Не-Хочкинов лимфом - симптоми, дијагноза, терапија Yellowолт список

Не-Хочкиновиот лимфом е хетерогена група од над 50 различни неоплазми на лимфоидното ткиво. Тие настануваат како резултат на дегенерација на Б или Т-клетките, како и на природните клетки убијци и соодветните клетки претходници.

НХЛ, не-хочкин лимфом

дефиниција

не-хочкинов

Не-Хочкинов лимфом (НХЛ) е колективен израз за голем број на различни Б-клеточни и Т-клеточни лимфоми и неоплазми на природни клетки убијци. Манифестациите на не-Хочкинов лимфом се повеќекратни. Тие се разликуваат хистолошки и клинички од Хочкиновиот лимфом. Не-Хочкиновите лимфоми можат да се развијат каде било во телото. Најчесто се погодени лимфните јазли, но може да бидат засегнати и белите дробови, црниот дроб, коскената срцевина и слезината.

Класификации на не-Хочкинови лимфни лимфоми

Постојат различни системи за класификација на не-Хочкиновите лимфоми. Во минатото, се користеше Киеловата класификација на не-Хочкинови лимфоми, што ги дели лимфомите на Б и Т-клетките во високи и ниско-одделни тумори според нивното однесување. Сепак, класификацијата на Кил во голема мерка е заменета со класификацијата на Светската здравствена организација (СЗО), која го дели НХЛ врз основа на морфолошки, имунолошки и генетски карактеристики. Термините висока и ниска малигност или соодветна поделба на НХЛ од Киеловата класификација сè уште се користат, особено во клиниката. НХЛ се поделени во фази на болести со користење на класификацијата Ен-Арбор, која исто така се применува кај Хочкиновиот лимфом.

СЛО класификација на не-Хочкинови лимфоми

Во класификацијата на СЗО, не-Хочкиновите лимфоми првично се поделени на лимфоми на Б и Т-клетки.

Серија Б-клетки не-Хочкин лимфом (NHL)

Околу 85% од НХЛ се Б-клеточни лимфоми. Понатамошни групи се формираат во редот на Б-клетките:

Лимфоми на претходник на клетки
  • Претходница на клетката Б лимфобластична леукемија/лимфом
Периферни лимфоми
Тип на Б-клетки на хронична лимфоцитна леукемија, лимфоцитен лимфом на мали клетки
  • Варијанта на Б-КЛЛ со диференцијација на моноклонална гамопатија/плазма клетки
  • Пролимфоцитна леукемија со Б-клетки
  • Лимфоплазмоцитен лимфом
Лимфом на мантија
Фоликуларен лимфом
  • Одделение 1, 2, 3
  • кожен фоликуларен герминативен лимфом
Маргинална зона Б-клеточен лимфом
  • нодална маргинална зона Б-клеточен лимфом
  • Маргинална зона Б-клеточен лимфом на слезината
  • Леукемија на влакнести клетки
Плазма клетки миелом/плазмацитом
  • дифузен лимфом на големи Б-клетки
  • центробластични, имунобластични, богати со Т-клетки, богати со хистиоцити, анапластични големи клетки
Медијастинален голем Б-клеточен лимфом
  • интраваскуларен лимфом на големи Б-клетки
  • примарен ефузен лимфом
Буркит лимфом

Серија на Т-клетки не-Хочкинов лимфом

Околу 15% од НХЛ се Т-клеточни лимфоми. Понатамошните групи се формираат во редот на Т-клетките:

Лимфоми на претходник на клетки
  • Претходник Т-клеточна лимфобластична леукемија/лимфом
Периферни лимфоми
  • Пролимфоцитна леукемија на Т-клетки
  • Т-клетки грануларен лимфоцитен лимфом со големи клетки
  • агресивна леукемија на НК-клетки
Микоза фунгоиди
Периферен Т-клеточен лимфом, неодреден
  • поткожен лимфом сличен на паникулитис, Т-клетка
  • хепатоспленичен Т-клеточен лимфом
Ангиоимунобластичен Т-клеточен лимфом
Екстранодален НК/Т-клеточен лимфом
  • Типичен лимфом на Т-клетки за ентеропатија
  • леукемија/лимфом на Т-клетки кај возрасни
Анапластичен лимфом на големи клетки, првенствено системски
  • примарна кожна пролиферативна Т-клетка ЦД30 позитивна болест

Клиничка класификација на не-Хочкинови лимфоми

Клинички, лимфомите се поделени на ниски малигни (индолентни) и многу малигни (агресивни) НХЛ. Ниско малигна (индолентна) НХЛ сочинува околу 70% од болестите.

