Нова класификација на пародонтални болести (2018); Детали за AMP

Зошто е нова класификација корисна? Зошто експертите се согласија, меѓу другото, за систем на скалирање и оценување за дијагноза на периодонтитис, кој од една страна бележи различни степени на сериозност на болеста, а од друга страна, исто така, и очекуваната прогресија? Во контекст на овој напис, треба да се испита позадината на појавата на сегашните класификации на воспаление на непцата и пародонтот и, врз основа на случај на пациент, дадени се предлози за имплементација во секојдневната клиничка пракса.

Како дел од ЕуроПерио 9 на 22 јуни 2018 година во Амстердам, пред јавноста беше презентирана новата класификација на пародонтални и пери-имплантантни болести, за која се очекуваше долго време и за која веќе беше дискутирано однапред. Целта на новата класификација е да се земат предвид новите откритија, особено за етиологијата и патогенезата на пародонталните заболувања, додадени од Меѓународната работилница за класификација на пародонтални болести и состојби во 1999 година [4], со вклучување на пери-имплантантни болести за прв пат.

Класификацијата како матрица за дијагностицирање

Секоја стоматолошка интервенција мора да се заснова на добро дефинирана и рефлектирана дијагноза. Ова се базира пред се на информациите што се собираат во општата анамнеза, во специфичната стоматолошка, семејна и социјална анамнеза. Покрај тоа, постојат податоци од клиничкиот преглед, како што се екстра- и интраорални наоди, заб и пародонтален статус со параметри за хигиена и воспаление и наоди од радиолошки претстави, покрај тоа, под одредени околности, резултатите од лабораториските тестови за понатамошно разјаснување на микробиологијата и активноста на одделни ензими, како како што е матричната металопротеиназа 8 (aMMP-8).

Класификацијата на болеста сега претставува матрица, така да се каже, со чија помош собраните информации можат да се комбинираат во дијагноза што е можно попрецизна и индивидуализирана. Оваа индивидуализирана дијагноза е за возврат предуслов за сè понагласено побараната персонализирана терапија за секој пациент. Бидејќи пародонталните заболувања често имаат хроничен тек, не е доволно еднаш да се разработи и утврди дијагнозата. Наместо тоа, по индивидуални терапевтски чекори и редовно при следење на набудување на случај на пациент, наодите мора да се проверат и да се проценат повторно во смисла на повторна проценка. Тука е задача на системот за класификација да може што попрецизно да ги мапира промените што се случуваат со текот на времето.

Дефинирано за прв пат: клиничко пародонтално здравје

Диференцијација: пародонтално здравје на недопрено наспроти намален пародонтот

Пародонталниот пациент останува пародонтален пациент за цел живот

Ако на пациент или заб му е дијагностицирано „клиничко пародонтално здравје“, важно е да се внимава на диференцијацијата на оваа дијагноза во однос на специфичната анамнеза: Пародонтот е хронично заболување кое може успешно да се контролира со соодветна терапија за да можат забите да се зачуваат долгорочно. Додека пациентот со гингивит може да го врати статусот на совршено здравје, пациентот со периодонтитис останува пациент со периодонтитис доживотно, за кој е потребна терапија за одржување за да се избегне повторување на болеста [11]. Дури и кај пациент кај кого е постигната стабилна состојба - што според оваа класификација треба да се класифицира како „клиничко пародонтално здравје во намален пародонтиум“ - постои трајно поголем ризик од обновување на прогресијата на болеста отколку кај лице без претходна пародонтална болест или во случај на гингивит.

За комуникација со пациентот, треба да се оцени позитивно дека во смисла на концептот на салутогенеза, успешниот третман може да се карактеризира повторно како здравствена состојба [3]. Сепак, профилот на ризик кој се променил како резултат на претходната болест, сепак мора да се земе предвид во информациите за пациентот. Ако вредностите на испитување на крварење кај пародонтален пациент не се терапевтски под прагот од 10%, но има значително намалување на БОП-позитивните места, тогаш пародонталната стабилност повеќе не се користи, туку само ремисија како израз на делумна контрола на болеста.

Гингивитис предизвикан од плаки

Зошто индексот на BoP за дијагностика?

