друга страна на психосоцијалните околности. „Недостатокот на менструација потсетува на процесот на стареење, децата се иселуваат и одеднаш недостасува некоја задача - што го депресира расположението на многу жени“.
Сепак, не секој централно ефикасен лек кој исто така ги ублажува топли брановите е подеднакво погоден за лекување на симптомите на менопаузата. Хаслер советува против габапентин како терапија од прва линија, на пример. „Габапентин ве прави уморни и носи ризик од зависност. Понатаму, доказите за антидепресивната ефикасност на антидепресивите се многу позабележени и потенки од оние на антидепресивите. “Сепак, тоа може да биде алтернатива за жени кои не реагираат на антидепресиви.
Колку кантарион и ко Co се алтернатива?
Додатоците на билки се популарни кај многу жени. Црна кохош, црвена детелина или кантарион ги ублажи жешките удари на многу прегледи. „Сепак, со големи студии не е докажано дека тие се исто така ефикасни кај пациенти со карцином на дојка“, нагласува Егартер. „Покрај тоа, овие фитохормони, исто така, работат на рецепторот на естроген. Затоа не може да се исклучи дека може да има интеракции со тамоксифен “.
Против сува вагина, Егарте советува навлажнувачки вагинални креми наместо гелови со естроген, бидејќи сè уште не е јасно дали естрогенот се апсорбира системски и дали се зголемува ризикот од повторна појава. Локалната терапија со естроген, сепак, повеќе не се смета за толку силна контраиндикација како што беше пред години, вели Булинг. „Во поединечни случаи, дефинитивно можете да го препишете - но прво треба детално да explain ги објасните алтернативите на жената и секогаш да одлучувате индивидуално.“ Ако сте имале рак на дојка пред 20 години, тоа сигурно би било малку дарежливо отколку ако жената штотуку ја завршила терапијата . Bьhling исто така пропишува локално ефикасен естриол за постари жени со тешки симптоми. Пред да има потенцијално канцерогено дејство влијание и да се појави релапс, таа веројатно веќе починала поради старост. Честопати тој советува пробна фаза од 2-3 месеци: „Ако не работи, можете да побарате алтернатива“.
Ова може да биде ласерска терапија. Според него, ова е лесен и брз третман, потребен е само неколку сесии. „Го користам успешно ова со години“, потврдува гинекологот. Мета-анализа со 542 жени ги покажува придобивките во смисла на ублажување на симптомите и задоволство во сексуалниот живот (15).
Ласерската терапија очигледно има придобивка од недостаток на системски несакани ефекти, но чини многу повеќе. Исто така, недостасуваат добро направени студии со стандардизирани протоколи за третман, подолго следење, споредби со плацебо или други терапии и јасни резултати.
Не само што има многу алтернативи на хормонската терапија во менопаузата, е заклучокот на Егартер; Покрај тоа, тој го одржува советот подготвен да ја искористи секоја можност за олеснување во секојдневниот живот. На пример, топлотните удари честопати можат ефикасно да се спречат или барем да се намалат со едноставни мерки (како што се намалување на собната температура, облекување според принципот кромид, избегнување зачинета храна и намалување на стресот).
Физичките вежби исто така можат да се спротивстават на депресивните расположенија. Со управување со стресот, техниките за релаксација, јогата или хипнозата, симптомите ќе бидат подносливи, препорачува Хаслер.
Егартер советува на поранешните пациенти со карцином на дојка редовно да се проверува нивната коскена густина затоа што им се зголемува ризикот од остеопороза и фрактури. Повремено, лекови кои заштитуваат коски, како што се бифосфонати или деназумаб, исто така може да бидат корисни. „За поранешен пациент со рак на дојка со симптоми на менопауза, мора да одвоите време за време на консултациите и да одговорите на индивидуални барања“, вели Егартер. Д-р медицински Фелиситас Вите