МЕТОДИ НА ЗАТВОРУВАЕ НА ОСНОВАТА НА СКАЛОТ ПО ТРАНСФЕНОИДАЛНИОТ ЕНДОСКОПСКИ ПРИСТАП - Д-р
Д-р Богдан Мокану, д-р Сергиу Стоика
Институт за мозок - болница во Монца Букурешт
Резиме: Авторите го презентираат своето искуство во затворањето на подот на седлото по транссаналната хирургија на аденоми на хипофизата и краниофарингиомите.
На крајот од интервенцијата, подот за запечатување е затворен со употреба на алографти или ксенографти, од масно ткиво, мускул, фасција лата, коскена графт, до биолошки лепила и титаниумски плочи за да се обезбеди потребната цврстина на основата на черепот. Силна потпорна празнина може да се обезбеди и со шиење на дура материјалот со нишка 6.0 што не се апсорбира, со лизгачки јазол. Во последните 10 години, ЕНТ - неврохируршки хируршки тим ги искористи сите методи за затворање на хипофизата, опишани во литературата. Во овој труд се претставени најкорисните методи во согласност со адресата на патологијата.
Заклучоци: Ефикасното затворање на подот на седлото создава постоперативни услови за брзо заздравување, без компликации и со рано празнење.
Клучни зборови: аденом на хипофизата, краниофарингиом, фистула на ЦСФ, конци на дура матер
Апстракт: Авторите го презентираат своето искуство во затворањето на подот на подот по ендоскопски трансназален трансфеноидален пристап на аденоми на хипофизата и краниофарингиоми.
На крајот од хируршката интервенција, подниот floorид е затворен со употреба на алографта или ксенографт, од масно ткиво, мускул, фасција лата, коскена графт, до леплив лепак и титаниумски плочи кои ќе обезбедат неопходна цврстина на основата на черепот. Отпорна потпорна шуплина може да се обезбеди со двоен материјал со конци со не-апсорбирачка конци 6.0 со „лизгачки јазол“. Во последните десет години, мешаниот хируршки тим ЕНТ - неврохирургија ги користеше сите методи на затворање на хипофизеалната јама опишани во специјализираната литература. Во сегашниот труд најчесто користените методи се претставени според пристапената патологија.
Заклучоци: Ефикасното затворање на подниот floorид создава во постоперативна состојба на брза лузна без компликации и со брзо испуштање.
Клучни зборови: аденом на хипофизата, краниофарингиом, истекување на ЦСФ, конци на дура матер
Првиот извештај за транссфеноидна трансназална хирургија беше во 1907 година, кога Шлофер ја опиша успешната аблација на тумор на хипофизата преку надворешен засек во левиот лабијален канал, но оставајќи големи лузни бидејќи носната пирамида беше дислоцирана странично за да се обезбеди пристап.
Отоларингологот Оскар Хирш од Виена за прв пат бил извршен преку трансзална (исклучиво ендоназална) операција во Виена во 1910 година. Кушинг ја усовршил техниката со воведување на сублабијален пристап (сè уште се користи во многу хируршки центри до денес) и извршил анестезија помеѓу 1910 и 1925 година. целокупно - 231 интервенција, со стапка на смртност од само 5,6%.
Во 1967 година, lesил Харди од Монтреал за прв пат го користеше микроскопот за транссфеноидалниот трансназален пристап. Во историјата на операцијата на основата на черепот, треба да се спомене турскиот хирург Гази Јашаргил, подоцна ценет како неврохирург од 20 век за неговиот спектакуларен придонес во интраоперативна микроскопска визуелизација и локализација на невровизуелизација.
Подоцна, откако Виганд, Меселклингер, Стембергер и Кенеди практикуваа употреба на ендоскопска операција на носот за да дијагностицираат и лекуваат лезии околу кранијалните синуси, на Универзитетот во Питсбург, оториноларингологот Карау и неврохирургот Касам во 1997 година го пријавија своето искуство во тумори на хипофизата во првите 50 исклучиво трансназни ендоскопски операции. Касам и Карау се сметаат за златен тим на 21 век во риноневрохируршкиот пристап. Други хирурзи, како што се Divitiis, Cappabianca, се исто така познати имиња во овој ексклузивен свет на операција на основата на черепот.
