Од одделот за кардиологија на Клиниката и поликлиниката за интерна медицина на Универзитетот
1 Од Одделот за кардиологија на Клиниката и поликлиниката за интерна медицина на Универзитетот во Росток Директор: проф. медицински хабил Ефективноста и безбедноста на Нинабер во стентот „Сиролимус-Елутинг“ (Cypher) во споредба со голи метални стентови во акутен PCI кај акутен миокарден инфаркт - Долгорочна петгодишна последователна дисертација за добивање на доктор на медицина во медицина Факултет на Универзитетот во Росток презентиран од Ана Михаелсен од Росток Росток, урн: nbn: de: gbv: 28-дис
2 декан: проф. Д-р. медицински хабил Емил Кристијан Реисингер Медицински факултет, Универзитет во Росток 1-ви рецензент: проф. медицински Хусеин Инс заменик Директор на Одделот за кардиологија, Универзитетска клиника во Росток, 2-ри рецензент: проф. Д-р-Инг. хабил Катрин Стернберг институт за биомедицинска технологија Росток-Варнемунд 3-ти рецензент: Унив.-Проф. Д-р медицински Рут Х. Штрасер, Ф.Е.С.Ц. Директор на Медицинска клиника и кардиологија и медицински директор на Центарот за срце Дрезден, Универзитетска клиника Датум на поднесување: Докторска одбрана:
4 Содржина 1. ВОВЕД И ЦЕЛ Коронарна артериска болест (КСБ) Епидемиологија на коронарна артериска болест Патогенеза на коронарна артериска Artherosclerosis болест Дефиниција на атеросклероза Патогенеза на атеросклероза Фактори на ризик за коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Акутен миокарден инфаркт Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест Коронарна артериска болест терапија Конзервативна терапија на коронарна артериска болест Интервентна терапија на коронарна артериска болест Историјат на срцева интервенција Почетоци на срцева интервенција Историја и проблеми со имплантација на ПТЦА и БМС Стенти обложени со лекови Начин на дејство на рапамицин (Сиролимус) Последици од имплантација на стент Рестеноза во стент (ИСР) Патогенеза на ризик фактори на ISR ISR класификација на ISR терапија на ISR стент тромбоза (ST) патогенеза на ST дефиницијата за ST . 22
5 Фактори на ризик за СП превенција и терапија на СТ Цели на работата МЕТОДОЛОГИЈА И ПАЦИЕНТИ Методологија Временска рамка на студијата Протокол за ангиопластика Следење и дефинирање на крајната точка Пресметки Фреквенции Средства коефициент на коефициенти бинарна логистичка регресија мултивариантна анализа Оклузивна болест (павк) потрошувачка на никотин хиперлипопротеинемија (ХЛП) дијабетес мелитус срцеви веќе постоечки болести анамнестички миокарден инфаркт анамнестички бајпас хирургија степен на васкуларна болест. 36
6 2.2.7 Податоци за имплантација на стент Број на вградени стентови Големини на стенти Тип на инфаркт Максимална вкупна концентрација на CK и CK-MB Ијекциона фракција Резултати од долгорочното следење Споредба на групата пред интервенцијата Споредба на групата по интервенцијата Лекови по имплантација на стентови Субјективна благосостојба на пациентот Изведба на пациентот Фреквенција на настани според Разгледување на стент имплантација на настанот Стент тромбоза разгледување на смртни случаи, бинарна логистичка регресија/анализа на корелација анализа на подгрупи со повеќе варијанти на анализа на пациенти со анализа на преживување на дијабетес мелитус според клиничка безбедност и ефикасност на дискусијата Каплан Мејер, антитромботична терапија SES наспроти БМС по резимето на имплантација на стент на резимето на студијата за резимето на студијата. 87
9 1. Вовед и цели Резултирачкиот атером на стенозирање на луменот е неповратен. Се состои од јадро богато со липиди, кое вклучува клетки од пена и други воспалителни клетки и е покриено со клетки на мазни мускули со влакнеста капсула [8, 11]. Влакнестата капсула може да се прошири во текот на болеста и да стане нестабилна плакета, чија руптура доведува до васкуларна оклузија [9] Фактори на ризик за CHD Фактори на ризик се карактеристики што предвидуваат ризик од развој на болест кај популацијата [12]. Во однос на CHD, тие беа развиени во потенцијални епидемиолошки студии во САД и Европа. Студиите постојано покажуваат поврзаност помеѓу факторите што може да се детектираат кај очигледно здрави луѓе во еден момент во текот на периодот на студијата и последователната појава на ЦСБ кај овие луѓе [13]. Постои каузална врска што е докажана неколку пати за појава на CHD и социјална класа [14]. Следната илустрација дава преглед на можните фактори на влијание, кои првично се класифицираат според нивната влијаност, а потоа според нивниот вид. Сл. 1: Презентација на факторите на ризик за CHD.
