Начини на параклиничка дијагноза кај еритематозен лупус - ЕМЦБ
автори: Романеску *, Флорика Сарач, Ирина Стоиску, Амалија Чиурту
* Др. Флорин Романеску, Дисциплина на дерматологија (проф. Д-р Ирина Стоиску), Медицински факултет, У.М.Ф. Крајова.
Лупус еритематозус, откриен особено кај млади возрасни лица, може да има неколку клинички форми, со максимална сериозност, кога е поврзан со кожни лезии и системско оштетување. Во трудот, авторите ги разгледуваат главните истражувачки методи, неопходни за да се извршат, и за да се потврди дијагнозата и да се утврди реалниот степен на болеста и да се проценат непосредните ризици и виталните, функционалните и естетските прогнози, земајќи ја предвид оваа синтеза. особено корисно за лекарот.
Лупус еритематозус (ЛЕ), заедно со дерматомиозитис, склеродерма, Шарп синдром и неодредена поврзаност, е дел од поврзаноста (сврзно ткиво), семејство на болести со сè уште необјаснета етиопатогенеза, во кои главната улога ја играат автоимуните механизми.
Инциденцата на болеста варира помеѓу 1-10 нови случаи на 1.000.000 жители, со доминација на жени (85% од случаите), за време на активниот период на јајниците.
Клиничките манифестации се екстремно разновидни, може да бидат заинтересирани и кожата и внатрешните органи, а болеста лупус денес се перципира како унитарна целина, вклучува повеќе специјалности. Според клиничко-еволутивниот аспект, препознаени се 3 клинички форми на лупус еритематозус:
- Хроничен лупус еритематозус (само кожата е засегната, еволуцијата е хронична и прогнозата е добра).
- Лупус еритематозус субакутен (претежно од интерес на кожата, но исто така е можно и системско оштетување).
- Системски лупус еритематозус (форма со најсериозна еволуција, која ги содржи и кожата и внатрешните органи).
ХРОНИЧЕН ЕРЕТЕМАТСКИ ВОЛК
Хроничниот лупус еритематозус (ЛЕЦ) е најчестата клиничка форма на лупус во медицинската и особено дерматолошката пракса, што е привилегија на зрелоста. Има карактеристичен клинички изглед, во кој е засегната само кожата, лезиите се наоѓаат на фотоекспонираните области (цефаличен екстремитет, деколте, заден дел од рацете итн.) И се претставени со добро дефинирани еритематозни плаки, изолирани или споени, покриени со густа скала на валкано-сива боја, многу приврзана, груба на допир, означувајќи повеќе или помалку еритема. По одвојувањето на скалата, се забележуваат екстензии на кератоза на лицето на адхезијата, кои одговараат на проширените фоликуларни отвори (аспект на јазикот на мачката). Во еволуцијата, цикатрицијална атрофија се појавува во центарот на лезиите, понекогаш со леукодермален аспект, избраздена од телеангиектазии.
Лезиите на кожата не се придружени со никакви субјективни симптоми, нивната локација на ниво на цефаличен екстремитет ја дефинира локализираната форма на болеста и продолжувањето на трупот и екстремитетите е форма на хроничен дисеминиран лупус.
За позитивна дијагноза, покрај клиничкиот изглед и карактеристичната локација на лезиите, неопходни се низа истражувања и за да се потврди болеста и да се утврди степенот.
Хистопатолошки преглед. П.Со цел да се избегнат разни забуни, биопсијата на кожата за хистопатолошки прегледи мора да се изврши од лезии постари од 1 месец. Прегледот ќе открие ортокератоза хиперкератоза, во регионот на фоликуларните отвори, атрофија на епидермисот со очигледна вакуолација на праволинискиот базален слој. Во дермисот, постои перианексијална лимфоцитна инфилтрат, придружена со едем со проширување на капиларите во површниот слој на дермисот и дегенерација на колаген. Боењето на ПАС покажува задебелување на областа на базалната мембрана и присуство на наслаги на фибриноид во васкуларниот wallид. Поретко, се забележуваат микроскопски лезии од типот на лихеноид на мукозните мембрани и на задниот дел на рацете.
Директна имунофлуоресценција на лезивната кожа се појавува во 90% од случаите, долж дермоепидермалниот спој, депозити на ленти составени од IgG, IgM, а понекогаш и IgA, заедно со комплементот (C1q, C3, C4) и компонентите на комплексот напад на мембраната (C5, C9 ).