Pressureубопитниот притисок што одговара на оптоварување со тежина од ≥ 25 g доведува до лажно позитивни резултати [23,28]; затоа се препорачува калибрирање на испитувачот или употреба на калибрирани сонди.

При толкувањето на вредностите на BoP, мора да се земе предвид дека реакцијата на крварење по внимателно испитување зависи од различни фактори поврзани со пациентот: Реакцијата на крварење при развој на гингивит се намалува со пушење [41]. Лековите со антикоагуланси, од друга страна, ја зголемуваат реакцијата на крварење [43]. За да се процени случајот и да се процени распространетоста на пародонталните заболувања, се покажа дека попрецизни резултати се постигнуваат со испитување на целата забна замена отколку со испитување на одделни индексни заби, особено за дијагностицирање на пародонтопатија [33,46,47]. Затоа, овој метод треба постојано да се користи за дијагностицирање на гингивит.

Аналогно на описот на состојбата на клиничкото здравје на пародонтот, повторно се прави разлика помеѓу место или специфична забна дијагноза („место на гингивит“) и дијагноза на ниво на пациент („случај на гингивит“, [49]). Пациент има локализиран гингивит ако е забележан позитивен резултат на крварење (BoP +) на повеќе од 10 и максимум 30% од мерните точки; Генерализиран гингивит е присутен во над 30% од BoP-позитивните мерни точки. Длабочините на сондирање генерално можат да бидат максимум 3 mm (Таб. 1а). Како и кај клиничкото пародонтално здравје, се прави разлика помеѓу гингивит на непроменет и намален пародонтот (Таб. 1б, в).

Тековната класификација предвидува многу диференциран опис на пародонталните дијагнози: Кај пациент со пародонтално здравје, гингивит може прво да се развие на недопрениот пародонтот, кој е целосно реверзибилен. Периодонтитис со губење на приврзаност може да се развие врз основа на овој гингивит. Тогаш, периодонтално здравиот пациент стана „пародонтален пациент“ преку средната фаза „пациент со гингивит“. Во зависност од успехот или неуспехот на пародонталната терапија, овој пародонтален пациент постигнува состојба на пародонтално здравје (= стабилен случај) или состојба со области на воспаление на непцата (= "гингивит со намален пародонтот") или тој останува пародонтален пациент (= нестабилен случај со периодични напади) [12].

Гингивитис не-предизвикан од плаки

Како и во класификацијата во 1999 година [21], гингивитисот предизвикан од плака е во контраст со голем број многу хетерогени клинички слики во кои може да се забележат промени на гингивата без поттикнување на биофилм [22]. Главните промени може да се видат во прилагодувањето на номенклатурата кон дијагностичките кодови на МКБ (= Меѓународна статистичка класификација на болести и сродни здравствени проблеми). Клиничката важност за разгледување на клиничките слики сумирани овде се заснова на фактот дека постојат голем број сериозни патологии кои честопати прво се забележуваат преку орални симптоми и не треба да бидат занемарени од стоматолошкиот тим. За подетални информации, во овој контекст мора да се упати на релевантната литература (преглед, на пример, во Холмструп и др. [22]).

Пародонтална болест

Периодонтитисот се дефинира како болест во која, како резултат на воспаление предизвикано од микроби и модулирано од фактори домаќини, се јавува губење на пародонтот во ткивото, што може да се забележи како губење на клиничка приврзаност (CAL) при испитување [46]. Фактот дека пародонтот болест е болест која започнува во различни возрасни групи и покажува различна прогресија на болеста е одамна познат. Овие карактеристики досега служеа како основа за формулирање на различни дијагнози: Светската работилница за клиничка пародонторија 1989 година групирана во предпубертетен, локализиран и генерализиран малолетник, возрасен и брзо напредувачки пародонтопатија [10]. Во европски документ за консензус од 1993 година, постои поедноставување на раниот почеток и периодонтитисот кај возрасните [24]. Претходната класификација беше поделена на хроничен и агресивен периодонтитис, секој во локализирана и генерализирана форма, во некротизирачки пародонтални заболувања, пародонтални апсцеси и пародонтални заболувања како манифестација на системски заболувања [28, 30,31].

