ОД МАКЕДОНСКИ ФАКУЛТЕТ НА УНИВЕРЗИТЕТ РЕГЕНСБУРГ ПРОФ
1 ОД МАКЕДОНСКИ ФАКУЛТЕТ НА УНИВЕРЗИТЕТОТ НА РЕГЕНСБУРГ ПРОФ. Д-р Мед. Е.-Д. КРЕЈЗЕРСКИ ОДДЕЛЕНИЕ ЗА ХЕМАТОЛОГИЈА И ИНТЕРЕНИСТИЧКА ОНКОЛОГИЈА Имплементација на дефинирана родителска исхрана за туморни пациенти под хемотерапија и терапија против антибиотици: Проспективна студија за набудување презентирана од докторатот на Универзитетот во Сузан
3 ОД ФАКУЛТЕТ ЗА МЕДИЦИНА НА УНИВЕРЗИТЕТОТ НА РЕГЕНСБУРГ ПРОФ. Д-р Мед. Е.-Д. КРЕЈЗЕРСКИ ОДДЕЛЕНИЕ ЗА ХЕМАТОЛОГИЈА И ИНТЕРЕНИСТИЧКА ОНКОЛОГИЈА Имплементација на дефинирана родителска исхрана за туморни пациенти под хемотерапија и терапија против антибиотици: Проспективна студија за набудување презентирана од докторатот на Универзитетот во Сузан
4 декан: проф. Д-р. Д-р Торстен Е. Рајхерт 1. известувач: проф. Д-р. медицински Е.-Д. Кројзер 2-ри известувач: ПД Др. Карл-Питер Итнер Ден на устен испит: 26.08.2013 година
5 1 Содржина Страна 1. Вовед Несакано губење на тежината и неухранетост кај пациенти со тумор Дефиниција и причини за неухранетост Дефиниција и причини за туморска кахексија Патогенеза на туморска кахексија Метаболички последици од туморска кахексија Аспекти релевантни за прогнозата Дијагноза на неухранетост и туморска кахексија Субјективна глобална проценка на составот на телото: SGA) Анализа (БИА) Насоки за потрошувачка на енергија и снабдување со енергија за парентерална исхрана на Европското друштво за клиничка исхрана и метаболизам (ESPEN) и на Германското друштво за нутриционистичка медицина д. V. (ДГЕМ) Индикација за терапија со исхраната Цели на терапијата за парентерална исхрана Препорачани количини на подлоги Логистика на парентерална исхрана во болнички и амбулантски услови Избор на катетер Прашање 28
6 2 3. Материјал и методи Колективни пациенти Критериуми за вклучување Параметри за набervationудување и временски интервали Спроведување на анализа на биоелектрична импеданса (БИА) Историја на исхраната: индекс на телесна маса, индекс Карнофски и критериуми за токсичност во тек на 24 часа потсетување според катетерот на Националниот институт за карцином (НЦИ), туморна терапија Започнување на дефинираната парентерална терапија со исхрана (ПЕ) Создавање на план за терапија и употребени нутриционистички решенија Имплементација на терапија Цели на терапија и студија Критериуми за завршување на нутриционистичката терапија Статистички методи Поддршка и финансирање на студијата Резултати Состав на група на пациенти Возраст, пол и димензии на телото Туморни ентитети и фази на тумор Изведени хемотерапии Внес на уста калории на почетокот на Параметри на анализа на био-импеданса на PE на почетокот на ЈП Времетраење на терапијата со парентерална исхрана Мерење на параметрите со текот на времето Тежината на телото со текот на времето БМИ со текот на времето за време на ПЕ 53
7 Развој на орален внес на калории за време на индексот на PE Карнофски со текот на времето за време на параметрите на PE BIA со текот на времето: Отпорност и реакција БИА параметри со текот на времето: ECM, BCM, процент на клетки и агол на фаза на ECM/BCM Појава на несакани ефекти Опстанок при завршување на PE Учество во студијата Корелација на слабеење, БМИ и БИА параметри Дискусија Асоциран тумор - слабеење и намален внес на храна Важноста на нутритивната историја Индикација за парентерална исхрана Важноста на анализата на био-импеданса како метод за мерење на составот на телото Корелација на слабеењето, БМИ и БИА параметрите Важноста на парентералната исхрана во супортивната терапија Зголемување на внесот на орална енергија под ПЕ Стабилизација на телесната тежина, БМИ, БИА параметри и индекс Карнофски Појава на симптоми и несакани ефекти со истовремена терапија со парентерална исхрана и хемотерапија Парентерални опстаноци Исхрана наспроти ентерална исхрана Имплементација на дијагноза на неухранетост и парентерална исхрана во С3 упатството за гастричен карцином 91
8 Резиме на општите помагала за донесување одлуки и препораките за исхрана под хемотерапија или зрачна терапија според упатството С3 Насочена терапија со исхраната во периоперативна рамка Практичност на дијагностика, спроведување и вмрежување на ПЕ во болничко и амбулантно подрачје Економски аспекти на стационарна и домашна парентерална исхрана Вклучени трошоци за парентерална исхрана Пристанишен објект Трошоци и релевантност на буџетот на неухранетост Психосоцијални фактори Резиме и изгледи Библиографија Додаток Шема на оценување на докази според Оксфорд 8.2. Класификација на часовите за препораки Лист за потсетување на час 8.4. Формулар за барање за парентерална исхрана 8.5. Анамнеза лист 8.6. Критериуми за токсичност според NCI 8.7. Субјективна глобална проценка (SGA) 8.8. Застапеност на постери Годишна конференција на ДГХО Октомври Гласање за етика на Универзитетот во Регенсбург Усно и писмено објаснување за признание на пациентот CV