Ниско малигна (индолентна) НХЛ

  • Хронична лимфоцитна леукемија (CLL)
  • фоликуларни лимфоми
  • Леукемија на влакнести клетки
  • Имуноцитом
  • кожни Т-клеточни лимфоми (микоза фунгоиди, Сезари лимфом)
  • МАЛТ-лимфом
  • Плазмацитом

Високо малигна (агресивна) НХЛ

  • Буркит лимфом
  • дифузен лимфом на големи Б-клетки
  • Лимфом на мантија

Ниската малигна НХЛ има мали шанси за закрепнување, но обично покажува само бавна прогресија.

Класификација на Ен Арбор

Фазите на не-Хочкин лимфом се одредуваат со користење на класификацијата Ен Арбор, која исто така се користи за Хочкиновиот лимфом.

  • Фаза 1: Вклучување на регион на лимфен јазол (регион ЛК) на екстралимфатичен регион (локално учество надвор од лимфниот систем).
  • Фаза 2: Вклучување на иста страна на дијафрагмата од страна на два или повеќе региони на ЛН или локално ограничени екстраолимфатични региони.
  • Фаза 3: Вклучување на два или повеќе региони на лимфни јазли или екстраолимфатични органи од двете страни на дијафрагмата.
  • Фаза 4: Дифузна или дисеминирана инволвираност на еден или повеќе екстралимфтички органи со или без вклучување на лимфоидно ткиво.
  • Додаток А: Без симптоми на Б.
  • Додаток Б: Типични симптоми Б: (треска> 38 ° C, ноќно потење, слабеење> 10% од телесната тежина за шест месеци.

Епидемиологија

Во 2014 година околу 17 000 луѓе во Германија беа ново дијагностицирани со не-Хочкинов лимфом. Преваленцата во Германија во 2014 година беше скоро 100.000 пациенти кои живееле со оваа болест до 10 години за време на истражувањето. Вкупно 3.560 мажи и 2.949 жени починаа од НХЛ во 2014 година. Инциденцата на НХЛ се забележува дека расте со децении додека стапките на смртност опаѓаат. НХЛ е најчеста кај постарите лица: во просек, мажите имале 70 години, а жените 73 години за време на дијагнозата. Но, дури и децата можат да развијат НХЛ.

причини

Поради повеќекратните манифестации на не-Хочкинов лимфом, единствена причина не е веројатна. Всушност, ниту поединечни причини не се познати ниту за индивидуалните манифестации. Многу различни фактори најверојатно ќе бидат вклучени во развојот на НХЛ. Се дискутираат следниве фактори на ризик за формирање на НХЛ:

  • вродена или стекната имунодефициенција
  • слабо радиоактивно зрачење
  • хемотерапија
  • Автоимуни заболувања
  • вирусни инфекции (на пример, вирусот Епштајн-Бар) [ЕБВ] кај Буркит-овиот лимфом)
  • бактериски инфекции (на пр. Хеликобактер пилори кај МАЛТ лимфом)
  • Токсини во животната средина (на пр. Бензен)
  • Фактори на животниот стил

Патогенеза

Патогенезата на различните не-Хочкинови лимфоми се заснова на клонирање на дегенерирани Б или Т-клетки и дегенерирани природни клетки-убијци. И зрелите клетки и прогениторните клетки можат да станат потекло на клонот, а со тоа и на неоплазмата.