Во последниве години, слабостите во постојната класификација стануваат сè поочигледни, особено поради поновите откритија за етиологијата и патогенезата. Беше критикувано дека факторите на влијание како што се возраста на пациентот, навиките за пушење и системски заболувања не се вклучени во дијагнозата, дека има преклопувања помеѓу дијагнозите и дека нема јасни, патобиолошки оправдани разлики помеѓу индивидуалните клинички слики [1].

Систем за диференцирана дијагноза на периодонтитис

За да се карактеризира случај на пациент како пародонтопатија, во новата класификација се дадени три чекори:

идентификација на пациент како пародонтална болест,
утврдување на специфичната форма на пародонтална болест и
описот на клиничката слика и факторите кои влијаат на терапијата, прогнозата и потенцијалните влијанија врз системското здравје [46].

Дијагнозата „периодонтитис“ се поставува ако има приближна клиничка загуба на приврзаност кај најмалку два не соседни заби или букална или орална клиничка загуба на приврзаност од ≥ 3 mm со длабочини на испитување ≥ 3 mm. Причините што треба да се исклучат се трауматски рецесии на гингивата, кариес на коренот, клиничко губење на приврзаност дистално на 2-ри катници во врска со задржани 3-ти катници или по хируршко отстранување на 3-ти катници, фистули од ендодонтални лезии низ пародонтот или фрактури на вертикалниот корен [40].

Случаите со периодонтитис сега се поделени на дијагностицирање на периодонтитис, некротизирачки периодонтитис и периодонтитис како директна манифестација на системски заболувања врз основа на патофизиолошки критериуми [46]. Дијагнозата „агресивен периодонтитис“ се откажува со образложение дека постојната дефиниција е премногу широка и затоа не е можна јасна дистинкција од помалку прогресивните форми и дека се достапни премалку податоци за спецификите на почетокот и прогресијата на болеста и во различни географски региони [ 16].

„Сценирање и оценување“ како јадро

Тежината влијае на комплексноста на третманот. Додека стадиумите I и II (почетен и умерен периодонтитис) можат добро да се контролираат со нехируршка антиинфективна терапија со соодветна усогласеност на пациентот и структурирана терапија за одржување (УПТ), болеста во фаза III (тежок периодонтитис) обично бара повеќе, често покомплексни, исто така, пародонтални хируршки интервенции. Во фаза IV (напреден периодонтитис), комплексната рехабилитација е неизбежна поради постојната загуба на забите (повеќе од 5 заби) со ограничена функција за џвакање.

Новата класификација ги специфицира некротизирачкиот периодонтитис (види подолу) и периодонтитисот како директна манифестација на одредени системски заболувања како диференцијална дијагноза за периодонтитис [40]. Вториот, како што се Даунов синдром и Папилон-Лефевровиот синдром, треба да се систематизира со користење на дијагностички кодови на МКБ [2].

Акутни пародонтални лезии

Покрај новата систематизација на дијагнозата „периодонтитис“, неколку болести се комбинираат во група на таканаречени акутни пародонтални лезии. Заедничко е што тие обично се придружени со брзо напредувачко пародонтално уништување и болка, така што пациентите често одат на пракса за акутно лекување.

Некротизирачките пародонтални заболувања се клинички карактеризирани со изразено гингивално крварење, некроза и чиреви на интерденталните папили и болка. Исто така, може да се појави халитоза, формирање на псевдомембрана, регионална лимфаденопатија и треска. Во зависност од степенот на ширење, се прави разлика помеѓу некротизирачки гингивит, кој е ограничен на гингивалните структури, некротизирачки периодонтитис со дополнително брзо губење на коските и некротизирачки стоматитис, кој се шири во алвеоларната мукоза и се карактеризира со изложени делови на коските и сексертирање [19 ] Некротизирачки периодонтитис е класифициран како периодонтитис (види погоре). Предизвикувачки фактор за сите некротизирачки пародонтални заболувања е типичен биофилм во кој спирохетите редовно се наоѓаат заедно со другите пародонтални патогени видови [14]. Друго нешто што имаат заедничко е сериозно намалената имунолошка одбрана, на пример поради ХИВ инфекција, СИДА (синдром на стекнат имунолошки дефицит) или поради неухранетост или екстремни стресни ситуации.