Нема промени во не-лезивната кожа и треба да се има предвид дека во 10-20% од случаите, кога лезиите се стари помалку од 1 месец, по третмани со дерматокортикоиди или во многу стари, лузни форми, тестот може да биди негативен.
Хематолошки, имунолошки или биохемиски промени се отсутни, но студиите покажаа дека кај 7,3% од пациентите со ЛЕЦ, можна е системска трансформација и, според тоа, е неопходна и за утврдување на дијагнозата и за периодично развивање, да ги следат нивните можни модификации.
СУБАКУТЕН ЕРЕТЕМАТСКИ ВОЛК
Кај субакутен еритематозус лупус, постојат средни клинички и биолошки промени помеѓу хроничните и системските форми. Се карактеризира со фотосензитивност на кожата, но лезии може да бидат присутни на покриените области. Изгледот на осипот е доста карактеристичен, покривајќи или појава на полициклични плочи и плаки, со кора од везикули во периферијата, со што има центрифугален прстенест карактер (еритема гиратум), или тие се еритематозно-сквамозни плочи добро разграничени со псоријатична форма.
Лабораториски истраги може да покаже благ степен на хемолитична анемија, леукопенија со лимфопенија, умерено покачен ESR, понекогаш присутни клетки на лупус и хипергамаглобулинемија. Овие промени не се задолжителни.
имунофенотипизација може да покаже преовладување на одредени видови на HLA, специјализирани студии кои покажуваат дека HLA-A1, B2 и DR се присутни во 60-80% од случаите.
Хистопатолошки преглед открива помала фоликуларна хиперкератоза отколку кај ЛЕЦ, некроза на базалниот слој и умерена периваскуларна инфилтрација на ниво на површен дермис.
имунофлуоресценција директни покажува типични промени: „лупус-лента“ на дермоепидермалниот спој, составен од IgG. Во споредба со хроничниот лупус, во субакутна форма на имунофлуоресценција е позитивен во 46% од случаите и во кожата без лезии, но изложени на сонце, а во 26% од случаите на здрава кожа и не се изложени на сонце.
имунолошки, лупусните клетки можат да бидат присутни заедно со антинуклеарни автоантитела, со специфичност за фотосензитивни форми кои се анти-Ro/SSA антитела.
Присутни се карактеристични биолошки маркери - антинуклеарни антитела, имено:
- анти-Ro антитела (SSA), кои се наоѓаат во 82% од случаите и откриваат фотосензитивност на кожата;
- анти-ла антитела (SSB) во 25% од случаите;
- антихистонски антитела, кои можат да се детектираат кога разни лекови и, особено, тиазидни диуретици, инхибитори на ензимски конверзии, туберкулостатици се вклучени во почетокот и одржувањето на болеста.
СИСТЕМСКИ ЕРЕТЕМАТСКИ ВОЛК
Системскиот лупус еритематозус (СЛЕ) влијае главно на млади жени, почетокот може да биде обележан со астенија, продолжена треска, губење на тежината, а болеста претставува бројни системски и кожни клинички манифестации.
Потребни се бројни испитувања за позитивна дијагноза, како и за утврдување на степенот на болеста.
A. Хематолошки истражувања. Тие можат докази: хемолитична анемија, со позитивен тест Коумбс; леукопенија со лимфопенија; тромбоцитопенија; менување на времето на крварење.
Б. Биохемиски истраги. Овие можат да покажат оштетување на црниот дроб, бубрезите, итн. Намаленото ниво на триглицерид во серумот и слободната масна киселина, утврдени по 12 часа пост, може да биде ран маркер и за СЛЕ и за други автоимуни болести.
В. Тестови за воспаление: ESR, фибриноген, Ц-реактивен протеин. Овие можат да бидат повисоки од нормалните, со хипергамаглобулинемија исто така присутна.
Д. Имунолошки истражувања. Овие главно имаат за цел да го детектираат присуството и титарот на системските авто-антитела:
1. Хуморален имунитет: антинуклеарни антитела, антицитоплазматски и други.
Антинуклеарни антитела:
- Двонасечени анти-ДНК антитела се од типот IgG или IgM, многу карактеристични за болеста лупус, особено во фазите на хипокомплеменмија и со оштетување на бубрезите; се во корелација со тежината на болеста.
