Остеонекроза
Раната дијагностика и интервенција што е можно поскоро може да ја одложат брзата еволуција на болеста, а остеонекрозата не е лекувана болест. Кога зглобот е уништен (најчесто е зафатен коксо-феморалниот зглоб) потребно е да се протетизира. Во отсуство на третман, потребни се 5 години за да се уништи зглобот. Пациентите третирани со кортикостероиди и оние имуносупресирани за трансплантација на органи имаат најголем ризик од развој на остеонекроза. До денес, остеонекрозата на феморалната глава е далеку најчеста. [1]
Остеонекроза вклучува степен на попреченост што зависи од тоа кој дел на коската е зафатен, колку е голема површината оставена без васкуларизација и колку се ефикасни механизмите за поправка на коските. Нормално, кој било дел од уништената коска ќе се опорави, при што остеобластите градат нова коска за да го заменат уништувањето. Овој процес на регенерација на коските започнува веднаш по оштетувањето на коските, претставувајќи го главниот механизам за лекување по фрактури, но исто така и физиолошки механизам со кој коската се обновува и се спротивставува на влечните сили. Во остеонекроза, процесот на остеогенеза и заздравување е генерално неефикасен поради фактот дека погодената област е аваскуларна. Иако постои обид да се создаде нова коска, таа не може да биде во чекор со високиот степен на уништување, коските се распаѓаат многу побрзо од времето потребно за да се создадат нови распони на коските. Ако не се лекува остеонекроза, болеста напредува, коската се руши и се уништува соседниот зглоб, предизвикувајќи болка и артритис. [2]
Епидемиологија
Остеонекроза има преваленца што зависи од тоа каде ќе се појави. Најчеста локација е во колкот (асептична некроза на феморалната глава), други можни локации се во карпалните коски, талусот, бедрената коска, метакарпалните коски, мандибулата и хумерусот. Во Соединетите Држави, приближно 15 000 луѓе се дијагностицираат со остеонекроза секоја година, при што остеонекрозата претставува 10% од причините за замена на колкот. Во моментов има 380 случаи на остеонекроза на долната вилица поврзана со употреба на бифосфонати, но повеќето пациенти со оваа дијагноза имале и други фактори на ризик како рак.
Јапонска студија покажува дека повеќето случаи на остеонекроза се поврзани со употреба на кортикостероиди, проследено со остеонекроза секундарно на хронична злоупотреба на алкохол.
Морбидитетот поврзан со остеонекроза на колкот е висок, бидејќи степенот на попреченост што го остави оваа болест е значаен. Поради кревкоста на коските, на повеќето пациенти со напредна остеонекроза на колкот ќе им требаат повеќе интервенции за протеза на колк во текот на животот.
Остеонекрозата е поврзана со српеста анемија, која се јавува почесто кај медитеранската популација, затоа во оваа област бројот на случаи на остеонекроза е поголем. Остеонекрозата е почеста кај мажите, со односот на фреквенција мажи: 8: 1 жени.