11 7 Нарушувања во исхраната. Резиме на различните причини за намален внес на храна е прикажано во Табела 1.1. Табела 1.1: Причини за намален внес на храна и како резултат на неухранетост Причина/област Централен симптом Болка гастроинтестинален тракт Мукозитис Лекови Опиоиди НСАИЛ 5-HT3 антагонисти вклучително и анксиозност, депресија Гадење, повраќање Нарушување на мирис/вкус Системска воспалителна реакција Стеноза Чир Нарушување на мотилитетот Повраќање, гастропареза, запек 1.2. Дефиниција и причини за туморска кахексија Покрај причините за намален внес на храна, хроничното активирање на системски воспалителни процеси игра клучна улога како причина за туморска кахексија. Овие предизвикуваат таканаречен синдром на анорексија-кахексија (синдром на анорексија/кахексија поврзана со рак (CACS)), кој опишува хиперкатаболен метаболички статус со губење на мускулна маса и масно ткиво во еднакви размери и покрај типичните симптоми како што се физичка слабост и хроничен замор, со метаболички промени во смисла на а
22 18 максимум на напон; добиената фазна поместување на протокот на струја може да биде претставена во форма на агол, наречен агол на фаза (α). Фазниот агол се пресметува директно од парцијалните отпори R и Xc и со тоа се обезбедуваат информации за содржината на вода во ткивото и интегритетот на клеточните мембрани и меѓуклеточните врски. Слика 1.1 покажува споредба на недопрена со оштетена соматска ќелија: фигуративно кажано, непроменети дебели клетки со стабилен мембрански потенцијал имаат висок фазен агол, додека оштетените соматски клетки покажуваат агол на понизок фаза Слика 1.1: Развојот на фазниот агол во споредба со непроменетата ќелија (горе: висок фазен агол) и на оштетената ќелија (подолу: низок фазен агол). од: BIA Compendium, 3-то издание 04/2007, Data Input GmbH, Дармштат, со kindубезна дозвола на г-ѓа Штут
33 29 3. Материјал и методи 3.1. Колективен пациент Пациентите беа избрани и вклучени во клиничката опсервациска студија во периодот од до. Вкупно 46 возрасни пациенти, кои сите беа поради нивната малигна туморна болест во болницата Бармхерзиге Брудер Регенсбург или во Клиниката за внатрешна онкологија и хематологија, Медицина Клиника 4, амбулантско или болничко лекување беа вклучени во проектот. Приемот во студијата беше независен од полот и видот на туморска болест и туморска фаза, но хемотерапија беше индицирана кај сите пациенти. Протоколот на студијата беше оценет позитивно од страна на етичкиот комитет на Универзитетот во Регенсбург Критериуми за вклучување Покрај задолжителната писмена изјава за согласност за спроведување на парентерална исхрана, како дел од студијата, беа избрани следниве критериуми за вклучување за колективниот пациент: - хистолошки докажано заболување на туморот - присилно слабеење од> 10% од првичната телесна тежина на пред болеста во последните 6 месеци - Возраст> = 18 години - Очекуван животен век најмалку 6 месеци - Индикација за хемотерапија - Пишани и вербални информации
36 32 измерени. Мерењата се вршат со употреба на безбедни струи 37 Исхрана историја: 24-часовен лист за потсетување 24-часовен лист за потсетување беше искористен за да се утврди квантитативниот внес на храна или внесувањето калории на пациентот во последните 24 часа (види Додаток). Пациентот дава одделно за појадок, утро, ручек, попладне и вечера со помош на секојдневни количини, како на пр Б. Лажица, парче или чаша, внесете ја храната што се консумира во дадени табели и форми (на пример, чаша чај со две парчиња шеќер). Евалуацијата и претворањето во количина калории се врши со компјутерска програма Индекс на телесна маса, индекс Карнофски и критериуми за токсичност според Националниот институт за карцином (НЦИ) Индекс на телесна маса Индексот на телесна маса (БМИ) се пресметува на следниов начин: БМИ = телесна тежина (кг) висина на телото (к) index индекс Карнофски Со помош на индексот Карнофски, општата состојба на пациентите со тумор може да се процени и класифицира со помош на Табела 3.3.