Симптоми

Симптомите на не-Хочкинов лимфом најчесто се карактеризираат со периферна лимфаденопатија. Сепак, некои НХЛ имаат абнормална циркулација на лимфоцитите без лимфаденопатија. Следниве симптоми можат да укажуваат на НХЛ:

  • Безболен, оток на лимфните јазли сличен на гума, постојан или прогресивен
  • Спленомегалија или, поретко, хепатомегалија
  • екстраолимфатични инфилтрати (на пр. ОРЛ област, гастроинтестинален тракт, кожа, ЦНС)
  • Симптоми на Б: треска> 38 ° C, губење на тежината> 10% за шест месеци, ноќно потење
  • Исцрпеност, замор
  • Оштетување на хематопоеза со анемија, тромбоцитопенија, гранулоцитопенија
  • Подложност на инфекција
  • Лезии на кожата
  • Едем
  • Бубрежна инсуфициенција

Дијагноза

Дијагнозата на не-Хочкинов лимфом се заснова на хистолошки наоди и/или крвна слика. Во принцип, секое зголемување на лимфните јазли без болка што постои повеќе од четири недели или е поврзано со Б-симптоми треба да биде хистолошки разјаснето.

Поради постепената прогресија на низок степен, индолентна НХЛ, почетната дијагноза често се поставува само во напредна фаза. Во раните фази, мала малигна, индолентна НХЛ може да се открие како случајно откритие (на пр. Лимфаденопатија на рендгенско испитување на градниот кош или промени во крвната слика).

Истраги

Испитувањата вклучуваат (делумно само доколку е потребно):

  • Анамнеза со посебно внимание на сите симптоми на Б.
  • физички преглед
  • Крвна слика: број на клетки, диференцијална крвна слика, ретикулоцити
  • ESR, електрофореза, тотален протеин
  • ГОТ, ГПТ, АП, γ-ГТ, билирубин, креатинин, урична киселина, шеќер во крвта
  • LDH, по избор: β-микроглобулин
  • Електрофореза на имунофиксација
  • Брза вредност, PTT
  • Тест на Кумбс, други параметри на хемолиза ако е потребно
  • Анализа на ФАКС (само со леукемичен курс)
  • Цитологија на коскена срцевина, хистологија на коскена срцевина
  • Биопсија на лимфни јазли
  • КТ врат/градниот кош/стомакот
  • ПЕТ во комбинација со КТ со високи дози (контрастен медиум)
  • Сонографија за следење
  • ЕНТ преглед (во случај на висока инволвираност на цервикалните лимфни јазли)
  • Гастроскопија, колоноскопија, рентген и/или сцинтиграфија на скелетот доколку е потребно.
  • дијагностичка пункција на CSF
  • ЕКГ пред терапија која содржи антрациклин
  • Аудиограм пред платинотерапија
  • Пациенти> 75 години со лоша општа состојба: одредување на индексот на коморбидитет (CIRS [Скала за кумулативна оценка на болест)]

терапија

Хетерогеноста на не-Хочкиновите лимфоми значи дека не постои униформа шема на терапија за сите претставници на оваа неопластична болест. Изборот на терапија зависи од однесувањето на НХЛ (низок малиген/индолентен или многу малиген/агресивен), специфичниот тип на НХЛ и фазата на болеста. Шансите за целосно лекување честопати се подобри кај високо малигни, агресивни NHL отколку кај ниско-малигни, индолентни NHL, кои обично се откриваат само во напредни фази и се склони кон повторување.

Општи опции за терапија

Бидејќи не-Хочкиновите лимфоми се во основа системски заболувања, третманот со хируршки тумор е ефикасен само во неколку локализирани случаи и во раните фази. Следниве терапии се користат за лекување на НХЛ, често во комбинација:

  • Радиотерапија и радиоимунотерапија
  • Хемотерапија обично како полихемотерапија
  • Имунотерапија обично во комбинација со полихемотерапија, но исто така и како монотерапија на пр. B. во терапија за одржување
  • нови стратегии за терапија

Радиотерапија и радиоимунотерапија

Во одредени случаи (на пример, фоликуларен лимфом), целната радиотерапија може да доведе до заздравување. Кај агресивните НХЛ, зрачна терапија по полихемотерапија или комбинирана имуно-полихемотерапија може да го подобри преживувањето без болести (ДФС). Со цел да се задржат несаканите ефекти и долгорочните ефекти на зрачењето на ниско ниво, обично се користи IF радиотерапија (вклучено зрачење во поле). Во IF радиотерапија, се озрачува само анатомскиот регион на наезда, додека во EF радиотерапија (зрачење со продолжено поле) се вклучени и соседните непогодени региони на лимфните јазли. Во рамките на студиите, ако радиотерапијата постепено се заменува со вклучен јазол (ИН) или концептот на вклучената локација (ИС или ИСРТ [вклучена терапија со зрачење на местото)]. IN и ISRT се 3-Д-дефинирани целни волумени засновани врз првичниот образец на наезда, што добро одговара на сегашните технички можности на современата терапија со зрачење. Првичната дијагноза со користење на позитронска емисиона томографија (ПЕТ) во позиција на зрачење е предуслов за модерна, насочена терапија со зрачење.