- Анти-См антителата имаат висока специфичност за СЛЕ, нивниот титар е во корелација со тежината на болеста, сигнализирајќи присуство на васкулопатија и оштетување на бубрезите.
- Анти-RNP антитела се наоѓаат кај 30% од пациентите со лупус, од кои многу се поврзани со склеродерма и/или полимиозитис.
- Антитела против ребро-ПР; НП; rRNP се среќаваат само кај 10% од пациентите со лупус, но нивното присуство значи невролошки оштетувања.
- Анти-ДНК/хистонски антитела се присутни кај голем број пациенти со лупус, но тие немаат висока специфичност, може да се најдат кај други автоимуни болести на хумор.
б) Антицитоплазматски антитела:
- Анти-Ro антителата се присутни во случаи на системски лупус еритематозус, кои не покажуваат антинуклеарни или анти-СМ автоантитела во серумот, околу 85% од позитивните субјекти за овие автоантитела се пациенти со лупус.
в. Високи автоантитела:
- Анти-фосфолипидни антитела се IgG-тип имуноглобулини, кои се откриваат или со тестови на коагулација или со техники на ELISA. повторени абортуси, живо, мозочни удари.
- Анти-комплементни авто-антитела, особено оние насочени против C1q супфракцијата, се маркери за сериозноста на болеста и имаат прогностичка вредност за нападите на лупус-нефритис.
- Анти-еритроцитни, анти-тромбоцитни, анти-лимфоцитни, анти-гранулоцитни автоантитела.
- Понекогаш, анти-колагенски антитела од типот VII, откриени со техниките Western-Blot.
- циркулирачки имуни комплекси (ЦИЦ) се покачени, обично се поврзани со системско заболување на лупус со бубрежни компликации;
- всерумско полнење се намалува со одземање на одредени фракции од него (C3, C4) или супфракции на комплементот (C1q).
2. Клеточен имунитет. Тестот за трансформација на бласт на Т-лимфоцитите (Т.Т.Л.) или инхибиција на миграцијата на макрофагите (М.И.Ф.) понекогаш се модифицира, има дијагностичка и предвидлива вредност од прв степен, во соработка со други хуморални и клеточни тестови.
Истраги од имунохистохемија: директната имунофлуоресценција покажува „лупус бенд“ во лезивната кожа во скоро 100% од случаите, во над 60% од неповредена, но фотоекспонирана кожа и кај неповредена и неизложена кожа во 40% од случаите, додека се намалува имунохемиското откривање на хепаран сулфат.
Хистопатолошки преглед на кожата покажува или промени слични на оние што се наоѓаат во ЛЕЦ, или некротични лезии во базалниот слој, со едем на површинскиот дермис и дискретно инфилтрирана кожна клетка.
Х-зраци на зглобовите, особено проксимална интерфалангеална, може да покаже промени во зглобовите, хидрартроза, сублуксации, па дури и деформитети.
Истражување на урогениталниот тракт, со помош на тестови за бубрези (уреа, креатинин, клиренс на креатинин), мерење на диуреза, сумарен преглед на урина, Адис-тест, па дури и биопсија на бубрезите покажува дека бубрегот е засегнат во 50% од случаите, со лесна албуминурија или значителни и тешки промени, предизвикана од нефроангиосклероза.
Нуклеарна магнетна резонанца (NMR) е чувствителен при откривање на оштетување на мозокот кај пациенти со СЛЕ и може да покаже, меѓу најчестите промени, церебрална атрофија, субкортикална хиперинтензитет или церебрален инфаркт.
Електрокардиограм и срцев ултразвук може да покаже нарушувања на ритамот и возењето или присуство на перикардитис, 2-30% од пациентите со лупус со оштетување на срцето.
Коронарна ангиографија може да покаже нарушена миокардна перфузија во 16-80% од случаите со срцево оштетување.
плетизмографија покажува промени во наводнувањето на екстремитетите во оштетување на артериоларите и капилароскопија открива wallидни промени и васкуларна пропустливост во 15-40% од случаите.
Торако-плевро-белодробна радиографија може да открие бронхопневмонија, пневмонија или плеврит.
Ултразвук на стомакот може да покаже присуство на хепатоспленомегалија, да биде корисно, заедно со тестови на црн дроб (тестови на цитолиза, синтеза), за откривање на зафатеност на црниот дроб и може да покаже, кога е присутна, ретроперитонеална лимфаденопатија.