Во оваа статија ќе разговараме за најчестите болести: аденом на хипофизата, краниофарингиом, кливус кордома. Хируршкиот пристап се прави во скоро сите случаи во мешан тим - неврохирургија + ОРЛ. Мононаринскиот трансназален хируршки коридор е создаден од специјалист по ОРЛ, се издвојува дура матер и од тој момент неврохирургот се приклучува на хируршкиот тим, со операција од 4 до 4 раце до целосна ресекција на туморот. Затворањето на дуралната материја теоретски паѓа на ENT хирурзите, но во некои избрани случаи тоа се прави и во мешан тим, во ситуации кога се потребни комплексни маневри со потенцијал да ги оштетат анатомските структури зад дурата (ACI, кавернозен синус, оптички хијазам).
На крајот од ендоскопските интервенции, мора да се осигураме со зголемување на интракранијалниот притисок (маневри на Валсалва) дека нема патолошки протекувања на ЦСФ.
Ако немаме ринолвикторија, доволно е да се пополни преостанатата празнина по аблација на тумор - со хемостатски материјал (Surgicel, Gelaspon, Avitene). Овој маневар е особено добредојден во случај на макроаденоми, со што се спречува брзото спуштање на дијафрагмата на седлото заедно со хипофизата и со тоа се избегнува издолжување на стеблото на хипофизата што би резултирало во постоперативен дијабетес инсипидус. Исто така, некои хемостатски материјали (како што е Surgicel) имаат бактерицидно дејство (дури и на MRSA) и нивното присуство не дозволува можност за интрасинузални течности да влезат во преостанатата празнина постоперативно.
Ако на крајот на интервенцијата е присутна риноколвореа, задолжително е затворање на повеќе слоеви и можеме да користиме неколку материјали и методи, во зависност од протокот на ринолекороза, статусот на тежината на пациентот и возраста:
- масно ткиво/мускулатура/фасција лата
- реставрација на тврдата конструкција на подот на седлото (коскена графт, 'рскавица)
- биолошки лепак (Tissucol, Duraseal, Ifabond)
- фиксирање на затворачките слоеви со титаниумска плоча
- конци на дура материја
Затоа, на пациенти со прекумерна тежина кои имаат висок интракранијален стрес при напор или педијатриски пациенти (на кои не можете да ограничите одредени активности подолго време), им требаат солидни начини за затворање на подот на седлото. Најефективен метод во врска со ова е оној со титаниумска плоча поставена подлога под коскениот раб на задниот wallид на сфеноидот (слика 1) или оклоп - фиксиран со титаниумска завртка вметната во кливус.
Слика 1: Затворање на подот на седлото со биокомпатибилни титаниумски плочи
Друг метод со кој можеме да добиеме ефикасна задржувачка празнина во отсуство на цврста потпора на коските на ниво на подот на седлото - е претставена со конци на дура материја со игла што не се апсорбира од 6,0, 7 мм. Лизгачки јазол се прави надвор од носната јама, доволно е да се направат 3-4 конци, во зависност од големината на првичниот дурален засек (слика 2). Сепак, овој елегантен начин е хронофаг и претпоставува постоење на влакнест, цврст тврд материјал, во спротивно може да се соблече за време на маневрите за шиење и затворањето станува многу покомплицирано.
Сл. 2: шевове на дура материја со нишка што не се апсорбира 6,0, 7мм игла, лизгачки јазол
Пациентите со нормална тежина бараат едноставни затворања, празнината е исполнета со масно ткиво собрано пери-папочна врвца, таа е фиксирана на ложата со коскена графт што можеме да ја собереме на почетокот на операцијата од ресецираната сфеноидна говорница. Друг ефикасен начин е да се користи страничен wallид на школката (кога ќе откриеме дека постои). Според наше искуство, четириаголната 'рскавица има тенденција да се лизне, ние претпочитаме коскена графт. Ако на крајот од интервенцијата откриеме постоење на ефикасна задржувачка празнина, ако не било можно да се собере коскена графт, можеме да го поправиме масното ткиво со биолошко лепило (тип Тизукол, Дуразеал, Ифабонд). Како наш наш по употребата на акрилно лепило (Ifabond) кај неколку десетици пациенти - во контакт со хипофизата предизвикува појава кај сите пациенти со едематозна дегенерација во првите 3-4 недели постоперативно, па дури и окупација на синусната празнина со полипоидни формации кои бара локална терапија со кортикостероиди до 3 месеци.
Како заклучок: не постои стандард за затворање на ложата на хипофизата. Секој случај бара посебен пристап во зависност од: анатомија, дурален дефект, проток на носорог, статус на старост и тежина.