Метилфенидат - фармацевтска критика - Инфомеуд на Интернет
Метилфенидат
Метилфенидат (Ritalin®, Concerta®) е централен нервен стимуланс. Хемиски, како амфетамин или ефедрин, може да се додели на симпатомиметици кои не се катехоламини. Супстанцијата е синтетизирана од компанијата Циба (денес: Новартис) во 1944 година и се продава од 1950-тите за лекување на хроничен замор, летаргија, сенилна конфузија и психози. (1) Метилфенидат е одобрен во Швајцарија за третман на нарушувања на вниманието и хиперактивноста кај деца и адолесценти; Риталин е исто така одобрен за третман на нарколепсија кај возрасни.
фармакологија
Во централниот нервен систем, метилфенидатот ги зголемува нивоата на допамин и норадреналин. Овој ефект веројатно се должи само на инхибиција на навлегувањето на двата невротрансмитери од синаптичкиот јаз. За да го направите ова, метилфенидатот ги блокира клеточните системи за транспорт на допамин и норадреналин во клетката. Познато е дека допаминот влијае на церебралниот метаболизам. Барем делумно, ова треба да ги објасни ефектите на метилфенидатот врз когнитивната функција и вниманието. На периферијата, метилфенидатот ја зголемува плазматската концентрација на норадреналин поради индиректната симпатомиметичка активност. На овој начин, супстанцијата има позитивен инотропен и хронотропен ефект врз срцето, а васкуларниот тонус е зголемен. Систолниот и дијастолниот крвен притисок може да се зголемат. Субјективно, метилфенидатот може да предизвика чувство на еластичност, вознемиреност и немир. (1)
Кинетика и галеника
Метилфенидитот добро се апсорбира во гастроинтестиналниот тракт. Супстанцата веќе интензивно се метаболизира пресистемски; во просек, само 30% е биорасположив. Дистрибуцијата во централниот нервен систем е во голема мера преку пасивна дифузија. Метилфенидатот се елиминира првенствено преку хидролиза до риталинска киселина. Последниот полуживот е околу 3 часа. Метаболните производи и малку непроменетиот метилфенидат се излачуваат со урината. (1)
Со цел да се постигне подолго траење на дејството, во 1980-тите години беше развиен препарат кој се апсорбира со задоцнување (Ritalin® SR). Сепак, се покажа дека овој чист препарат со продолжено ослободување може да има клинички недостатоци во споредба со метилфенидатот со неодржливо ослободување, особено во првите неколку часа по ингестијата. Понатамошен развој е Concerta ® и Ritalin ® LA, кои прво ослободуваат метилфенидат брзо, а потоа со задоцнување (види Табела 1). Галенички, Concerta® се базира на технологијата OROS, Ritalin® LA на технологијата SODAS (OROS = "Орален осмотски систем"; SODAS = "Сфероиден орален систем за апсорпција на лекови"). (2) Оброк со маснотии ја менува кинетиката на Ritalin® SR (поголема површина „под кривата“) и на Ritalin® LA (одложени плазматски врвови). Според систематскиот преглед, Ritalin®LA е поефикасен од Concerta® во првите четири часа, а потоа Concerta® е поефикасен. (3)
Нарушување на дефицит на внимание/хиперактивност (АДХД) кај деца
Недостаток на внимание, хиперактивност и импулсивност се трите главни карактеристики на нарушување во однесувањето, за кое се наведуваат различни имиња. Различните имиња се засноваат на различни дијагностички критериуми: Според меѓународната класификација на СЗО (МКБ-10), се поставува дијагнозата „Хиперкинетичен синдром“ (ХКС), според американскиот „Дијагностички и статистички прирачник за ментални нарушувања“ (ДСМ-IV) еден „нарушување на дефицит на внимание/хиперактивност“ (АДХД). Дијагнозата според ICD-10 е порестриктивна, бидејќи се смета дека нарушувања на вниманието и хиперактивност коегзистираат, додека според DSM-IV, доволни се единствени нарушувања (прилично невнимателни, повеќе хиперактивни, мешани).
Дијагнозата одзема многу време, комплексна и бара соодветно клиничко искуство. Вклучува длабинско, диференцирано развојно психолошко испитување, како и сеопфатна лична и надворешна анамнеза. Симптомите мора да траат 6 месеци и биле забележани пред 7-годишна возраст. Најважната дијагностичка тешкотија се заснова на фактот дека главните симптоми се неспецифични и можат да имаат многу различни причини (на пр. Прекумерни побарувања во училиште во случај на когнитивни попречености). Според тоа, шематските критериуми наведени во Табела 2 не смеат да бидат преценети.