Остеонекрозата генерално започнува кај средовечни луѓе во 4-та и 5-та деценија од животот, што е билатерална во 55% од случаите. [1], [2]
патофизиологија
Остеонекрозата како централен елемент во развојот има прекин на протокот на крв во коската. Остеонекрозата влијае на коските со крајно снабдување со крв во еден крвен сад како што се главата на бедрената коска, карпалните коски, талусот и хумерусот. Овие коски имаат слабо развиена колатерална циркулација и прекинот на протокот на крвните садови ќе предизвика некроза на коскената срцевина и кортексот. Патогенезата на остеонекрозата е мултифакториелна, со пациенти кои обично имаат повеќе од еден фактор на ризик за оваа болест. Остеонекрозата се развива преку следниве механизми:
Циркулацијата на ниво на главата на бедрената коска е обезбедена од гранките на медијалните и циркумфлексните садови кои се одвојуваат од феморалната артерија. Ретинакуларните гранки се најважни. Друга артерија која обезбедува проток на крв во коксо-феморалниот зглоб е артеријата оптуратор. [1], [2], [3]
Фактори на ризик
Остеонекроза тоа е исто така поврзано со многу болести и состојби, како што се системски лупус еритематозус (со или без антифосфолипиден синдром), карцином (со инфилтрација на коскена срцевина со туморски клетки, малиген влакнест хистиоцитом), крвни заболувања, како што се српести клетки и хемоглобинопатии, како што се вродена дисплазија на колкот, остеомиелитис и болест на Лег-Калве-Петес, ХИВ инфекција, болест на Гоше, болест на Калсон, гихт, бременост, третман со бифосфонат, васкулитис, остеоартритис и остеопороза. [2. 3]
Клиничка слика
Остеонекрозата може да биде асимптоматска и најчесто се открива случајно за време на рутински рендген. Симптомите се локализирани во зависност од заболениот зглоб. Остеонекрозата на медуларниот дел на коската е генерално асимптоматска, додека инфарктите што се појавуваат во малите коски на рацете и нозете често се симптоматски.
Пациенти со остеонекроза на колк се генерално мажи постари од 60 години кои посетуваат лекар поради појава на болка во препоните и задникот, што е интензивна болка, се влошува со мобилизација на зглобовите и се засилува во текот на ноќта. Пациентите имаат ограничено движење во коксо-феморалниот зглоб, што влијае на флексија и продолжување, но најголемата болка се јавува при извршување на внатрешната ротација.
Диференцијалната дијагноза на остеонекроза се поставува главно со артроза и остеопороза. [1], [4]
слики
Нема специфични лабораториски тестови за дијагноза на остеонекроза, приодот во голема мера се заснова на тестови за сликање. Сепак, може да се извршат тестови за да се проценат факторите на ризик како што се липидниот профил (триглицериди, ХДЛ холестерол, ЛДЛ холестерол), коагулограм и скрининг за коагулопатии (недостаток на протеини Ц, недостаток на протеини С и фактор В болест Лајден). Крвната слика е корисна за проценка на анемија што може да контраиндицира операција, инфекција (се појавува леукоцитоза) или проблем со згрутчување (тромбоцитоза или тромбоцитопенија).
патолог
Стандарден критериум за поставување на дефинитивна дијагноза кај остеонекрозата е хистолошкиот, иако анатомопатолошката проценка обично не е неопходна бидејќи МНР ги открива промените во времето. Тестното ткиво обично се добива хируршки за време на операцијата за замена на колк (најчестата процедура за третман на остеонекроза, бидејќи остеонекрозата најчесто се развива во колкот, ретко се вршат биопсии во други области) иако дијагностичка биопсија, но поретко. Хистолошки промени се забележуваат и во кортикалната коска и во коскената срцевина. Некротичните остеоцити имаат пикнотични јадра. Се појавува интерстицијален едем.
Кортикалната коскена некроза е проследена со реактивен регенеративен процес во соседните ткива. Зголемената остеокластична активност отстранува голем дел од некротичното ткиво, а остеобластите создаваат нова коска, но создавањето нова коска не може да биде во чекор со постепено напредувачката некроза.
Лезиите на некроза на 'рбетниот мозок се генерално обемни. Карактеристични се едемот, крварењето, фибрилоретикулозата и хипоцелуларноста. Адипоцитите кои се нормално присутни во коскената срцевина, се заменуваат со детритус кој се состои од еозинофилни клетки (остатоци од клетки). [1], [5]
Фаза на остеонекроза
Остеонекроза на феморалната глава таа е единствената исценирана, пред развојот на современите методи на сликање, фазите се воспоставуваат според радиолошките промени, а по развојот на МНР тие се ажурираат. Критичната точка на еволуцијата на остеонекроза на феморалната глава е колапс на кортексот на феморалната глава. Пред колапсот на коската, можно е целосно закрепнување, но по колапсот на феморалната глава веќе не е можно целосно да се опорави. Фазите на остеонекроза се како што следува:
Медицински третман
Третманот со лекови е ефикасен во остеонекроза само ако се примени ортопедски третман со намалување на телесната тежина што го преоптоварува зглобот (трска, патерици, претходник).