42 Подготовка на план за терапија и употребени нутриционистички раствори Откако се утврди индикацијата за исхрана, се утврди дневната количина на хранлив раствор како што е опишано во Табела 3.5, во зависност од моменталната телесна тежина. За пациентите во нашата студија, беа достапни вкупно пет мешавини кои се разликуваат во количината на калории и течности. Сите кеси за исхрана содржеа готов раствор на протеини, јаглехидрати и маснотии, како и електролити и микроелементи. Слика 3.2 покажува конвенционална кеса за инфузија за хранлив раствор со содржина на липиди. Табела 3.5: Користени нутриционистички раствори, телесна тежина на пациентот, волумен, име на торба, вкупна енергија LT/h kg 1250 ml Nutriflex Lipid Plus 1265 kcal 2ml/kg BW kg 1500 ml Oliclinomel 3,4% GF-E 1523 kcal 2ml/kg BW kg 1875 ml Nutriflex Lipid Plus 1900 kcal 2ml/kg BW kg 2000 ml Oliclinomel 3.4% GF-E 2030 kcal 2ml/kg BW> 70 kg 2500 ml Nutriflex Lipid Plus 2530 kcal 2ml/kg BW LZ: Времетраење Слика 3.2: Пример за вреќа со храна (сопствена фотографија)
45 Поддршка и финансирање на студијата Финансиските средства за спроведување на студијата беа достапни и договорно регулирани од Б. Браун ТраваЦаре. Особено, студијата беше поддржана од специјалист за нутриционистичка медицинска дијагностика, г-ѓа Астрид Шујерр од болницата Бармерциге Бридер, првенствено во контекст на грижа за пациентите, собирање податоци и документација. Работниот однос на оваа одговорна медицинска сестра, како и вработувањето на статистичар или д-р. медицински А. Криспин од IBE Минхен, беше финансиски загарантирана од Б. Браун Трава Каре.
46 42 4. Резултати 4.1. Состав на група на пациенти Мерења на возраста, полот и телото Во периодот од до, започнати се дополнителни прегледи кај 100 пациенти со несакано слабеење. Вкупно 46 пациенти може да бидат вклучени во студијата, вклучувајќи 12 жени (26%) и 34 мажи (74%). 54 пациенти беа исклучени од следниве причини: одбивање на имплантација на пристаниште, одбивање на парентерална исхрана, далечно место на живеење, смрт непосредно по првиот преглед или животен век помалку од шест месеци и исхрана преку PEG. Табелата 4.1 се однесува на снимените карактеристики на пациентот пред почетокот на парентералната терапија со исхраната или во времето на вклучување во студијата. Слабеењето се однесува на промена на телесната тежина помеѓу почетокот на болеста и вклучувањето на студијата. Табела 4.1: Карактеристики на пациентот во моментот на вклучување во студијата (n = 46) Карактеристично средно (од 1-ви до 3-ти четвртина) Мажи Ageени Возраст (години) 64,0 (55,8 73,9) 70,3 (60,1 77,0) Висина (см) 175,0 (172,0 180,0) 166,5 (156,5 172,0) Тежина (кг) 66,0 (58,0 73,5) 62,0 (57, 8-70,3) БМИ (кг/м2) 21,8 (19,7 23,2) 21,4 (20,9 27,7) Индекс на Карнофски (%) 65 (60 70) 70 (60 80 ) Тежина пред болест (кг) 79,5 (72,0 88,0) 72,7 (62,7 80,0) Слабеење (кг) 15,0 (23,2 9,5) 10,8 (15, 3 3.7)