Според британските податоци, преваленцата на АДХД е околу 5% и ХКС околу 1%. (4) Во кантонот Цирих, забележана е преваленца од 5,2% (АДХД) кај деца од 6 до 17 години во 90-тите години на минатиот век. (5) Епидемиолошки, АДХД е почеста кај мажите, младите и нискиот социо-економски статус. Коморбидитетот е висок и влијае на нарушувања во однесувањето и психијатријата, како и на злоупотреба на супстанции. (6) Болеста може да опстане и во адолесценцијата и во зрелоста, но се намалува со возраста. Во следните прегледи, помеѓу 40 и 86% од претежно машките испитаници имале постојани симптоми на АДХД. (7)
За третман на АДХД, се користат психотерапија, бихевиорална терапија, специјални воспитни и развојни мерки, како и лекови. Во однос на лековите, фокусот е ставен на стимуланси (скоро исклучиво на метилфенидат во Швајцарија).
Потрошувачката на метилфенидат енормно се зголеми во последниве години. Студиите од многу западни земји го потврдуваат ова. (6) Во Швајцарија, кантонот Нојчетел беше испитан како пример: Додека 40 деца (од 5 до 14 години) беа третирани со метилфенидат во 1996 година, бројката беше 348 во 2000 година, односно скоро осум пати повеќе. Во 2000 година, 2,9% од сите момчиња кои живееле во кантонот Нојчетел и 0,9% од сите девојчиња добиле метилфенидат. (8-ми)
Клинички студии (педијатрија)
Целта на клиничките студии со метилфенидат не треба да биде само докажување на неговата ефикасност во споредба со плацебо, туку да се утврди улогата на лекот во мултимодалната терапија. Треба да се напомене дека ефектите на психотропни лекови или плацебо во услови на „клиничка студија“ се генерално подобри отколку во секојдневниот живот. За да може да се проценат предностите и недостатоците на хроничната употреба, неопходни се контролирани прегледи за следење.
Споредете со плацебо
Студијата за МТА
„Студијата за мултимодален третман на деца со АДХД“ (МТА) служеше на долгорочна истрага на различни начини на лекување кај деца кои првично биле на возраст од 7 до 10 години. 579 деца со АДХД (според DSM-IV, мешан тип) беа распоредени во четири различни групи со еднаква големина за 14 месеци: едната група беше комбинирана само со лекови (со метилфенидат, евентуално со други агенси), втората група само со бихејвиорална терапија и третата третирани со лекови и бихевиорална терапија. Во четвртата група, третманот бил бесплатен („грижа за заедницата“). Терапијата за однесување вклучуваше обука за родители, летен камп, сесии со децата и училишни активности.
289-те деца кои беа назначени во една од двете групи кои примаа терапија со лекови првично беа подложени на четири-недела титрација на двојно слепи дози против плацебо. Индивидуално ефективна доза на метилфенидат може да се утврди за 68% од овие деца (просечно 30 mg на ден). 11% од децата реагирале толку добро на плацебо во оваа фаза што првично биле исфрлени од активните лекови во следната фаза. (10) На крајот на 14 месеци, симптомите на АДХД значително се намалија кај сите групи. Сепак, значително поголемо подобрување е откриено кај деца кои примале метилфенидат. Просечната доза на метилфенидат кај деца кои примаат комбиниран третман е помала (31 mg на ден) отколку кај оние кои примаат само лек (38 mg на ден). Во однос на одредени аспекти - на пример, агресивноста, социјалното однесување - комбинираниот третман даде подобри резултати отколку само бихевиористичката терапија или „грижата за заедницата“. Ова не беше случај со исклучиво третман со лекови. (10) Помалиот поволен исход само на бихевиорална терапија може делумно да се објасни со фактот дека третманот постепено станувал помалку интензивен како што напредувала студијата.
Како резултат, третманот може слободно да се одлучи повторно; сепак, додека во групите третирани со лекови, околу 85% продолжиле со метилфенидат, во групата што примила само бихејвиорална терапија за време на студијата, релативно малкумина земале метилфенидат подоцна (само 44%). Како и да е, според една студија 10 месеци по студијата, различните групи станаа многу слични. (11)
Понатамошни студии
Во двегодишна рандомизирана студија, 103 деца со АДХД на возраст од 7 до 9 години, кои претходно реагирале позитивно на метилфенидат, биле сместени во една од следниве три групи: (1) само метилфенидат, (2) метилфенидат плус мултимодален психосоцијален третман, (3) Метилфенидат плус обука за внимание. Во текот на оваа студија, исто така, имаше намалување на симптомите на АДХД кај сите групи. Ефективноста на метилфенидат не се намали и разликите помеѓу групите не достигнаа статистичко значење. (12)
Неколку, главно кратки, контролирани студии се достапни за поновите производи со долго дејство. Кај нив, и Концерта® и Риталин® ЛА беа значително супериорни во однос на плацебо во однос на симптомите на ADHS. 3 Двата препарати се администрираат еднаш на ден. Генерално, Ritalin® LA треба да биде приближно еквивалентен на двапати на ден и Concerta® на три пати на ден администрација на не-ретардиран метилфенидат. (3)
Други стимуланси
Постојат и други стимуланси кои се ефикасни за АДХД, но не се одобрени во Швајцарија. Некои амфетамини сè уште се користат во САД; Покрај тоа, (активниот) Д-изомер на метилфенидат и друг агенс (Атомоксетин, Стратера®) се достапни таму одделно. Мешилфенидат лепенка за кожа е исто така ново одобрена во САД.