Нестероидни антиинфламаторни лекови обично се препишуваат за да се намали болката предизвикана од болеста, со претпазливост дека едно лице на долготрајно лекување со нив може да претрпи несакани ефекти како што се гастритис или оштетување на бубрезите. Луѓето постари од 65 години со историја на чиреви или гастроинтестинално крварење треба внимателно да се следат доколку се избере овој третман. [1], [4], [2]
Хируршки третман
Постојат неколку хируршки процедури што се користат во третманот на оваа остеонекроза. Сè уште нема водич за третман, но хируршката процедура е прилагодена на фазата на болеста. Во фазите на типот на болеста, декомпресијата на коските со или без примена на коскена графт се смета за најдобар третман. Во напредни фази со колапс на коските и деформација со секундарен остеоартритис, замена на зглобовите е најдобриот третман. Бидејќи остеонекрозата на феморалната глава е најчеста во светот, описот на хируршките процедури ќе се фокусира на неговиот третман.
Контраиндикации за хируршки третман се претставени со одредени тешки болести како што се откажување на органите, рак, сепса. [4], [5], [1]
превенција
Кај пациенти кои бараат долготраен третман со кортикостероиди, треба да се користи што е можно помалку доза во комбинација со лекови за намалување на липидите (статини), со некои студии кои покажуваат дека комбинацијата на статини ја намалува инциденцата на остеонекроза кај овие пациенти.
Пациентот третиран со кортикостероиди ќе се следи бидејќи остеонекрозата мора да се открие во раните фази, бидејќи третманот може да се започне во тоа време, при што процедурите во раната остеонекроза се многу помалку инвазивни отколку оние што се применуваат во напредната остеонекроза.
Пациентите кои бараат високи дози на кортикостероиди, оние со болест на Гоше, оние со хемоглобинопатии и оние кои имале трансплантација на бубрег треба внимателно да се следат бидејќи имаат зголемен ризик од развој на остеонекроза. [2]
компликации
Природната еволуција на остеонекроза вклучува појава на субхондрална некроза, фрактури на субхондрална коска и колапс на коските, деформација на површината на зглобовите и остеоартритис. Во напредни фази, може да се појави склероза и целосно уништување на зглобот. Други компликации може да вклучуваат одложено заздравување на фрактури и мускулна атрофија како резултат на неактивност предизвикана од болка. [1]
прогноза
Прогнозата за остеонекроза зависи од фазата на болеста и времето на дијагностицирање, како и од постоењето на други истовремени болести и здравјето на пациентот. Повеќе од 50% од пациентите со остеонекроза имаат потреба од хируршки третман 3 години по дијагностицирањето на болеста. Половина од пациентите со колапс на субхондралната коска во феморалната глава ќе развијат остеонекроза и контралатерален колк.
Тие имаат резервирана прогноза пациенти кои развиле остеонекроза по 50-та година од животот, имаат напредна болест (фаза III) за време на дијагностицирањето, имаат некроза на повеќе од една четвртина од тежината на површината на феморалната глава забележана на МНР, имаат странично зафаќање на феморалната глава (не засегната е само средната или централната област) и има фактори на ризик како што е продолжен третман со високи дози на кортикостероиди.
Остеонекрозата не е болест што може да се излечи, а нејзината еволуција е постојана и постојана со текот на времето, без оглед на користениот третман. Најдобар третман е калемење на коските во раните фази и замена на колкот во напредните фази. Но, на пациентите со коскена графт во одреден момент ќе им треба замена на колк, и на многу од оние со замена на колк ќе им треба нова операција за промена на протезата за 5-10 години. [5]