12 1. Вовед и цели Со третиот аспект, Браунвалд ги опишува околностите во кои i.a.p. А ја зема предвид екстракардијалната причина за i.a.p. Ова вклучува на пр. гледна точка на стресот. Со Б првенствено нестабилниот A.p. разгледувани без воннаучна причина. Пост-инфарктна ангина во рок од две недели претставува случај C. Со поблиско испитување на сите аспекти на диференцијација, станува јасно дека тие не постојат одделно едни од други, но дека се тесно поврзани и дека можат да се појават во комбинација едни со други во секоја варијанта. Најопасната констелација за пациентот е опишана како фаза IIIC3. Сл. 2: Претставување на Браунвалд класификацијата на нестабилна ангина пекторис на акутен миокарден инфаркт.Акутен миокарден инфаркт е акутен коронарен синдром со развој на некротично ткиво. Причината е тешка стеноза на една или повеќе коронарни артерии со резултат на исхемија на миокардот. Од појава на смртоносни компликации, како што се срцеви аритмии, слабо срцево слабост, аневризми или искинати папиларни мускули,.
1. Вовед и цели Додека развојот на рестеноза како Ахилова пета на БМС и ПТЦА беше значително намален со развојот на ДЕС, во последните години се појави ретка, но опасна по живот компликација на оваа технологија: многу доцна тромбоза на стент (СТ). Раниот и доцниот СТ се јавуваат со споредлива инциденца од 1% и кај БМС и кај ДЕС [27,18], но појавата на многу доцна СТ е почеста кај пациентите со ДЕС [27]. Некои автори опишуваат инциденца на СТ помеѓу 0,4% -0,6% годишно по имплантацијата на ДЕС [19] Начин на дејство на рапамицин (сиролимус) Рапамицин е природно-антибиотик макролид. Изолиран е од Actinomycete Streptomyces hygroscopicus и е одобрен за терапија од 1999 година. Сл. 4: Претставување на начинот на дејство на рапамицин во клеточниот циклус. S = фаза на синтеза, G0 = фаза на мирување, G1 = постмитотична фаза (фаза на пред-синтеза), G2 = фаза на предимотиза (фаза на после-синтеза)
20 1. Вовед и цели Ова исто така вклучува мал лумен на садот, мал дијаметар на стентот и повеќе имплантации на стент Класификацијата на рестеноза според Мехран Рестеноза може да се подели во различни класи. Ангиографската репрезентација на рестенозата во стент е корисна бидејќи може да обезбеди прогностички информации за можна подоцнежна реваскуларизација на целниот сад [37]. Класа I ги опишува сите фокални рестенози во стенти, кои не се подолги од 10 mm. Сите дифузни рестенози во стент подолги од 10 mm се поделени во II-IV класа. Класа 4 на рестеноза во стент, исто така, опишува проток на TIMI нула. Сл. 5 (модифициран од Мехран): Претставување на класификацијата на рестеноза во стент.
23 1. Вовед и цели Сл. 6: Претставување на дефиницијата за тромбоза на стент според класификацијата на ARC. ACS = акутен коронарен синдром, TIMI = класификација на коронарниот проток Фактори на ризик за тромбоза на стент [27,44,39] Фактори на ризик се клинички или ангиографски факти кои фаворизираат развој на тромбоза на стент. Клиничките фактори на ризик зависни од пациентот вклучуваат напредна возраст на пациентот, болести како што се дијабетес мелитус, акутен коронарен синдром, претходен миокарден инфаркт и бубрежна инсуфициенција. Покрај тоа, намалена фракција на исфрлање на левата комора, предвремено прекинување на инхибицијата на двојната агрегација на тромбоцити и АСА или отпорност на клопидогрел се меѓу факторите на ризик зависни од пациентот. Ангиографски фактори, како што се повеќе лезии, мултивесзелна болест, васкуларна дисекција по поставување на стент, лезии на бифуркација, лезии на устата, постојан бавен проток на крв и претходна интракоронарна брахитерапија може да играат одлучувачка улога во развојот на СТ.