Радиоимунотерапија

Посебна форма на радиотерапија е радиоимунотерапија со ибритумомаб-тиуксетан означена со итриум-90 [90Y]. Хелаторот тиуксетан го спарува радиоактивниот 90Y со антителото ибритумомаб, кој селективно се врзува за CD20 антигенот на NHL. На овој начин бета-емитерот 90 Y се доведува директно до целта на зрачењето. Поради ефектот на вкрстен оган, се озрачуваат и соседните лимфом клетки кои немаат CD20 антиген. Покрај тоа, антителото се врзува за клетките на лимфомот низ целото тело, што значи дека претходно непознатите туморски фокуси се насочени кон зрачење.

Хемотерапија и имунохемотерапија

Полихемотерапија според шемата CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) се користи за третман и на Б и на Т-не-Хочкинови лимфоми од 1970-тите. Сè уште е основа на системската терапија за многу високо малигни НХЛ.

Други примери на полихемотерапија се

МРАЗ: Ифосфамид, карбоплатин, етопозид (повторувања на Т-клеточни лимфоми)
DHAP: Цисплатин, АРА-Ц, дексаметазон (повторувања на Т-клеточни лимфоми)

Имунохемотерапија

Од воведувањето на ритуксимаб како ЦД-20 моноклонално антитело, тој успешно се комбинира со CHOP (R-CHOP). Други имунохемотерапевтски шеми вклучуваат:

R-CVP: Циклофосфамид, винкристин, преднизолон
Р-ФК: Флударабин, циклофосфамид
БР: Ритуксимаб, бендамустин

Имунотерапија

Во третманот на Б-клеточни лимфоми, шемите за терапија базирана на антитела против лимфоцитниот антиген ЦД20 (анти-ЦД20 терапии) се успешни. Моноклоналното анти-ЦД20 антитело ритуксимаб се користи, на пример, во терапија за одржување на фоликуларен лимфом. Терапиите со анти-ЦД 20 може да се комбинираат со терапија со зрачење или хемотерапија, видете погоре. Моноклонални антитела против ЦД20 се, на пример, ритуксимаб, обнутузумаб, ибритумомаб-тиуксетан (тиуксетанот е хелатор, комбинацијата ибритумомаб-тиуксетан се користи во радиоимунотерапија).

Конјугат на антитела брентуксимаб ведотин, кој се врзува за антигенот ЦД30, се користи кај кожни лимфоми на Т-клетки.

Хемотерапија со високи дози со трансплантација на матични клетки

Многу стресната хемотерапија со високи дози проследена со трансплантација на матични клетки обично се спроведува само кај помлади пациенти кои се во добра општа состојба.

Нови стратегии за терапија

Во моментов се развиваат и тестираат нови терапевтски пристапи засновани на инхибитори на тирозин киназа на сигналниот пат на рецепторот Б-клетки и имуномодулаторните супстанции.

прогноза

Со релативни стапки на 5-годишно преживување од 67% кај мажи и 71% кај жени, прогнозата за не-Хочкинови лимфоми е добра во целина. Дури и многу малигни заболувања сега можат трајно да се лекуваат. Во случај на ниска малигна, индолентна НХЛ, адаптирана стратегија за терапија помага да се прошират времињата без болест (ДФС) или без прогресија (ПФС).

профилакса

Насочена профилакса на не-Хочкинови лимфоми не е позната.

Навестувања

Во следните неколку години, анализите на генската експресија ќе овозможат нова класификација на не-Хочкиновите лимфоми, ќе ја сменат нивната дијагноза и ќе го отворат патот за насочени, персонализирани терапии.