Поради фреквенцијата и сериозноста на лупус еритематозусот, особено кога лезиите на кожата се поврзани со системско оштетување, многу е важно да се утврди дијагнозата и степенот на оваа болест. Иако со многу широк опсег, тековните истражувања во сите случаи не ја решаваат точната ориентација кон дијагнозата. Сметаме дека, сепак, спектарот на овие истражувања сè уште не е исцрпен, нивната диверзификација останува отворена врата кон иднината, во помош на лекарите и пациентите кои страдаат од еритематозус лупус.
Бејан Е, Бејан Ц и др. - Врската помеѓу нивото на феритин во серумот и активноста на болеста кај системскиот еритематозус лупус, Scand J Rheumatol, 2003; 32 (4): 225-8.
Csepany T, Bereczki D et al. - Наодите за МНР во системскиот лупус еритематозус на централниот нервен систем се поврзани со имуносеролошки параметри и хипертензија, Ј Неурол, 2003 ноември; 250 (11): 1348-1354.
Од ерата на М, Дејвис ЈЦ - Системски еритематозус лупус. Како да управувате, кога да се однесувате, Постград Мед, 2003 ноември; 114 (5): 31-7, 40.
Гифордс ЕД - Разбирање и управување со системски еритематозус лупус (СЛЕ), Здравствена заштита на Соц Работа, 2003; 37 (4): 57-72.
График А, Волина У и сор. - Фибромијалгија и еритематозус лупус, Acta Derm Venerol (Stockh), 1999 година; 79: 62-64.
Густи Симона, Стоиску Ирина, Густи Алис - Студија за наводнување на екстремитетите кај група пациенти со лупус еритематозус, том Симпозиум „Денови на КМ Крајова“, 1999, стр. 21.
Iannello S, Cavaleri A et al. - Ниско ниво на серумски триглицерид во пост како предвремен маркер на автоимуни нарушувања, MedGenMed, 2003 7 август; 5 (3): 20.
Jennings JE, Sundgren PC и сор. - Вредност на МНР на мозокот кај пациенти со системски еритематозус лупус и невролошки нарушувања, Неврорадиол, 2003 година 27 ноември.
М-р Seelen, Trouw LA и сор. - Автоантитела против лектон кој се врзува за маноза во системски еритематозен лупус, Clin Exp Immunol, 2003 ноември; 134 (2): 335-43.
Села Е.М., Сато ЕИ, Барбиери А - Коронарна аргиографија кај системски пациенти со лупус еритематозус со абнормална сцинтиграфија на миокардна перфузија, Артритис Реум, 2003 Ноември; 48 (11): 3168-75.
Seyger MMB, Van Bruggen MCJ et al. - Намалување на боењето на хепаран сулфат во не-лезиона кожа на подгрупа на пациенти со системски лупус еритематозус, Acta Derm Venerol (Stockh), 1998; 78: 326-330.
Стоиску Ирина - Водич за практична дермато-венерологија, издавачка куќа Ситех, Крајова, 1999, 147-152.
Стоиску Ирина, Флореску Марија, Симионеску Кристина, orоргеску Клаудија - Практична дерматохистопатологија, Ед Универзитарија, Крајова, 2002 година, стр. 71-73.
Сузуки С, Сакамото С и колаб. - Акутен миокарден инфаркт предизвикан од одложена тромбоцитопенија предизвикана од хепарин и акутна имунореакција како резултат на повторно изложување на хепарин кај системски пациент со еритематозен лупус со антитела на ХИТ, Клин Апл Тромб Хемост, 2003 октомври; 9 (4): 341-6.
Теодориду А, Бенто Л и др. - Преваленца и асоцијации на абнормален глуждот-брахијален индекс кај системскиот лупус еритематозус: пилот студија, Ен Реум Дис, Декември 2003 година; 62 (12): 1199-203.
| olea I (Под. уредник) - клиника Dermatovenerologie, Ed. a II-a, Ed. Medicala Universitara, Крајова, 2002, 219-228.
Wang LC, Yang YH, Lu MY, Chiang BL - Ретроспективна анализа на морталитет и морбидитет на детски системски лупус еритематозус во последните две децении, J Microbiol Immunol Infect, 2003 септември; 36 (3): 203-8.
Вихман I, Монтес-Кано м-р и др. - Клиничко значење на анти-повеќе нуклеарни точки/авто-антитела на Sp100, Scand J Gastroenterol, 2003 септември; 38 (9): 996-9.