Пародонталните апсцеси се сметаат и меѓу акутните лезии на пародонтот. Тоа е локализирана акумулација на гној во периодонталниот џеб со изразено распаѓање на ткивото [19], обично во врска со големи длабочини на сондирање, позитивен индекс на BoP и подвижност на забите. Кај пациенти со периодонтитис, апсцеси може да се појават како резултат на нетретиран периодонтитис, како акутен релапс во таканаречените огноотпорни случаи и за време на терапија за одржување (УПТ). Апсцесното формирање за време на терапијата за одржување е честа причина за губење на забот [36,44]. Покрај тоа, може да се забележат апсцеси по стоматолошка интервенција, на пр. По скалирање поради дислокација на забен камен и конкременти во длабочината на пародонталниот џеб или поради несоодветна инструментација со коронално затворање на џебот со преостанат забен камен во длабочина, по пародонтална хирургија доколку инфекција со недоволно затворање на раната се активира со воведен туѓ материјал (мембрана, материјал за замена на коски) и со системска антибиоза без придружна механичка субгингивална дебридман.

Пародонталните апсцеси кај пациенти без периодонтитис мора да се разликуваат од диференцијалната дијагноза: Причините за ова може да бидат влијанието врз странските тела (забен конец, ортодонтски помагала како еластични ленти, конци за повлекување, остатоци од гумена брада или материјал за впечаток), јатрогени перфорации, фрактури на коренот или комбинирани ендо-периодични лезии.

Примената на тековната класификација во случајот со пациентот

Да се разјасни, новите критериуми треба конечно да се применат на специфичен клинички случај (Слика 1–3). Ова е 25-годишен пациент кој се јавил на препорака од матичниот стоматолог и пријавил зголемена болка при гризење и оток на непцата во предниот регион на долната вилица, кој растел со денови. Општата медицинска историја е незабележителна, пациентот е непушач. Интраорално има нежен оток во вестибуларниот регион 41/42, масивни наслаги на забен камен јазично на долните предни заби и вестибуларно во горните катници, гној исцеден од сулците на забите 31 - 43. Некои заби покажуваат патолошка подвижност (42/III степен, 41/II, 31/I, 32/I) ако тестот за топлинска виталност е позитивен.

Следниве дијагнози може да се формулираат од клиничките и радиолошките наоди:

Пародонтален апсцес во регионите 42 и 41 како резултат на претходно нетретиран периодонтитис
Периодонтитис (фаза III, генерализирана; степен Ц - брза прогресија)

Стадизирањето се заснова на клинички и радиолошки параметри, бидејќи неколку заби имаат длабочини на сондирање повеќе од 6 mm и вертикална загуба на коските (Слика 2 и 3; види табела 2). Во однос на оценувањето, нема директен доказ за загуба на приврзаност поголема од 2 мм во изминатите 5 години, бидејќи нема наоди од минатото. Сепак, количникот на процентуално губење на коските и возраста достигнува вредност од над 1,0 на неколку заби. И покрај големата количина на присутен биофилм, пародонталното уништување што веќе се случило значително го надминува степенот што може да се очекува за 25-годишен пациент. Пациентот исто така се претставува во фаза на брза прогресија на болеста (види Таб. 3).

Планирање на третманот и прогностичка проценка може да се направат врз основа на овие дијагнози. Пародонталниот апсцес бара акутен третман пред да започне систематска пародонтална терапија. Болест во фаза III (тежок периодонтитис) бара комплексни, евентуално хируршки пародонтолошки интервенции покрај механичката антиинфективна терапија. Претпоставената брза прогресија (степен Ц) укажува на можни проблеми за време на терапијата и зголемен ризик од повторување и понатамошно губење на приврзаност во иднина. Овие фактори мора да бидат земени предвид при советување за пациенти и индивидуализирана терапија со цел да се изберат опциите за терапија со најголем доказ за успех во третманот и за организација на терапија за одржување.