47 субјекти на тумор и фази на тумор Табела 4.2 ги опишува туморските ентитети што се јавуваат. Во колективниот пациент, најчести тумори биле гастроинтестиналниот тракт (70%), особено желудникот/дуоденумот (24%) и панкреасот (22%). Вкупно 42 пациенти (91%) имале солидни тумори. Хематолошки неоплазми беа претставени во 9%. Табела 4.2: Тумор субјекти во пациентот колективен главната дијагноза n% езофагеален карцином 4 9 гастричен карцином дуоденален карцином 1 2 карцином на дебелото црево 4 9 ректален карцином 3 7 панкреасот карцином бронхијална карцином 3 7 ретроперитонеална тумори 1 2 дојка карцином карцином 2 на дојка 1 2 бубрезите карцином 1 2 бубрезите карцином 1 2 рак на простата 2 4 рак на простата 2 4 карцином на јајници 2 4 рак на простата 2 Лимфом 2 4 Плазмацитом (мултипен миелом) 1 2 Вкупно, 0 Табели 4.3, 4.4 и 4.5 ја прикажуваат распределбата меѓу цврстите тумори за соодветната фаза на туморот. Вклучувањето во студијата беше независно од ширењето на туморот: сите фази T и N беа присутни меѓу цврстите тумори според класификацијата на TNM. Најчесто
48 44 тумори се случиле со степен на ширење на Т3 (14 пациенти, 33%). Повеќето пациенти со информации за N-стадиумот биле позитивни на јазол (фази N1-N3: 21 пациент, 50%). Далечни метастази (М1) беа познати кај 21 пациент, односно 50% од пациентите со цврсти тумори. Табели 4.3, 4.4 и 4.5: Распределба на Т, N и М фазите во колективниот пациент Т фаза n% KA 1 2 T0 1 2 T1 3 7 TTT Tx 9 21 вкупно, 0 N фаза n% KA 2 5 NNNN Вкупно Nx, 0 M фаза n% CA 1 2 MM Mx 3 7 вкупно, извршени хемотерапии Слика 4.1 ги прикажува хемотерапиите извршени на нашите пациенти. Најчесто администрираните протоколи за терапија вклучуваат платински соединенија во комбинација со 5-флуорацил (5-FU) и фолинска киселина и гемцитабин, на пр. Б. осум пациенти (17%) примале 5-FU/фолинска киселина во комбинација со цисплатин и седум пациенти примале 5-FU/фолинска киселина во комбинација со оксалиплатин или гемцитабин моно.
49 45 R-CHOP Авастин + Таксотере Torisel Циклофосфамид + Винкристин Доцетаксел + Фолна киселина + 5-FU + оксалиплатин Винорелбин фолна киселина/5-FU според DeGramont третман детали CAD FEC Карбоплатин + паклитаксел Цисплатин + EtoposidOL Цисплатин + FIRFOXubinastineFOL + FIRFOXuborelbin + FIRFOXuborasticamid + ФОЛФИРИ фолинска киселина/5-ФУ/цисплатин (Вилке) Таксотере Гемзар n Слика 4.1: Преглед на користените протоколи за терапија (n = 46). R-CHOP: ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон. 5- ФУ: 5-флуурацил. CAD: циклофосфамид, доксорубицин, дексаметазон. FEC: флударабин, епирубицин, циклофосфамид. FOLFOX: 5-флуорацил/фолинска киселина, оксалиплатин. ФОЛФИРИ: 5-флуорацил/фолинска киселина, иринотекан. Авастин: Бевацизумаб. Гемзар: Гемцитабин. Таксотер: доцетаксел. Торисел: Темсиролимус.
50 Орален внес на калории на почетокот на ЈП Средната потрошувачка на орална енергија за време на студијата беше 670 kcal на ден кај жените (просечна mean стандардна девијација 808,8 ± 671,5 kcal/d) и 1105 kcal на ден кај мажите (просек 955) 460,6 kcal/d). Следните слики 4.2 и 4.3 ја прикажуваат дистрибуцијата на внесот на орална енергија на почетокот на парентералната исхрана за жени и мажи, соодветно; сепак, немаше податоци за вкупно десет пациенти (четири жени, шест мажи). Слика 4.2: Орален внес на енергија (kcal/d) на почетокот: жени (n = 8)