Метилфенидат за возрасни
Кај некои луѓе, симптомите на АДХД (или ХКС) не поминуваат целосно во адолесценцијата. Додека симптомите на хиперактивност и импулсивност имаат тенденција да се подобруваат, кај возрасните фокусот е на недостаток на внимание и когнитивни проблеми. (13) Сепак, возрасниот АДХД е далеку помалку јасно дефиниран од детското нарушување.
Како што споменавме порано, метилфенидат може да се користи за лекување на прекумерна поспаност поврзана со нарколепсија кај возрасни. Сепак, метилфенидат не е споредуван на контролиран начин со Модафинил (Модасомил), лек по избор денес (15).
После трауматски повреди на мозокот - како кај АДХД - може да се забележи невнимателност и хиперактивност. Обидот да се третираат овие луѓе со метилфенидат се чини рационално и очигледно. Сепак, рандомизираните студии за ова се толку мали и методолошки несоодветни што засега не можат да се извлечат заклучоци за можните придобивки од метилфенидатот во оваа индикација. (1)
Различни истражувачки групи се занимаваат со замена на кокаинот со стимуланси. Генерално, резултатите се разочарувачки. Специфичен третман со метилфенидат може да има смисла само ако пациентите се погодени од АДХД - но тоа не ја намалува потрошувачката на кокаин. (16) Кај 98 лица кои земале метадон, од кои некои беа зависни од кокаин и имаа АДХД, немаше разлики во симптомите на АДХД со ретардиран метилфенидат во споредба со плацебо - и тука, исто така, потрошувачката на кокаин не се намали со метилфенидат. (17)
несакани ефекти
Злоупотреба и злоупотреба на супстанции
Еуфоричниот, кокаински ефект на метилфенидат е посилен колку побрзо се блокираат допаминските транспортери. Брзината потребна за ова практично може да се постигне само со интраназална или интравенска администрација. Истражувањето спроведено на училишни деца во САД, на пример, укажува на потенцијал за злоупотреба на „витамин Р“, во кое 16% изјавиле дека од нив било побарано или побарано да тргуваат со стимуланси. Злоупотребата на метилфенидат се пријавува и во непосредната околина, на пример, во семејството на децата кои се лекуваат. (21)
ХКС и АДХД се сметаат за фактори на ризик за зависност, особено ако погодените страдаат од истовремени нарушувања во однесувањето. Според мета-анализата, сепак, младите луѓе кои биле третирани со стимуланси имаат помала веројатност да злоупотребуваат алкохол или дрога. (6)
Дозирање и избор на препарат
Првично, треба да се користат најниски можни дози на не-ретардиран метилфенидат. Дозата треба внимателно да се титрира во рок од неколку недели и не смее да надмине 1 mg/kg/ден. Ако утринската доза не е доволна, таблетите може да се земаат 2 до 3 пати. Одлуката дали да се префрли на ретардиран препарат зависи од потребите на лицето кое се лекува. Ако оштетувањето е особено вознемирувачко наутро, но исто така е упорно и попладне, Риталин ЛА со својот 50% процент на „брза“ активна состојка има предности. Ако проблемите се полоши попладне отколку наутро, се препорачуваат таблети Concerta ® или Ritalin ® SR. Таблетите Concerta® се релативно големи и не се лесни за голтање. Капсулите Ritalin® LA може да се отворат и да се земат на пр. Во ладна вода или јогурт. Изборот на подготовка, исто така, мора да се прилагоди на несаканите ефекти (на пример, во случај на нарушувања на спиењето). Деца под 6-годишна возраст не треба да се третираат со метилфенидат.
За потребното времетраење на терапијата мора да се одлучи индивидуално. Лековите може да се повлечат во кое било време за паузи во терапијата или да се провери неопходноста. За лекување на дневна поспаност при нарколепсија, се препорачуваат дневни дози од 20 до 60 мг, земени со појадок и ручек. (22)
коментира
Студиите достапни денес покажуваат дека метилфенидатот може да се користи разумно за нарушувања на вниманието и хиперактивноста кај деца и адолесценти - обично како дел од концептот за мултимодална терапија. Се разбира, предуслов е дијагнозата на АДХД или ХКС да биде соодветно клинички потврдена. Барем некои од децата се повнимателни и помирни кога земаат метилфенидат.
Потешко е да се проценат долгорочните ефекти врз однесувањето на учењето, социјалното и слободното време. Со цел да се земат предвид сомнежите кои опстојуваат во психофармаколошкиот третман на децата, потребни се систематски студии за да се разјаснат ефектите врз професионалната и личната иднина, особено во споредба со психотерапевтските методи.
Според сегашните сознанија, може да се претпостави дека метилфенидат не доведува до злоупотреба на лекови. Сепак, премногу малку се знае за ефектите врз развојот на централниот нервен систем на детето. Зголемувањето на продажбата и загриженоста дека дијагнозата се поставува премногу често треба да се сфатат сериозно во однос на оваа позадина.