30 2. Методи и пациенти 2.2 Пациенти СЕС групата беше вклучена проспективно. Пациентите со БМС не беа рандомизирани ретроспективно. Критериумот за разликување беше видот на вграден стент. Сите податоци беа утврдени од досиејата на пациентите, протоколите PTCA, протоколите за ехокардиографија, како и телефонските повици и прашалниците Пол Групата пациенти со СЕС се состоела од 82% машки (n = 41) и 18% жени (n = 9) испитаници. Групата БМС се состоеше од 78% мажи (n = 39), процентот на жени во оваа група беше 22% (n = 11). Распределбата на полот е прикажана на слика 7. Сл. 7: Претставување на распределбата на полот Возраст Просечната распределба на возраста на популацијата на пациенти во групата СЕС беше 60,96 ± 10,54 години. Возрасната граница беше од 41 до 78 година. Групата БМС имаше просечна возраст од 61,35 ± 9,84 години. Возрасната граница во оваа група беше од 34 до 78 години. Возраста на интервенцијата го опишува периодот од имплантација на стент до дадена во денови. Во случај на смрт на пациент, беше утврдено времето до денот на смртта.
35 2. Методологија и пациенти Пациентите со овие настани во минатото се меѓу пациентите со висок ризик. Имате зголемен ризик од нов инфаркт, тромбоза на стент и рестеноза. Сл. 10: Претставување на дистрибуцијата на факторот на ризик дијабетес мелитус. IDDM = инсулин-зависен дијабетес мелитус, NIDDM = неинсулин-зависен дијабетес мелитус Историја на миокарден инфаркт Бројот на пациенти со претходен миокарден инфаркт во групата СЕС беше 12% (n = 6) и 4% (n = 2) во БМС Анамнестичка бајпас оперативна група Вкупно, имаше еден пациент по група, кој беше подложен на операција за бајпас неколку години пред акутната ПЦИ. Операција за бајпас како понатамошна терапија со реваскуларизација по примарна имплантација на стент беше извршена кај уште двајца пациенти од групата БМС.
36 2. Методологија и пациенти Сл. 11: Претстава на дистрибуција на претходни миокардни инфаркти Степен на васкуларна болест Групата СЕС покажа едно-васкуларна болест во 54% (n = 27), групата БМС во 66% (n = 33). Инциденцата на болести на два садови беше 22% (n = 11) во групата SES и 10% (n = 5) во групата БМС. Болести со три крвни садови се појавиле во 20% од обете групи (n = 10). Сл. 12: Претставување на дистрибуцијата на факторот на ризик степен на васкуларна болест.
38 2. Методологија и пациенти Слика 13: Претставување на дистрибуцијата на бројот на стентови. Табела 5: Претставување на големината на стентот Големина на стентот [mm] SES група [n = 50] BMS група [n = 50] Минимална должина Максимална должина Максимален дијаметар Максимален дијаметар просечна должина на просечен дијаметар, 5 3,0 25,22 2 12,33 2,95 ± 0, 5 4 17,96 ± 8,09 3,3 ± 0, тип на инфаркт Минатиот миокарден инфаркт беше поделен на миокарден инфаркт на ST-елевација (STEMI) и миокарден инфаркт на не-ST (NSTEMI). Во обете групи, 70% (n = 35) имале матични матични материи. Во групата БМС, NSTEMI се случи во 30% (n = 15). Инциденцата на NSTEMI во групата SES беше 26% (n = 13). Кај 2 пациенти од групата СЕС не можеше да се утврди.
39 2. Методологија и пациенти Слика 14: Претставување на дистрибуцијата на дијаметарот на стентот. Сл. 15: Претставување на распределбата на должината на стентот, максимална вкупна концентрација на CK и CK-MB Концентрацијата на вкупни CK и CK-MB во крвта е мерка за сериозноста на оштетувањето на ткивото и се користи за откривање на инфаркт и за следење на неговиот напредок. Нивото на зголемување на ЦК е во корелација со големината на инфарктот.
46 3. Резултати Перформанси на пациентите по интервенцијата Во исто време, перформансите на пациентите беа утврдени врз основа на фазите на NYHA (Здружение за срце на Newујорк). Фаза I на NYHA опишува ниво на изведба без симптоми. Во групата SES, 64% (n = 32) ја наведоа оваа вредност. Групата БМС ја именуваше оваа вредност 44% (n = 22). А фаза NYHA II ги опишува симптомите за време на интензивен физички напор. Дадена е како 10% (n = 5) во групата SES и 16% (n = 5) во групата БМС. Фазата III на NYHA е пријавена кај 12% (n = 6) од пациентите со SES и кај 14% (n = 7) од пациентите со БМС. Опишува поплаки за време на лесен физички напор. Фазата 4 на NYHA не е пријавена од ниту еден пациент. Табела 13: Претставување на распределбата на NYHA стадиумите NYHA Stadium SES Group BMS Group I II III IV 0 0 NYHA = Newујоршка асоцијација за срце, I = нема поплаки за време на напор, II = поплаки при тежок физички напор, III = поплаки при слаб физички напор, IV = жалби во мирување Слика 20: Претставување на дистрибуцијата на перформансите врз основа на класификацијата NYHA. Фазата IV на NYHA никогаш не беше одредена.